張傳利

近年來，我國子宮肌瘤的發(fā)病率逐年升高，由子宮平滑肌細(xì)胞增生而形成，以30～50歲人群居多，多數(shù)患者早期未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，對(duì)機(jī)體無較大影響，無需治療[1]。臨床治療以藥物、手術(shù)（子宮肌瘤剔除術(shù)）治療為主，雖可達(dá)到一定治療效果，但采用子宮肌瘤剔除術(shù)極易使卵巢供血量減少，導(dǎo)致卵巢功能降低，誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂，影響子宮功能[2]。目前，臨床治療本病時(shí)主要采用微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)），對(duì)患者機(jī)體不易造成嚴(yán)重?fù)p傷，且可保留子宮器官，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3]。但是，術(shù)中依然易對(duì)機(jī)體造成一定創(chuàng)傷，如腹腔鏡氣腹、麻醉藥物使用等情況極易引起負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)，無法確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，引發(fā)蘇醒期躁動(dòng)，多數(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)睡眠問題，影響機(jī)體快速恢復(fù)。因此，采取有效麻醉藥物對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力，減輕疼痛，提高睡眠質(zhì)量至關(guān)重要。右美托咪定能夠有效抑制交感神經(jīng)興奮性，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著，減少舒芬太尼使用劑量，醫(yī)師與患者認(rèn)可度較高。本研究就右美托咪定復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2023年1月菏澤市中醫(yī)醫(yī)院收治的子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)患者108例作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各54例。對(duì)照組年齡25～57歲，平均（41.15±5.36）歲；病程1～4年，平均（2.51±0.47）年；體重指數(shù)（18.45～26.12）kg/m2，平均（22.29±2.01）kg/m2；多發(fā)肌瘤30例，單發(fā)肌瘤24例。觀察組年齡26～56歲，平均（41.23±5.89）歲；病程1～5年，平均（2.91±0.51）年；體重指數(shù)（18.36～26.58）kg/m2，平均（22.47±2.26）kg/m2；多發(fā)肌瘤33例，單發(fā)肌瘤21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《子宮肌瘤診治中國專家共識(shí)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）均經(jīng)臨床癥狀與影像學(xué)檢查確診；3）病歷資料完善；4）簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）并發(fā)其他危急重癥；2）多器官功能障礙；3）其他婦科疾病；4）對(duì)本研究藥物過敏；5）惡性腫瘤；6）中途退出研究。

1.3 方法

對(duì)照組予以舒芬太尼麻醉：使用枸櫞酸舒芬太尼注射液[Eurocept BV，荷蘭，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150126，規(guī)格：1 ml∶75 μg]，0.3～0.5 μg/kg；丙泊酚乳狀注射液（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，瑞典，批準(zhǔn)文號(hào)：J20171057，規(guī)格：50 ml∶1 g），3 mg/kg；維庫溴銨（北京世橋生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084050，規(guī)格：4 mg），0.1 mg，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，在誘導(dǎo)時(shí)與呼吸機(jī)連接，氧療參數(shù)設(shè)置：氧濃度、氧流量分別設(shè)置為60%、2 L/min，微量泵持續(xù)泵入0.5 μg/（kg·h）枸櫞酸舒芬太尼注射液維持麻醉。觀察組采用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼麻醉：患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)前15 min泵入0.8 μg/（kg·h）鹽酸右美托咪定注射液[辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163388，規(guī)格：1 ml∶0.1 mg（按右美托咪定計(jì)）]，10 min后以0.1 μg/（kg·h）劑量維持至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中依據(jù)腦電雙頻指數(shù)對(duì)舒芬太尼用量進(jìn)行調(diào)整（30%左右），術(shù)后30 min停止使用以上麻醉藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

