唐 娟,陳春燕,劉書佚,王倩倩,2,張立坤,孫可洋,劉志艷

甲狀腺嗜酸細(xì)胞癌(oncocytic carcinoma of the thyroid, OCA)為嗜酸細(xì)胞成分超過75%的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞起源的浸潤(rùn)性惡性腫瘤,缺乏甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)的細(xì)胞核特征和高級(jí)別形態(tài)特征(壞死和核分裂象≥5個(gè)/2 mm2)[1-3],具有獨(dú)特分子改變和臨床生物學(xué)行為,占甲狀腺癌的3%～5%[4-6]。OCA好發(fā)于女性,男女比為1 ∶1.6～1 ∶4.8,多發(fā)生于54～62歲[7-8]。目前OCA的相關(guān)研究較少,易與其它具有嗜酸性特征的甲狀腺良、惡性腫瘤的病理形態(tài)混淆[9-14]。本文收集25例OCA,探討其臨床病理特點(diǎn)及分子生物學(xué)特征,以期提高臨床與病理醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

1.1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018～2021年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院甲狀腺手術(shù)切除標(biāo)本6 195例,篩選出18例OCA,另收集7例OCA會(huì)診病例。收集患者臨床病理信息,并對(duì)患者進(jìn)行隨訪。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過,患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1HE染色 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林室溫固定,石蠟包埋,5 μm厚常規(guī)切片,HE染色。由兩位高年資病理醫(yī)師采用雙盲法參照WHO(2022版)甲狀腺腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷[2-3]。根據(jù)第八版美國(guó)抗癌聯(lián)合會(huì)(AJCC)指南對(duì)腫瘤進(jìn)行TNM分期[3]。

1.2.2免疫組化 采用免疫組化EnVision法染色,一抗包括TTF-1、TG、CD56、CD31、D2-40和Ki-67,均購(gòu)自上?；蚬?。用PBS代替一抗作為陰性對(duì)照,腫瘤周圍正常甲狀腺組織作為陽性對(duì)照。

1.2.3分子檢測(cè) DNA提取:選取相關(guān)腫瘤區(qū)域的蠟塊連續(xù)10 μm厚切片5張。采用上海睿璟生物公司的甲狀腺癌八基因檢測(cè)試劑盒,應(yīng)用熒光定量PCR法檢測(cè)BRAF V600E、TERT啟動(dòng)子、KRAS、NRAS、HRAS突變及CCDC6-RET、PAX8-PPARγ、ETV6-NTRK3基因融合。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征25例患者中,女性16例,男性9例,男女比為1 ∶1.8。年齡21～81歲,平均49歲(表1)。14例患者以頸部結(jié)節(jié)為主述,7例為常規(guī)體檢檢出,4例以頸部有壓迫癥狀為主述,2例患者以骨轉(zhuǎn)移骨痛為首發(fā)癥狀。25例患者均無頸部放射線暴露史。實(shí)驗(yàn)室檢查:8例甲狀腺球蛋白(thyroglobulin, TG)升高,其中3例TG>500 ng/dL,5例TG值在100～500 ng/dL。腫瘤局限在甲狀腺內(nèi),11例位于左葉,14例位于右葉。超聲表現(xiàn):17例為單發(fā)腫塊,邊界較清,3例為多發(fā)結(jié)節(jié),5例單發(fā)腫塊提示邊界不清?；颊呤中g(shù)方式和臨床分期詳見表1,其中有2例術(shù)后行131I治療,效果欠佳。

表1 25例甲狀腺嗜酸細(xì)胞癌的臨床病理及分子特征

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫瘤最大徑0.6～5.8 cm,平均最大徑2.7 cm。22例為單發(fā)結(jié)節(jié),其中5例結(jié)節(jié)邊界不清,其余結(jié)節(jié)邊界均較清;3例為多發(fā)結(jié)節(jié)。切面實(shí)性均質(zhì),灰黃或棕紅色,質(zhì)實(shí)。3例切面可見出血、壞死區(qū)。

2.2.2鏡檢 25例患者中有3例行甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢。細(xì)胞學(xué)顯示:標(biāo)本富于細(xì)胞,背景中無壞死、慢性炎癥性病變和膠質(zhì)。腫瘤細(xì)胞排列成松散的巢片狀,細(xì)胞具有豐富的嗜酸性顆粒性胞質(zhì),細(xì)胞核大、濃染,核仁明顯(圖1)。

圖1 腫瘤細(xì)胞排列成松散的巢片狀,細(xì)胞具有豐富的嗜酸性顆粒性胞質(zhì),細(xì)胞核大、濃染,核仁明顯 圖2 嗜酸細(xì)胞癌:腫瘤細(xì)胞呈多邊形、具有豐富的嗜酸性顆粒性胞質(zhì),以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主 圖3 甲狀腺嗜酸細(xì)胞癌,包膜浸潤(rùn) 圖4 嗜酸細(xì)胞癌,包裹性血管浸潤(rùn)型,可見血管內(nèi)癌栓 圖5 嗜酸細(xì)胞癌,淋巴管內(nèi)癌栓 圖6 TTF-1/D2-40雙染,淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞棕色染色,腫瘤細(xì)胞紅染,EnVision法 圖7 頸部淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移性甲狀腺嗜酸細(xì)胞癌 圖8 甲狀腺嗜酸細(xì)胞癌TG呈點(diǎn)狀表達(dá)于腫瘤細(xì)胞核旁,膠質(zhì)呈非特異性著色,EnVision法 圖9 甲狀腺嗜酸細(xì)胞癌CD56彌漫強(qiáng)表達(dá)于腫瘤細(xì)胞膜,EnVision法

