張 鑫，錢(qián)貴賓，姜明久，張博睿，胡一凡，楊大威

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 骨科，黑龍江 哈爾濱 150001

骨缺損的治療周期較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，為困擾創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的難題之一[1-2]。骨缺損包括容積性骨缺損與結(jié)構(gòu)性骨缺損，通常由開(kāi)放性骨折、骨感染、爆炸傷、骨腫瘤等所致。感染性骨缺損的治療方法包括徹底清創(chuàng)、局部穩(wěn)定、填充死腔、充分引流及有效覆蓋、應(yīng)用抗生素。如果骨缺損范圍超過(guò)骨干周徑的1.5～2.5倍或超過(guò)骨干長(zhǎng)度的十分之一，超出骨組織的自我修復(fù)能力，難以自行愈合[3-4]。臨床修復(fù)骨缺損常用方法包括骨移植技術(shù)、誘導(dǎo)膜技術(shù)和骨搬運(yùn)技術(shù)。本研究旨在探討萬(wàn)古霉素骨水泥治療感染性骨缺損的早期臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院自2019年8月至2021年8月收治的30例感染性骨缺損患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：因骨缺損入院，伴有軟組織感染與骨髓炎；局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)顯示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(+)或耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(+)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證或萬(wàn)古霉素用藥禁忌證者；合并神經(jīng)、血管等損傷者；合并糖尿病、精神病等疾病者。根據(jù)不同的手術(shù)方式將其分為A組與B組，每組各15例。A組：男性9例，女性6例；年齡21～56歲，平均年齡36.7歲；車(chē)禍傷10例，砸傷5例；骨缺損部位：脛骨12例，股骨3例。B組：男性10例，女性5例；年齡25～59歲，平均年齡37.1歲；車(chē)禍傷11例，砸傷4例；骨缺損部位：脛骨12例，股骨3例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 由同一組骨科醫(yī)師對(duì)兩組患者進(jìn)行早期徹底清創(chuàng)，完全清除病灶區(qū)域的壞死、感染組織，去除異物與游離骨塊等。骨折端去除死骨、感染骨，直至能看到骨面點(diǎn)狀出血，出現(xiàn)“辣椒征”。使用電鉆打通髓腔后，使用大量碘伏、生理鹽水、雙氧水交替反復(fù)沖洗創(chuàng)面，然后使用合適的外固定裝置固定骨折近端和骨折遠(yuǎn)端。A組患者徹底清創(chuàng)后，骨缺損長(zhǎng)度為5.2～13.4 cm，平均7.8 cm，軟組織缺損范圍為6.5 cm×4.3 cm～15.4 cm×11.8 cm。B組患者徹底清創(chuàng)后，骨缺損長(zhǎng)度為5.8～14.3 cm，平均長(zhǎng)度7.6 cm，軟組織缺損范圍為6.8 cm×5.7 cm～14.9 cm×10.6 cm。A組患者徹底清創(chuàng)后，選擇使用負(fù)壓封閉引流裝置對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行封閉，待感染控制后進(jìn)行皮瓣移植封閉創(chuàng)面。B組在A組基礎(chǔ)上，按照10：1比例將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥粉和萬(wàn)古霉素(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084268)混合均勻，在拉絲期將骨水泥—萬(wàn)古霉素復(fù)合物在體外塑形，填充骨損傷區(qū)域，盡量不留腔隙，同時(shí)使用生理鹽水對(duì)凝固期的骨水泥進(jìn)行降溫，以保護(hù)患者骨缺損區(qū)域周?chē)能浗M織。術(shù)后患肢嚴(yán)禁負(fù)重，患肢抬高，按時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行換藥或?qū)ω?fù)壓封閉引流裝置進(jìn)行抗生素鹽水持續(xù)沖洗。根據(jù)創(chuàng)面分泌物一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，靜脈滴注敏感性抗生素10 d后，口服敏感性抗生素2～3周。密切觀察所有患者的血清炎癥指標(biāo)與骨折愈合情況。術(shù)后6～8周，取出萬(wàn)古霉素—骨水泥復(fù)合體，為患者更換脛骨/股骨髓內(nèi)釘，植骨填充骨缺損區(qū)域。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的術(shù)后血清炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)]、骨折愈合情況[視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、骨折愈合時(shí)間]與感染控制情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后血清炎癥指標(biāo)比較 B組患者術(shù)后血清WBC、CRP、ESR、TNF-α、IL-6水平均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后血清炎癥指標(biāo)比較

