楊小苗，申成香，潘成娜，曹 明，朱燕燕，蔣 艷，懷建國

蕪湖市第一人民醫(yī)院 病理科，安徽 蕪湖 241000

幽門螺桿菌(hclicobacter pylori，HP)是革蘭氏陰性菌，形態(tài)呈螺旋狀，主要生存于胃部及十二指腸，HP感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴瘤和胃癌等疾病密切相關(guān)。有研究報(bào)道，根除治療HP可以使胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低至原來的53%，并同時(shí)降低了無癥狀感染者和胃癌切除術(shù)后患者的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。一般認(rèn)為，胃癌(腸型胃癌為主)的經(jīng)典病理進(jìn)展過程為正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異常增生→胃癌[2]。HP感染是誘發(fā)萎縮、腸化生的主要原因。有研究報(bào)道，根除HP可部分逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生[3]。在胃黏膜萎縮或腸化生前根除HP獲益最大，若已發(fā)生胃黏膜萎縮或腸化生者，根除HP可延緩胃黏膜萎縮和腸化生的進(jìn)展，大大降低胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究旨在探討應(yīng)用13C-尿素呼氣試驗(yàn)(urea breath test，UBT)法及特染硼酸亞甲藍(lán)法(以下簡(jiǎn)稱特染法)檢測(cè)HP的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年5—12月蕪湖市第一人民醫(yī)院收治的149例患者為研究對(duì)象，其中，男性78例，女性71例；年齡24～87歲，平均年齡67.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有或無胃部不適等臨床癥狀；(2)行胃鏡檢查前均進(jìn)行了13C-UBT法檢測(cè)HP，胃鏡活檢后標(biāo)本均進(jìn)行了特殊染色；(3)均具備良好的語言溝通能力及行為認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1個(gè)月內(nèi)使用過抗生素、鉍制劑、質(zhì)子泵抑制劑等HP敏感藥物；(2)1周內(nèi)出現(xiàn)過消化道出血癥狀。149例患者均有或無胃部不適等臨床癥狀，病理診斷結(jié)果均有不同類型的炎癥表現(xiàn)，其中，75例表現(xiàn)為黏膜慢性炎、活動(dòng)性炎；23例表現(xiàn)為萎縮性炎及輕、中或重度腸化；15例表現(xiàn)為上皮內(nèi)瘤變；4例表現(xiàn)為胃癌。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均對(duì)本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.113C-UBT法 患者空腹或禁食2 h以上，首先，吹滿帶有“服藥前”字樣的氣袋，擰緊蓋帽，即收集0 min呼氣袋；隨后，用50 ml左右的飲用水送服1片13C藥片，靜坐20 min，等待期間不可進(jìn)食、飲水、抽煙及劇烈運(yùn)動(dòng)；然后，20 min后吹滿帶有“服藥后”字樣的氣袋，擰緊蓋帽，即收集20 min呼氣袋；最后，將0 min呼氣袋和20 min呼氣袋與13C呼氣分析儀連接進(jìn)行檢測(cè)。尿素13C片呼氣試驗(yàn)試劑盒購自北京海德潤(rùn)醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，檢測(cè)儀器為北京華源康達(dá)13C呼氣分析儀(型號(hào)HY-50)，檢測(cè)軟件為北京華源康達(dá)13C呼氣軟件。

1.2.2 特染法 黏膜組織取樣后放入甲醛標(biāo)本瓶中保存送至病理科，常規(guī)取材、脫水、包埋、切片(4 μm厚度)，脫蠟至水洗，滴加HP特染試劑100 μl硼酸亞甲藍(lán)于切片組織上，染色5～10 min(染色時(shí)間控制可在顯微鏡下觀察)，蒸餾水沖洗，切片烤干或風(fēng)干，二甲苯透明，中性樹膠封固，鏡檢。HP特染試劑硼酸亞甲藍(lán)購自福州邁新生物技術(shù)有限公司。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.113C-UBT法 C呼氣分析儀通過計(jì)算20 min分析值與0 min分析值的比值，即13C-UBT超基準(zhǔn)值(delta over baseline，DOB)，DOB≥4‰判定為陽性，DOB<4‰判定為陰性。

