趙星漢，梁海東，宋文吉，徐明軍，苑 博

大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院 骨與軟組織修復(fù)重建外科，遼寧 大連 116023

工農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化不斷推進升級，肢體高能量損傷發(fā)生率逐漸升高。對合并神經(jīng)、血管損傷患者進行保肢治療為骨科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。隨著顯微外科技術(shù)的成熟，保肢成活率逐步提升。Gustio ⅢC型骨折患者在保肢治療過程中，常需要橋接血管甚至一期行Flow-through皮瓣移植，在恢復(fù)患肢血運同時，覆蓋創(chuàng)面，治療難度大，手術(shù)時間長，對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求高。本研究旨在探討肢體短縮-再延長技術(shù)序貫治療Gustio ⅢC型骨折的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院自2019年9月至2022年9月收治的7例小腿Gustio ⅢC型骨折患者為研究對象。其中，男性5例，女性2例；年齡27～52歲，平均年齡(43.7±2.1)歲；受傷部位：右小腿4例，左小腿3例；受傷機制：重物砸傷3例，車禍傷2例，機器絞傷2例；傷后至手術(shù)時間1.50～6.50 h，傷后至手術(shù)平均時間(3.35±0.50)h ；術(shù)前依據(jù)下肢毀損肢體嚴(yán)重性(mangled extremity severity score，MESS)評分5～8 分[1]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均應(yīng)用肢體短縮-再延長序貫治療。術(shù)前準(zhǔn)備：創(chuàng)口止血，開放靜脈通路補充血容量，完善術(shù)前檢查，配血，備血。術(shù)中操作：徹底清創(chuàng)及沖洗后，探查血管、神經(jīng)，依據(jù)軟組織損傷情況決定肢體短縮長度?？耸厢樈Y(jié)合外固定架固定脛骨骨折斷端，腓骨骨折可暫不處理。尋及脛前、脛后動靜脈斷端，顯微鏡下對血管斷端清創(chuàng)，肝素鹽水沖洗管腔，去除管腔內(nèi)附壁血栓后進行顯微吻合，保持吻合血管張力適中，確認吻合血管通暢，修復(fù)損傷神經(jīng)、肌肉組織，盡可能使軟組織覆蓋神經(jīng)、血管走行區(qū)。

術(shù)后處理：術(shù)后給予防治感染、抗凝、抗痙攣、止痛、補液治療，監(jiān)測血色素、肝功、腎功、電解質(zhì)等指標(biāo)，警惕缺血再灌注損傷及骨筋膜室綜合征，并監(jiān)測患肢血運變化。二期手術(shù)后7 d開始骨延長，延長速度為1 mm/d，分3～4次牽拉。牽拉過程中觀察血運變化，根據(jù)患者疼痛度及時調(diào)整牽拉速度。加強外固定針道護理，避免感染。術(shù)后定期復(fù)查X線，早期患肢在增高鞋墊輔助下行走，促進足部感覺恢復(fù)?；颊咧w成活后1.5～3.0個月，行患肢遠端脛前、脛后動脈超聲檢查，確保血管通暢后，應(yīng)用Ilizarov骨搬移技術(shù)行脛骨截骨延長術(shù)，恢復(fù)患肢長度。選用臧建成等[2]依據(jù)國人體質(zhì)及病情研制的脛骨與跟腱同步彈性Ilizarov外固定架。術(shù)中根據(jù)脛骨遠、近端骨的長度，調(diào)整Ilizarov外固定架各環(huán)的間距。脛骨截骨線位于脛骨結(jié)節(jié)下2 cm，在截骨線上方的脛骨放置兩環(huán)。采用墊高小腿的方法，使小腿位居環(huán)的中央位置并調(diào)整小腿力線，依次應(yīng)用克氏針固定，每個外固定環(huán)至少應(yīng)用2枚克氏針交叉固定，兩針夾角保持45°～60°，骨牽引環(huán)可加用半螺紋針固定，注意避免神經(jīng)、血管損傷。Ilizarov外固定架安裝后，于脛骨近端做縱行切口，分離皮下組織，剝離骨膜，顯露脛骨骨干，點式截骨器截骨，骨刀充分鑿開脛骨截骨端，C臂下確認截骨成功，縫合切口并包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄所有患者預(yù)后情況。末次隨訪時，依據(jù)Kofoed功能評定標(biāo)準(zhǔn)[3]評價患者患肢功能：優(yōu)，總分數(shù)85～100分；良，總分數(shù)75～84分；可，總分數(shù)70～74分；差，總分數(shù)<70分。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

7例患者均保肢成功，且二期均通過Ilizarov骨延長治療，達到雙下肢基本等長的治療目的。所有患者延長段骨礦化良好，骨折端及骨延長段均達到骨性愈合。術(shù)后隨訪8～30個月，平均(14.5±1.5)個月。1例患者因脛骨前后成角，再次行脛骨力線矯正治療。1例患者因骨折端骨痂生長欠佳，改用鋼板內(nèi)固定加壓治療。末次隨訪時，7例患者中，優(yōu)3例，良2例，可2例，優(yōu)良率為71.43%(5/7)。

