沈 勤,王 康,張紅鶯,周曉軍

甲狀腺癌主要來自于甲狀腺濾泡上皮,占比達(dá)95%以上。近30年來隨著體檢的普及和超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率急劇上升,新發(fā)甲狀腺癌患者以每年20%的速度持續(xù)增長,而病死率基本無變化,提示以往診斷的甲狀腺癌多數(shù)是緩慢生長的惰性病變[1]。隨著甲狀腺癌分子遺傳學(xué)研究的不斷深入,甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)也隨之被修訂,而甲狀腺濾泡上皮癌也被分為低風(fēng)險腫瘤、分化型癌和高級別癌3種類型。本文基于近年來對甲狀腺癌新的認(rèn)識,著重討論如何根據(jù)病理基本形態(tài)(包括免疫表型),并有效結(jié)合基因檢測結(jié)果,對這些腫瘤作出更精準(zhǔn)的病理診斷,為臨床制定合理的治療方案提供重要依據(jù)。

1 甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查

目前臨床普遍采用術(shù)前風(fēng)險分級來確定甲狀腺結(jié)節(jié)惡性相關(guān)性,超聲是首選的影像學(xué)檢查方法,主要依據(jù)甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging-reporting and data system, TI-RADS)超聲分類及美國甲狀腺協(xié)會(American thyroid association, ATA)超聲模型等指南,其中4～5類(中度懷疑惡性以上)結(jié)節(jié)需采用細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy, FNAB)證實,這是術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最可靠方法,細(xì)胞學(xué)病理檢查是風(fēng)險分級的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

現(xiàn)在國內(nèi)外普遍采用的2017年第2版甲狀腺細(xì)胞病理Bethesda報告系統(tǒng)[3](the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, TBSRTC)對于多數(shù)FNAB病例可明確診斷分類,包括Bethesda Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅴ級和Ⅵ級,并建議臨床分別實施相應(yīng)處理。20%～30%的結(jié)節(jié)FNAB并不能定性,尤其Bethesda Ⅲ級和Ⅳ級細(xì)胞病理診斷重復(fù)率低、術(shù)語使用泛濫,是診治分流管理中最大的挑戰(zhàn)。Bethesda Ⅲ級病例采用重復(fù)穿刺后多數(shù)歸類為Ⅱ級或Ⅳ級。FNAB聯(lián)合分子檢測顯著提高了陽性患者的篩選效能,如BRAF V600E單一基因位點(diǎn)在中國人群甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)中的突變率高達(dá)91.23%,良性結(jié)節(jié)和正常組織中均未發(fā)現(xiàn)該突變,檢測出BRAF V600E突變則支持PTC,解決了部分Bethesda Ⅲ級和Ⅳ級病例的困惑[2]。

Bethesda Ⅳ級包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或結(jié)節(jié)狀增生、濾泡腺瘤、甲狀腺濾泡癌(follicular thyroid cancer, FTC)等一組以濾泡結(jié)構(gòu)生長的良惡性病變。這組病變多是RAS樣分子亞型,基因檢測區(qū)別腫瘤良惡性價值有限[4]。鑒別診斷主要依據(jù)腫塊完整切除后觀察包膜血管有無侵犯,而穿刺標(biāo)本則無法鑒別。這類病變60%～80%采用診斷性腺葉切除,但組織病理證實惡性僅占15%～30%。日本Satoh等[5]對Bethesda Ⅲ～Ⅳ級濾泡性病變再依細(xì)胞形態(tài)分為A1傾向良性、A2交界性、A3傾向惡性;美國普遍運(yùn)用基因表達(dá)或測序分類系統(tǒng)篩選出良性病變[6-7],均是為了最大程度地減少良性結(jié)節(jié)的不必要手術(shù)。