1.3.2 特染法 根據(jù)顯微鏡(高倍40×)下觀察到有無HP以及量的多少，判斷是否存在HP感染及感染的嚴(yán)重程度。HP多散在或簇狀分布于胃黏膜黏液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮內(nèi)，藍(lán)色，彎曲狀或桿狀。根據(jù)我國慢性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和新悉尼系統(tǒng)判定HP感染細(xì)菌的密度[5-6]：無(-)，特殊染色切片上未見；輕度(+)，偶見或<標(biāo)本全長(zhǎng)1/3，有少量菌體；中度(++)，菌體分布于標(biāo)本全長(zhǎng)的1/3～2/3或連續(xù)性，稀疏分布在表面；重度(+++)，菌體成堆存在，基本分布標(biāo)本全長(zhǎng)。高倍(40×)顯微鏡下染色結(jié)果圖片見圖1、2。

圖1 HP陰性特染法染色結(jié)果(40倍) 圖2 HP陽性特染法染色結(jié)果(40倍)

1.3.3 結(jié)果判定 內(nèi)鏡檢查由消化內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行，根據(jù)內(nèi)鏡下觀察，并鉗取病變部位胃黏膜。病理診斷參照《慢性胃炎及上皮性腫瘤胃黏膜活檢病理診斷共識(shí)》[7]，由兩名診斷醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立判讀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

149例患者中，13C-UBT法檢測(cè)HP陽性且特染法檢測(cè)HP陰性7例，13C-UBT法檢測(cè)HP陰性且特染法檢測(cè)HP陽性68例。

2.1 兩種方法檢測(cè)HP感染陽性率比較 149例患者中，13C-UBT檢測(cè)HP陽性40例，陰性109例，陽性率為26.85%(40/149)；特染法檢測(cè)HP陽性101例，陰性48例，陽性率為67.79%(101/149)。特染法陽性檢出率明顯高于13C-UBT方法，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=48.462，P=0.000)。

2.2 兩種方法在診斷伴有腸化患者中檢測(cè)HP感染陽性率比較 在診斷伴有腸化生的64例患者中，13C-UBT檢測(cè)HP陽性20例，陰性44例，陽性率為31.25%(20/64)；特染法檢測(cè)HP陽性42例，陰性22例，陽性率為65.63%(42/64)。特染法陽性檢出率高于13C-UBT方法，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.795，P=0.000)。

3 討論

HP感染是一種感染性疾病，無論有無癥狀，伴有或無消化性潰瘍以及胃癌[8]，一經(jīng)感染可能終生攜帶[9]；并且，HP可以在人與人之間傳播，主要是經(jīng)口傳播[10]。因此，采用合理、有效、準(zhǔn)確的HP檢測(cè)方法是預(yù)防和控制HP感染引起的消化道疾病的強(qiáng)有力的手段。目前，用于檢測(cè)HP的方法大致分為兩大類，一類為非侵入性檢測(cè)，如UBT(包括13C-UBT和14C-UBT)；另一類為侵入性檢測(cè)，如內(nèi)鏡檢查、病理組織學(xué)檢查等。非侵入性檢測(cè)方法中臨床較為常用的是UBT，兩種方法中因13C-UBT使用藥劑不含放射性物質(zhì)而受到廣泛使用；侵入性檢測(cè)方法較為常用的是內(nèi)鏡檢查結(jié)合快速尿素酶試驗(yàn)或病理組織學(xué)檢查?！吨袊晕秆坠沧R(shí)意見(2017年,上海)》指出，70%～90%的慢性胃炎患者患有HP感染[5]，慢性胃炎活動(dòng)性的存在高度提示HP感染[11-12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病理學(xué)方法(特染法)的HP陽性檢出率達(dá)67.79%，更接近于共識(shí)意見中指出的70%～90%的數(shù)據(jù)。

大多胃癌的發(fā)生是由于長(zhǎng)期的HP感染，繼而觸發(fā)Correa級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終發(fā)展為惡性腫瘤，HP感染是腸化生的首要致病因素[13]。有研究報(bào)道，HP感染者發(fā)生腸化生的危險(xiǎn)系數(shù)較非HP感染者高4.7倍，因此，腸化生的發(fā)生可間接反映出感染HP[14]。本研究149例患者中，64例病理診斷伴有腸化生，對(duì)其HP感染檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，病理學(xué)方法檢出的陽性率為65.63%，13C-UBT方法檢出的陽性率僅為31.25%。由兩組數(shù)據(jù)比較可以看出，13C-UBT方法對(duì)HP感染陽性的檢出率過低，與“腸化生的發(fā)生可間接反映出感染HP”這一觀念并不相符，仍需后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