3 典型病例

患者男性，48歲，以“重物砸傷至右小腿疼痛、流血、不全離斷2.5 h”主訴入院。查體：右小腿畸形明顯，小腿中段可見環(huán)形創(chuàng)口，僅后外側(cè)約4 cm皮膚相連，創(chuàng)緣皮膚碾挫嚴(yán)重，創(chuàng)口內(nèi)可見泥沙樣物質(zhì)殘留，可見肌肉外露、骨外露，右足各趾蒼白，發(fā)涼，毛細血管充盈消失。完善術(shù)前檢查后，于全身麻醉下行“右小腿短縮固定術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、血管吻合術(shù)、肌肉及肌腱縫合術(shù)、下肢外固定架固定術(shù)”，術(shù)中見脛骨中段粉碎性骨折，伴有脛前、后動靜脈斷裂及長段挫傷，脛骨短縮 10 cm后，克氏針及外固定架固定，吻合脛前、脛后動靜脈及大隱靜脈(圖1)。患肢成活后2個月，行右小腿Ilizarov外固定架骨延長術(shù)，術(shù)后7 d開始骨延長治療，3～4次/d，延長約1.0 mm/d。由于局部疼痛，延長速度降至0.5 mm/d。骨延長4個月后，復(fù)查X線，患肢基本恢復(fù)到健側(cè)長度，但骨折斷端骨痂形成欠佳。因患者要求去除Ilizarov外固定架，拆除Ilizarov外固定架后改用鈦板固定。術(shù)后隨訪17個月，雙下肢等長，患肢延長后行走功能正常(圖2)。

圖1 肢體短縮治療右小腿Gustio Ⅲ C型骨折大體照片及X線：(a～b.右小腿Gustio Ⅲ C型骨折術(shù)前照片；c～d.短縮治療術(shù)后右小腿照片)

圖2 肢體成活后Ilizarov外固定架骨延長治療后大體照片及X線(a.右小腿Ilizarov外固定架安裝術(shù)后照片；b.右小腿骨延長4個月后，雙下肢基本等長，延長段骨礦化良好，但骨折端骨痂形成不良；c.右小腿骨延長后，雙下肢大體照片；d.拆除Ilizarov外固定架，改用鈦板內(nèi)固定后照片)

4 討論

Gustio ⅢC型骨折屬于肢體不全離斷傷[4]。Gregory等[5]將同一肢體的皮膚、血管、神經(jīng)、骨骼4種組織中存在3種及以上的損傷定義為肢體毀損傷綜合征。Gustio ⅢC型骨折具有傷情重、病情復(fù)雜、需急診手術(shù)處理等特點，需要短時間內(nèi)制定包括截肢、保肢及保肢方式等合理的治療方案[6-13]。隨著顯微外科技術(shù)發(fā)展，血管橋接、異位寄養(yǎng)等方式先后應(yīng)用于斷肢再植的治療中，提高了再植成活率、擴大了適應(yīng)證[14-15]。對于Gustio ⅢC型骨折，可通過Flow-through皮瓣移植在恢復(fù)下肢血供的同時，解決下肢創(chuàng)面覆蓋的問題[16-17]。Ilizarov技術(shù)的理念為“張力-應(yīng)力”法則，強調(diào)“緩慢、持續(xù)、有效”的牽拉[18-19]，逐漸牽拉刺激組織生長并達到骨延長的目的。羅旭超等[20]對7例兒童小腿離斷患者應(yīng)用短縮-延長術(shù)，取得了良好的治療效果。Jiang等[21]對小腿離斷的患者同樣采用了一期短縮再植、二期Ilizarov外固定架骨延長的治療，達到了雙下肢等長的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，7例患者均保肢成功，且通過Ilizarov骨延長治療，達到雙下肢基本等長的目的。所有患者延長段骨礦化良好，骨折端及骨延長段均達到骨性愈合。本研究結(jié)果還顯示，末次隨訪時，7例患者中，優(yōu)3例，良2例，可2例，優(yōu)良率為71.43%(5/7)。以上結(jié)果表明，無器質(zhì)性損傷的情況下，大部分患者接受肢體短縮-再延長技術(shù)序貫治療后，患肢在恢復(fù)患肢長度的同時，患肢功能未受到較大影響，得到了良好的保護及恢復(fù)。在肢體短縮-再延長技術(shù)序貫治療Gustio ⅢC型骨折過程中，需要注意以下事項[22]。第一，急診手術(shù)時要做到徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)污染、變性組織，降低術(shù)后感染發(fā)生率，徹底清創(chuàng)是保肢成功的基礎(chǔ)。第二，要結(jié)合血管損傷情況及皮膚軟組織損傷情況，決定骨折端短縮長度。第三，盡量保證吻合的血管處于無張力狀態(tài)，神經(jīng)、肌腱需要一期修復(fù)。第四，評估神經(jīng)、血管吻合后吻合口周圍軟組織遺留及存活情況，依據(jù)軟組織條件設(shè)計肌瓣或轉(zhuǎn)移瓣覆蓋神經(jīng)、血管走行區(qū)，盡量避免骨外露。第五，選擇適當(dāng)?shù)亩诠茄娱L治療的手術(shù)時間。第六，根據(jù)肢體短縮長度選擇適宜的骨延長速度及頻率，并根據(jù)患者牽拉過程中的感受及時調(diào)整。劉敏等[23]認為，血管吻合口的形態(tài)結(jié)構(gòu)在吻合后30 d趨于正常，在肢體成活后至少1.5個月進行骨延長，可避免牽拉過程中出現(xiàn)血管危象。本研究中，所有患者均在Ilizarov外固定架安裝1周后進行骨延長治療，牽拉速度為1 mm/d，每天進行3～4次。牽拉過程中出現(xiàn)患肢軟組織疼痛、患足不適、釘?shù)兰t腫、滲出等情況時，給予暫緩牽拉速度，加強針道護理等對癥處置，同時在牽拉過程中觀察患肢血運的變化。

綜上所述，肢體短縮-再延長序貫治療Gustio ⅢC型骨折療效滿意，既提高了保肢成活率，又降低了保肢難度，達到雙下肢基本等長的目的。