2022年第5版WHO甲狀腺腫瘤分類的更新對術(shù)前細(xì)胞學(xué)診斷帶來巨大沖擊,2023年第3版TBSRTC系統(tǒng)[8-9](表1)著重對濾泡結(jié)構(gòu)生長模式病變和高級別甲狀腺癌的術(shù)語及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂和更新,與第5版WHO甲狀腺腫瘤分類組織學(xué)病理術(shù)語保持一致,以確保術(shù)前細(xì)胞學(xué)診斷與影像相關(guān)性和臨床實用性。

表1 2023年第3版甲狀腺細(xì)胞病理Bethesda報告系統(tǒng)

雖然FNAB因具有安全、便捷等優(yōu)勢而得到普遍應(yīng)用,但受穿刺涂片技術(shù)的影響,部分病例抽吸細(xì)胞過少、涂片血液過多、病灶鈣化、實性區(qū)過小等原因均可導(dǎo)致無法診斷或獲取不滿意標(biāo)本。此外,有些交界性病變具有PTC核特征,FNAB可能過診為乳頭狀癌,濾泡結(jié)構(gòu)生長模式的結(jié)節(jié)難以精準(zhǔn)分流管理,僅依靠超聲檢查和FNAB甚至聯(lián)合分子檢測仍有一定診斷難度。

2 高分化甲狀腺癌的病理診斷

高分化甲狀腺癌是一組具有接近正常濾泡結(jié)構(gòu)生長模式的濾泡上皮癌,包括低風(fēng)險濾泡性腫瘤和浸潤性高分化型甲狀腺癌(PTC、FTC和嗜酸細(xì)胞癌)。

第5版WHO甲狀腺腫瘤分類提出了一組低風(fēng)險濾泡性腫瘤(ICD-O編碼為1),包括具有PTC核特征的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤(non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP)、惡性潛能未定的濾泡性腫瘤(follicular tumor of uncertain malignant potential, FT-UMP)、惡性潛能未定的高分化腫瘤(well-differentiated tumor of uncertain malignant potential, WDT-UMP)、玻璃樣變梁狀腫瘤(hyalinizing trabecular tumor, HTT)。這組腫瘤浸潤生長不明顯,呈惰性生物學(xué)行為,長期隨訪預(yù)后良好,屬于交界性腫瘤,要求腫塊完整切除、且整個腫瘤包膜及外周進(jìn)行全面取材(或至少10張包膜切片)后在顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)明確的包膜/血管侵犯。如果瘤細(xì)胞具有典型PTC核特征,且缺乏乳頭(或<1%真性乳頭結(jié)構(gòu))和砂粒體、<30%小梁狀/島狀/實性結(jié)構(gòu)、無腫瘤壞死、核分裂<3個/2 mm2、無高細(xì)胞/靴釘細(xì)胞/柱狀細(xì)胞、無高?；蛲蛔兊忍卣鲬?yīng)診斷為NIFTP[10];包膜/血管侵犯有爭議或不肯定時歸為惡性潛能未定(uncertain malignant potential, UMP)。實際工作中應(yīng)避免將UMP當(dāng)作“垃圾桶”,須經(jīng)細(xì)致工作(如充分取材、間斷切片、細(xì)致觀察和會診討論等)后確診,嚴(yán)格控制UMP的診斷率(參考國際上報道0.5%～3.0%)[11];同時,應(yīng)向臨床備注說明此類腫瘤的生物學(xué)特征。2017年第4版WHO甲狀腺腫瘤分類[12]中闡述了包裹性濾泡結(jié)構(gòu)生長模式的濾泡上皮性腫瘤的鑒別診斷(表2)。HTT具有PTC核特征,但通常具有包膜或界限清楚,特征性形態(tài)(器官樣結(jié)構(gòu)、玻璃樣基質(zhì))、Ki-67(克隆號MIB1,室溫下孵育)胞膜表達(dá)、PAX8::GLIS1/GLIS3重排均具有診斷意義。