胃黏膜活檢組織病理學(xué)方法檢測(cè)HP感染是一種侵入性檢查手段，進(jìn)行胃黏膜活檢的主要目的是發(fā)現(xiàn)病變并明確病變性質(zhì)，做出準(zhǔn)確的病理診斷，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師做出精確而有效的治療方案[7]。組織學(xué)檢查曾被認(rèn)為是HP檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]。胃黏膜活檢組織通過病理特殊染色硼酸亞甲藍(lán)法染色后，顯微鏡下菌體呈藍(lán)色，彎曲或短桿狀分布于黏膜表面上皮或腺腔內(nèi)，菌體形態(tài)清晰，較為直觀，易于觀察；此檢測(cè)方法敏感性高，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，切片可永久保存，便于回顧性調(diào)閱[16]；染色流程操作簡(jiǎn)便、快捷，僅需5～10 min；因此，在HP檢測(cè)方面得到大力推廣，為臨床治療提供可靠的依據(jù)，可作為胃黏膜活檢判斷HP感染人群的首選方案之一。

13C-UBT方法利用HP的尿素酶活性分解患者服下含13C標(biāo)記的尿素膠囊，通過特定儀器測(cè)出分解產(chǎn)物13C來判斷有無HP感染[17]。13C-UBT方法檢測(cè)HP感染是一種非入侵式手段，患者依從性好，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快捷等優(yōu)點(diǎn)，特異性高，可實(shí)現(xiàn)較為準(zhǔn)確的“全胃”式檢測(cè)，避免了HP“灶性”分布而造成的假陰性結(jié)果。但有研究報(bào)道，UBT試驗(yàn)檢測(cè)值的大小與HP感染的密度有關(guān)[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種檢測(cè)方法的結(jié)果中病理檢查特殊染色方法陽性但13C-UBT方法陰性者68例，回顧查閱這些病歷資料發(fā)現(xiàn)，其中，47例病理診斷結(jié)果為陽性(+),提示HP輕度感染，此時(shí)可能由于細(xì)菌含量較少，密度較小，導(dǎo)致分解產(chǎn)物中13C含量不足或接近于臨界值附近，準(zhǔn)確性下降，敏感性降低，繼而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，特染法HP陽性檢出率明顯高于13C-UBT方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，病理檢查方法更加直觀、準(zhǔn)確，相比13C-UBT方法更勝一籌，具有更高的陽性檢出率；而且，還可以觀察到胃黏膜發(fā)生的病理變化，對(duì)于其他疾病診斷具有很大的價(jià)值[18]。13C-UBT方法作為一種無創(chuàng)的檢查方法，具有安全、快捷、無交叉感染等優(yōu)點(diǎn)，更容易被患者接受。但此檢查方法也受很多因素的影響，導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性或假陽性，如胃膽汁返流、質(zhì)子泵抑制劑、消炎藥、上消化道出血或吹氣不當(dāng)?shù)葐栴}造成假陰性結(jié)果，消化道中除HP外還存在其他細(xì)菌產(chǎn)生的尿素酶[19]，而影響檢測(cè)結(jié)果造成假陽性。因此，僅針對(duì)本研究的兩種檢測(cè)方法，可根據(jù)受檢者情況而定，采用分流策略[18]。一般常規(guī)人群HP感染篩查或根除治療后的復(fù)查，可采用無創(chuàng)傷的13C-UBT方法；日常有不適臨床癥狀者或胃惡性腫瘤高危人群，可采用胃鏡檢查結(jié)合胃黏膜活檢病理學(xué)檢查(常規(guī)病理+特殊染色)。HP的多種檢測(cè)方法結(jié)合使用獲取最可靠的結(jié)果是臨床操作中常用的最佳選擇[15，19-20]。

綜上所述， 特染法檢測(cè)幽門螺桿菌的效果更優(yōu)于13C-UBT法。兩種方法同時(shí)應(yīng)用能更加準(zhǔn)確地進(jìn)行幽門螺桿菌的檢測(cè)，更有效地指導(dǎo)臨床用藥治療。HP相關(guān)疾病應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，定期復(fù)查，以控制相關(guān)疾病的進(jìn)一步發(fā)展、惡化。