22例OCA包膜較完整,3例僅有部分纖維結(jié)締組織包膜。腫瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性顆粒,以梁狀、實(shí)性結(jié)構(gòu)為主,偶見濾泡及假乳頭(圖2)。組織學(xué)分型:8例為微小浸潤(rùn)型(僅包膜浸潤(rùn))(圖3),14例包裹性血管浸潤(rùn)型(圖4),3例為彌漫浸潤(rùn)型。4例見淋巴管內(nèi)癌栓(圖5、6),3例(12%)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(其中1例為復(fù)發(fā)病例)(圖7)。2例確診時(shí)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移(分別為椎骨和肩胛骨轉(zhuǎn)移)。2例為術(shù)后復(fù)發(fā)病例。

2.3 免疫表型TG呈腫瘤細(xì)胞核旁點(diǎn)狀表達(dá)(圖8),CD56彌漫強(qiáng)表達(dá)于腫瘤細(xì)胞膜(圖9)。其中3例不表達(dá)TTF-1,1例不表達(dá)PAX8。CD31血管內(nèi)皮表達(dá),D2-40表達(dá)淋巴管(圖6),Ki-67增殖指數(shù)1%～5%。

2.4 分子特征25例OCA行基因檢測(cè),僅4例檢測(cè)出單基因異常:2例(8%)發(fā)現(xiàn)TERT啟動(dòng)子突變(突變位點(diǎn)C228T),其中1例為復(fù)發(fā)性O(shè)CA伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,另1例為以骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀。另有2例(8%)腫瘤存在不同位點(diǎn)RAS突變(分別為NRAS Q61R和HRAS Q61R)。所有OCA缺乏BRAF樣突變,包括BRAF基因突變、CCDC6-RET、PAX8-PPARγ、ETV6-NTRK3基因融合[14]。

2.5 隨訪本組25例中4例OCA患者失訪,余21例患者平均隨訪時(shí)間17.8個(gè)月,其中1例復(fù)發(fā)性O(shè)CA伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(TERT啟動(dòng)子突變)發(fā)生遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移,3例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無死亡病例。

3 討論

OCA多發(fā)生于54～62歲老人,平均年齡60歲,比甲狀腺濾泡癌患者發(fā)病晚約10年[7-9,15-16]。本組患者男女比為1 ∶1.8,接近文獻(xiàn)報(bào)道低限;平均年齡49歲,低于文獻(xiàn)報(bào)道的中位年齡,無兒童患者[2-3]。腫瘤可發(fā)生于甲狀腺任何部位,臨床常表現(xiàn)為緩慢增大的無痛性單發(fā)結(jié)節(jié)。本組病例均無頭頸部放射線暴露史。術(shù)前超聲診斷OCA有限,病變可表現(xiàn)為低回聲、等回聲及高回聲[17-18]。甲狀腺嗜酸細(xì)胞腫瘤出現(xiàn)以下臨床特征提示惡性可能:男性、老年、腫瘤最大徑>4 cm、超聲分級(jí)≥3級(jí)[17-18]。

甲狀腺嗜酸細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞學(xué)特征為:(1)標(biāo)本中75%以上為異型嗜酸性腫瘤細(xì)胞;(2)缺乏慢性炎癥背景;(3)以實(shí)性和微濾泡結(jié)構(gòu)為主,缺乏典型乳頭狀結(jié)構(gòu)和PTC細(xì)胞核特征;(4)缺乏淀粉樣物質(zhì)[19-21]。細(xì)胞學(xué)鑒別OCA和嗜酸細(xì)胞腺瘤困難,出現(xiàn)以下細(xì)胞學(xué)特征提示OCA可能:細(xì)胞異型性大、核仁明顯,出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異型性和三維細(xì)胞巢團(tuán),富于血管[19-22]。