表2 濾泡結(jié)構(gòu)生長模式的濾泡上皮性腫瘤診斷策略

PTC組織學(xué)亞型包括經(jīng)典型、包裹型、浸潤濾泡型、彌漫硬化型、實性/梁狀型、高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、鞋釘型、透明細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、Warthin樣型、嗜酸細(xì)胞型、伴有纖維瘤病樣間質(zhì)型等,其中經(jīng)典型和多數(shù)亞型預(yù)后較好,10%～15%患者表現(xiàn)為顯著侵襲性行為,主要是高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、鞋釘型PTC,與患者年老、血管侵犯、分期較晚和核分裂活躍密切有關(guān)。各類PTC的主要組織學(xué)特點(diǎn)和基因改變[11]見表3。在日常工作中這些亞型主要根據(jù)其組織學(xué)特點(diǎn)、免疫表型進(jìn)行確診,基因改變在不同亞型中有重疊,因此診斷價值有待進(jìn)一步探討。

表3 甲狀腺乳頭狀癌各亞型的主要組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和分子表型

既往WHO分類將PTC腫瘤最大徑≤1 cm定義為微小亞型,絕大多數(shù)是偶然發(fā)現(xiàn)并預(yù)后良好。有研究顯示少數(shù)微小PTC病例表現(xiàn)出侵襲性的病理特征和臨床行為(包括復(fù)發(fā)、局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移),甚至危及生命。因此,第5版WHO甲狀腺腫瘤分類并未將“微小乳頭狀癌”列為獨(dú)立亞型,建議按照組織學(xué)形態(tài)分型,不能僅憑腫瘤大小評估患者預(yù)后風(fēng)險[13]。

FTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)依然根據(jù)腫瘤侵犯包膜或血管,目前缺乏特異的免疫組化標(biāo)志物和基因檢測指標(biāo)。RAS突變、PAX8::PPARG融合是FTC最常見的分子變異,但這些改變也可在濾泡腺瘤、增生和NIFTP中檢測到,因此無法借助基因檢測鑒別良、惡性。濾泡癌包膜侵犯要求瘤細(xì)胞群穿透纖維包膜、并延伸至輪廓之外才視為肯定的包膜侵犯;需警惕FNAB針道破壞包膜引起的假浸潤(通常伴有反應(yīng)性炎性纖維增生、出血梗死和穿刺史)[10]。血管浸潤的必要條件是腫瘤侵入纖維囊壁或纖維囊外的血管內(nèi),同時瘤細(xì)胞群被覆內(nèi)皮細(xì)胞或黏附血管腔壁或混雜纖維蛋白血栓。目前血管侵犯的最低組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭論,有學(xué)者建議至少一半瘤細(xì)胞群突入血管腔內(nèi)才可判為血管侵犯。與濾泡亞型PTC的鑒別關(guān)鍵在于核形態(tài)特征,理論上FTC完全缺乏PTC核特征,但實際上可具有透明變、核扭曲等輕微異型。

嗜酸細(xì)胞性腫瘤良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)同濾泡腫瘤一樣。嗜酸細(xì)胞癌更多見于年老女性,較濾泡腫瘤更具侵襲性,可經(jīng)淋巴道和(或)血道轉(zhuǎn)移,放射性碘治療抵抗。分子改變不同于FTC,早期即可發(fā)生特征性線粒體基因組(mtDNA)、GRIM19(NDUFA13)及染色體廣泛變異[11]。第5版WHO甲狀腺腫瘤分類中指出診斷嗜酸細(xì)胞癌要求缺乏PTC核特征和高級別形態(tài)(壞死和核分裂≥5個/2 mm2),同時嗜酸細(xì)胞成分占比≥75%;若充分取材后嗜酸細(xì)胞成分占比不足75%,建議寫入病理診斷報告中提醒臨床醫(yī)師重視。需要注意嗜酸細(xì)胞性腫瘤富含線粒體易發(fā)生退變,穿刺后常發(fā)生出血梗死或單個細(xì)胞/局灶壞死,導(dǎo)致結(jié)構(gòu)形態(tài)復(fù)雜而極易過診[14-15]。