1）疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，分為無痛、輕度、中度、重度疼痛，分值分別為0、1～3、4～6、7～10分，分值與疼痛程度成反比。2）鎮(zhèn)靜效果：采用數(shù)字鎮(zhèn)靜評(píng)分量表（NSS）于術(shù)后6 h、24 h、48 h評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，患者出現(xiàn)煩躁情緒計(jì)1分；處于安靜狀態(tài)計(jì)2分；處于嗜睡狀態(tài)，但可聽從指令計(jì)3分；進(jìn)入睡眠狀態(tài)，但能夠被喚醒計(jì)4分；出現(xiàn)呼吸反應(yīng)遲鈍計(jì)5分；睡眠較深，無法被喚醒計(jì)6分。3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉插管時(shí)（T1）、氣腹時(shí)（T2）、氣腹后20 min（T3）、拔管時(shí)（T4）時(shí)間段心率、平均動(dòng)脈壓。4）不良反應(yīng)：包括低血壓、呼吸抑制、心動(dòng)過緩。5）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：采集患者晨起肘靜脈血3 ml，進(jìn)行離心（10 min）后取上清液，檢測超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。6）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估，包括睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、睡眠效率3個(gè)維度，總分為21分，分值與睡眠質(zhì)量成反比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分

拔管后10 min、20 min、30 min，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 拔管后10 min 拔管后20 min 拔管后30 min對(duì)照組 54 5.54±1.55 4.24±1.51 3.89±1.13觀察組 54 3.81±0.94 2.88±1.21 1.68±1.12 t值 7.013 5.165 10.207 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 NSS評(píng)分

術(shù)后48 h，兩組NSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 h、24 h，觀察組NSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者NSS評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組患者NSS評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對(duì)照組 54 3.44±0.57 3.52±0.71 3.58±0.78觀察組 54 4.13±0.70 4.40±0.68 3.63±0.67 t值 5.617 6.578 0.357 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.722

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

T0、T3時(shí)，兩組心率、平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T4時(shí)，觀察組心率、平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù)心率(次/min)T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 54 75.12±8.23 91.45±7.65 89.78±7.12 74.36±6.12 85.53±7.43觀察組 54 74.44±7.13 66.62±7.52 73.46±7.69 73.33±6.17 75.48±6.29 t值 0.459 17.009 11.443 0.871 7.586 P值 0.647 ＜0.001 ＜0.001 0.386 ＜0.001平均動(dòng)脈壓(mmHg)組別 例數(shù)T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 54 83.69±6.43 96.79±7.28 98.71±6.93 82.55±7.48 95.59±7.89觀察組 54 80.23±6.34 79.56±7.58 82.69±6.68 82.36±7.77 81.72±7.26 t值 2.816 12.047 12.230 0.129 9.506 P值 0.006 ＜0.001 ＜0.001 0.897 ＜0.001

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.5 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

術(shù)后1 d，觀察組SOD水平高于對(duì)照組，MDA、IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

表5 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

注：與本組麻醉前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后1 d比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) SOD(U/ml) MDA(μmol/L) IL-6(U/ml) TNF-α(μmol/L)對(duì)照組 54麻醉前 45.71±4.22 3.55±1.06 8.79±1.21 17.54±3.55術(shù)后1 d 35.73±4.04a 6.17±1.18a 22.13±3.73a 34.86±4.37a觀察組 54麻醉前 45.92±4.53 3.66±1.17 8.58±1.39 17.36±3.27術(shù)后1 d 39.54±4.26ab 4.28±1.09ab 16.81±3.92ab 20.88±2.86ab

2.6 PSQI評(píng)分

術(shù)后1 d、2 d，觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者PSQI評(píng)分比較(分,±s)

表6 兩組患者PSQI評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d對(duì)照組 54 3.30±0.70 7.99±2.33 6.88±1.46觀察組 54 3.26±0.66 7.03±2.20 3.13±1.28 t值 0.306 2.201 14.192 P值 0.761 0.030 ＜0.001

3 討論

子宮肌瘤是一種良性腫瘤，主要受雌激素分泌紊亂的影響，臨床主要表現(xiàn)為白帶異常、子宮出血、白細(xì)胞增高等[5]。腹腔鏡是臨床診療中的重要輔助手段，較傳統(tǒng)術(shù)式相比，可有效減輕對(duì)機(jī)體造成的損傷，在對(duì)本病治療時(shí)，子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)是臨床常用術(shù)式，逐步可替代傳統(tǒng)術(shù)式，同時(shí)給予藥物對(duì)癥治療，療效顯著[6]。但手術(shù)麻醉極易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)交感神經(jīng)興奮性產(chǎn)生較大影響，引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平異常，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。舒芬太尼是行子宮肌瘤腹腔鏡術(shù)的常用藥物，可對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[8]。但是，此藥起效時(shí)間與半衰期長，可影響鎮(zhèn)痛效果[9]。右美托咪定可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，起到預(yù)期的鎮(zhèn)痛作用，以此使交感神經(jīng)系統(tǒng)張力降低，減少兒茶酚胺水平，對(duì)心血管系統(tǒng)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，對(duì)心率、動(dòng)脈壓水平無影響[10]。此藥進(jìn)入機(jī)體后，快速起效，藥效發(fā)揮時(shí)間長，鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，可有效緩解術(shù)后機(jī)體疼痛，同時(shí)減少蘇醒期躁動(dòng)[11]。