組織學(xué)上:標(biāo)本中75%以上為不具有PTC細(xì)胞核特征的異型嗜酸性腫瘤細(xì)胞,缺乏高級(jí)別形態(tài)特點(diǎn),查見包膜和(或)血管、淋巴管浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[23-24]。WHO(2022)甲狀腺腫瘤分類中OCA可分以下三類:微小浸潤(rùn)型(僅包膜浸潤(rùn))、包裹性血管浸潤(rùn)型、彌漫浸潤(rùn)型[23-24]。在組織形態(tài)上,OCA應(yīng)與以下腫瘤進(jìn)行鑒別:(1)嗜酸細(xì)胞腺瘤:鑒別要點(diǎn)在于有無包膜和(或)脈管浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4-5]。(2)濾泡腺癌:當(dāng)濾泡腺癌中75%以上腫瘤細(xì)胞為嗜酸細(xì)胞時(shí),即為嗜酸細(xì)胞癌。(3)嗜酸細(xì)胞型PTC:鑒別要點(diǎn)在于PTC細(xì)胞核特征,CD56免疫組化陰性有助于輔助PTC診斷。(4)嗜酸性甲狀腺髓樣癌:該腫瘤特異性表達(dá)Calcitonin和其他神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物,如INSM1、CgA、Syn,弱表達(dá)TTF-1和PAX8,不表達(dá)TG。(5)嗜酸細(xì)胞性甲狀旁腺癌:腫瘤細(xì)胞特異性表達(dá)GATA-3、甲狀旁腺激素(PTH),不表達(dá)TTF-1和PAX8。(6)嗜酸性低分化癌:高級(jí)別形態(tài)學(xué)特征及Ki-67有助于其鑒別診斷[2]。極少數(shù)情況下,需與轉(zhuǎn)移性具有嗜酸細(xì)胞的腫瘤相鑒別,如腎上腺皮質(zhì)癌嗜酸細(xì)胞型、涎腺嗜酸細(xì)胞癌等,免疫組化有助于其診斷和鑒別診斷。

OCA分子特征為染色體廣泛丟失引發(fā)近全基因組單倍體化,伴或不伴后續(xù)基因組內(nèi)復(fù)制、線粒體DNA(mtDNA)突變及BARF和RAS的低頻突變[17-18]。Gopal等[18]研究發(fā)現(xiàn)線粒體DNA(mtDNA)編碼的復(fù)合物I亞基突變頻繁,高達(dá)60%(24/40),研究表明復(fù)合物I功能受損是出現(xiàn)嗜酸性腫瘤的重要早期驅(qū)動(dòng)因素。OCA中存在Wnt/β-catenin、MAPK和PI3K-AKT-mTOR信號(hào)通路的相關(guān)基因突變,包括APC、FAT1、PTEN、PIK3、TSC1、TSC2和RAS家族[23-24]。45%濾泡性腫瘤發(fā)生RAS異常,而在OCA中僅占10%～15%,本組中僅2例(8%)發(fā)生RAS突變。TERT啟動(dòng)子突變?cè)贠CA中與不良預(yù)后相關(guān),主要突變位點(diǎn)是C228T和C250T,在彌漫浸潤(rùn)型中的突變率為32%,微小浸潤(rùn)型中只有5%[23-24]。本組中2例TERT啟動(dòng)子突變病例分別伴淋巴結(jié)、肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。BRAF、CCDC6-RET、PAX8-PPARγ、ETV6-NTRK3基因均未見異常,提示OCA分子特征與甲狀腺濾泡癌、PTC不同。

文獻(xiàn)報(bào)道OCA淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.7%～33.5%,國(guó)內(nèi)報(bào)道的3例OCA中僅1例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[17-18,25]。本組4例(16%)腫瘤旁淋巴管內(nèi)見癌栓,3例(12%)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道10%～20%患者在確診時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,常見轉(zhuǎn)移部位是肺、骨及腦[23-24],本組有2例(8%)確診時(shí)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。本組病例無死亡患者,可能與分化型甲狀腺癌預(yù)后相對(duì)較好且隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

微小浸潤(rùn)型OCA預(yù)后良好,無復(fù)發(fā)報(bào)道[23-24]。Matsuura等[26]研究表明包裹性血管浸潤(rùn)型OCA血管內(nèi)癌栓數(shù)量≥4灶患者預(yù)后較差。彌漫浸潤(rùn)型OCA出現(xiàn)下列情況提示預(yù)后差:男性、年齡較大(>45歲)并且血管內(nèi)癌栓數(shù)量≥4、腫瘤最大徑>4 cm和(或)TNM分期Ⅲ+Ⅳ期[4-5,27]。NCCN指南和CSCO指南建議對(duì)于微小浸潤(rùn)型和包裹性血管浸潤(rùn)型(血管浸潤(rùn)灶數(shù)量<4)OCA只需行甲狀腺腺葉切除術(shù);對(duì)于包裹性血管浸潤(rùn)型(血管浸潤(rùn)灶≥4)和彌漫浸潤(rùn)型OCA建議立即行甲狀腺切除術(shù),術(shù)后行輔助131I治療[4-5,28]。OCA碘耐受患者應(yīng)考慮系統(tǒng)性治療或靶向治療[4-5]。

綜上所述,OCA缺乏BRAF樣突變,RAS和TERT啟動(dòng)子突變少見,TERT啟動(dòng)子突變多與侵襲性相關(guān)。OCA細(xì)胞學(xué)及組織形態(tài)學(xué)不典型,易與其他具有嗜酸細(xì)胞特征的腫瘤相混淆,免疫組化染色有助于其診斷和鑒別診斷。OCA的血管內(nèi)癌栓數(shù)量為獨(dú)立的重要預(yù)后因素,應(yīng)引起重視,避免漏診、誤診或過診。