2.2 兩組患者骨折愈合情況比較 B組患者VAS評(píng)分與骨愈合時(shí)間均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者骨折愈合情況比較

2.3 兩組患者感染控制情況比較 B組患者平均清創(chuàng)次數(shù)顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組的再次手術(shù)比例低于A組，感染控制比例高于A組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者感染控制情況比較/例(百分率/%)

3 討論

由骨折或疾病引起的骨缺損通常無(wú)法通過(guò)機(jī)體的自我修復(fù)機(jī)制自愈，臨床轉(zhuǎn)歸受到并發(fā)癥、再手術(shù)率高及功能不佳的限制。骨缺損常見(jiàn)病因包括開(kāi)放性骨折、軟組織或骨組織缺失、內(nèi)固定術(shù)后感染、急慢性骨髓炎、骨腫瘤等。局部感染會(huì)顯著降低骨愈合率，控制感染是治療感染性骨缺損的首要任務(wù)[5]。韓云等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于局部Cierny-Mader Ⅳ型的脛骨骨髓炎患者，手術(shù)徹底清除感染病灶至關(guān)重要。在徹底清創(chuàng)的前提下，局部使用抗生素較全身使用抗生素具有更好的治療效果。萬(wàn)古霉素是臨床常用的糖肽類(lèi)抗生素，對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌等耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所導(dǎo)致的感染療效顯著?？股毓撬嗟闹饕煞质强股丶泳奂谆┧峒柞?polymethyl methacrylate，PMMA), PMMA具有較好的填充效果，為遠(yuǎn)期二次植骨提供充足的空間[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，填充抗生素骨水泥局部給藥的藥物濃度是全身給藥藥物濃度的200倍，可在病灶周?chē)掷m(xù)發(fā)揮藥物效果，顯著提高抗炎效果，有利于控制局部病灶炎癥、縮短病程、提高治愈率[9-12]?？股毓撬鄰?fù)合物具有多種用途：為終末治療的骨移植保留物理空間；可以向周?chē)腥净蛭廴镜墓呛蛙浗M織緩慢釋放萬(wàn)古霉素；誘導(dǎo)生成生物膜[13-15]。范金柱等[16]研究發(fā)現(xiàn)，抗生素骨水泥治療創(chuàng)傷后脛骨骨髓炎伴軟組織感染早期效果良好。王子田等[17]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用骨水泥填塞治療可縮短患者平均住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示：B組患者平均清創(chuàng)次數(shù)與血清炎癥指標(biāo)顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組的再次手術(shù)比例低于A組，感染控制比例高于A組。這提示，B組患者將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥粉與萬(wàn)古霉素混合均勻，對(duì)骨缺損區(qū)域進(jìn)行局部填充，針對(duì)感染性骨缺損區(qū)域可緩慢釋放抗生素，作用濃度更高，作用時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)于全身的炎癥指標(biāo)控制和局部的細(xì)菌生長(zhǎng)抑制均起到有利作用，可有效控制局部感染，減少清創(chuàng)手術(shù)次數(shù)。本研究結(jié)果還顯示，B組患者的VAS評(píng)分、骨折愈合時(shí)間均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，在治療合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌感染的骨缺損患者時(shí)，萬(wàn)古霉素骨水泥可提高患者的整體治療滿(mǎn)意度，縮短患者整體病程[18-20]。

綜上所述，萬(wàn)古霉素骨水泥治療感染性骨缺損，可有效降低患者術(shù)后平均清創(chuàng)次數(shù)、血清炎癥指標(biāo)、再手術(shù)率及感染控制率，骨折愈合情況更優(yōu)，術(shù)后早期療效顯著。