SOD是一種抗氧化物質(zhì)，可減少氧自由基，能消除生物體在新陳代謝過程中產(chǎn)生的有害物質(zhì)；MDA能夠準(zhǔn)確反映氧化應(yīng)激程度，其水平增加極易造成膜損傷，能夠準(zhǔn)確預(yù)測膜系統(tǒng)損傷程度；IL-6可反映手術(shù)創(chuàng)傷程度；TNF-α能夠介導(dǎo)炎癥、免疫反應(yīng)因子表達(dá)，可反映機(jī)體炎癥損傷程度[12]。臨床研究顯示，在子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)麻醉期間，確保麻醉誘導(dǎo)的有效性，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)能夠維持預(yù)期的麻醉深度，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較，觀察組改善更為顯著，表明右美托咪定復(fù)合舒芬太尼麻醉藥物可減輕患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)損傷，以此使氧化應(yīng)激反應(yīng)減輕，促使機(jī)體內(nèi)氧自由基水平減少，降低炎癥因子水平，穩(wěn)定心率、動(dòng)脈壓?？赡苁且蛴颐劳羞涠軌?qū)桓猩窠?jīng)末梢突觸前膜α2受體激動(dòng)產(chǎn)生抑制作用，減少兒茶酚胺水平，以此達(dá)到抗應(yīng)激反應(yīng)的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組VAS評(píng)分、NSS評(píng)分比較，觀察組改善更顯著。右美托咪定對(duì)中樞系統(tǒng)有較強(qiáng)抑制作用，可促進(jìn)細(xì)胞膜超極化，起到阻礙疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的目的。右美托咪定藥物進(jìn)入機(jī)體后半衰期短，有較大的穩(wěn)態(tài)分布容積，可有效抑制交感神經(jīng)興奮性，促使甲狀腺激素水平降低，以此使疼痛信號(hào)傳導(dǎo)阻斷，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛作用。PSQI適用于對(duì)精神障礙與睡眠障礙患者的評(píng)估，評(píng)估流程相對(duì)簡單，評(píng)價(jià)結(jié)果與客觀睡眠質(zhì)量接近，具有較強(qiáng)的客觀性、科學(xué)性。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d、2 d觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組。提示右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可改善術(shù)后患者睡眠質(zhì)量。主要是因右美托咪定可作用于大腦α2AR，起到鎮(zhèn)靜效果，避免情緒起伏，逐步達(dá)到安眠作用，以此提高睡眠質(zhì)量。右美托咪定可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮效應(yīng)，且具有激動(dòng)藍(lán)斑α2受體作用，有助于改善睡眠質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可通過鎮(zhèn)痛作用調(diào)節(jié)患者睡眠深度，以此提高睡眠質(zhì)量[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示右美托咪定復(fù)合舒芬太尼不良反應(yīng)小，安全性較高?？赡苁且蛴颐劳羞涠▽?duì)交感神經(jīng)興奮性有較強(qiáng)的拮抗作用，能夠確保呼吸通暢，消除呼吸抑制，穩(wěn)定心率指標(biāo)等，以此改善生命體征。舒芬太尼在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時(shí)，右美托咪定有一定的輔助作用，可適當(dāng)減少舒芬太尼使用量，進(jìn)而減少不良反應(yīng)。

本研究存在一定局限性，其樣本量相對(duì)較少，需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行多中心研究加以驗(yàn)證。本文所納入的均為子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)患者，右美托咪定具有的改善睡眠質(zhì)量在其他手術(shù)中是否可發(fā)揮作用有待深入研究。

綜上所述，在子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)麻醉中，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，且可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善睡眠質(zhì)量。