浸潤性高分化甲狀腺癌的浸潤程度與預(yù)后密切相關(guān),需進(jìn)一步分型[10]:(1)微浸潤型,僅顯微鏡下腫瘤侵犯包膜。屬低度危險性,預(yù)后良好,一般腺葉切除即可。(2)血管浸潤型,大體腫瘤界清或包裹性生長,無論是否存在鏡下包膜浸潤,顯微鏡下分為局灶性(≤3個)或廣泛性(≥4個)血管受侵。血管浸潤數(shù)量與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān),廣泛性(≥4個)血管侵犯具有高度復(fù)發(fā)風(fēng)險,需行放射性碘治療以防止局部復(fù)發(fā)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(3)彌漫浸潤型,大體上見腫瘤明顯侵犯周圍實質(zhì)或血管瘤栓,需行根治性手術(shù)切除并行全身系統(tǒng)性綜合治療。

3 高級別甲狀腺癌的病理診斷

高級別甲狀腺癌包括高級別分化型癌(diferentiated high-grade thyroid carcinoma, DHGTC)、低分化癌(poorly diferentiated thyroid carcinoma, PDTC)和間變性癌(anaplastic thyroid carcinoma, ATC)[16](表4)。這組腫瘤在高分化型癌早期驅(qū)動基因基礎(chǔ)上繼發(fā)侵襲性基因改變(TERT啟動子、TP53、PLEKHS1、PIK3CA、PTEN突變,CDKN2A/B缺失等),形態(tài)發(fā)生了去分化轉(zhuǎn)化。DHGTC和PDTC兩者臨床病理特征接近,組織學(xué)上可有重疊,當(dāng)具有分化且伴有高級別形態(tài)時(腫瘤壞死或高核分裂象)即診斷為DHGTC而非PDTC[17-19]。PDTC和DHGTC均可同時攜帶RAS/BRAF、TERT啟動子、TP53突變。兩者生物學(xué)行為類似,預(yù)后稍差于高分化甲狀腺癌、明顯優(yōu)于ATC[16]。

表4 高級別濾泡源性腫瘤與間變性癌的臨床病理比較

ATC是最具侵襲性的甲狀腺腫瘤,攜帶侵襲基因改變[尤其TERT啟動子和(或)TP53突變]頻率明顯高于其他甲狀腺癌。ATC就診時即存在廣泛性血管和甲狀腺外侵犯,常因發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移短期內(nèi)致命(中位生存期<6個月)。除了腫瘤細(xì)胞多形性和未分化特征,常見大量核分裂、腫瘤性壞死和炎細(xì)胞反應(yīng)。當(dāng)ATC成分占比極少或僅有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶時易漏診,腫塊邊緣區(qū)是重點(diǎn)取檢部位。ATC因免疫表型失表達(dá)而常導(dǎo)致誤診為軟組織肉瘤或其他類型的惡性腫瘤。頭頸部低分化腫瘤表達(dá)PAX8時,強(qiáng)烈提示甲狀腺來源的ATC。75%患者具有分化型癌病史或同時存在,為診斷提供了有力證據(jù)[19-21]。

高分化甲狀腺癌可首選BRAF V600E為主的單基因檢測,攜帶BRAF V600E突變患者對BRAF抑制劑和MEK抑制劑聯(lián)合治療有效。所有低分化或侵襲性臨床特征明顯的病例應(yīng)及時進(jìn)行多基因檢測,采用系統(tǒng)性綜合治療。低頻發(fā)生的激酶相關(guān)驅(qū)動基因重排(如RET、NTRK1-3、BRAF和ALK)對特定靶向藥物敏感[22]。亦有文獻(xiàn)報道PD-L1、MSI-H等檢測對預(yù)測免疫藥物治療的臨床價值,術(shù)后檢測可指導(dǎo)靶向治療[23]。