李軍山 蔡臨冰 吳小芬 劉永忠 吳依林

中醫(yī)是中華民族的瑰寶，然而其發(fā)展現(xiàn)狀與人們期望還存有差異。根據(jù)《2021中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，2020年全國所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)”“中醫(yī)科室床位數(shù)”和“中醫(yī)科室門急診人次”與“全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)”“全國科室床位總數(shù)”和“全國科室門急診總?cè)舜巍毕啾龋急容^低，分別僅為16.7%、15.47%和14.58%[1]。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價值長期被低估是制約中醫(yī)發(fā)展的主要影響因素之一。中醫(yī)服務(wù)成本構(gòu)成以人力成本為主，但關(guān)于人力成本的補償因中醫(yī)技術(shù)人才競爭性市場缺乏而難以形成有效的定價標準。盡管“中醫(yī)服務(wù)定價偏低”已是社會共識，但關(guān)于“如何定價才是科學(xué)合理”并未形成理論共識。因缺乏理論支持，實踐中主要執(zhí)行基于中醫(yī)服務(wù)物耗成本的定價政策，致使中醫(yī)價值一直被低估，這嚴重挫傷了廣大中醫(yī)從業(yè)人員的積極性。

為此，本文在總結(jié)歸納我國中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價存在的問題基礎(chǔ)上，全面梳理國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)定價理論研究成果，提出了契合中醫(yī)服務(wù)成本構(gòu)成特點的定價建議，旨在通過引入機會成本定價理論和理念，為科學(xué)客觀體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價值提供理論指導(dǎo)和方法借鑒，從而有效扭轉(zhuǎn)中醫(yī)服務(wù)價值被低估困境，推動中西醫(yī)相互補充、協(xié)調(diào)發(fā)展，具有重要的理論研究意義和實際應(yīng)用價值。

1 我國中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價存在的問題

1.1 基于物耗成本的定價政策和理念導(dǎo)致中醫(yī)定價長期偏低

計劃經(jīng)濟時期我國醫(yī)療服務(wù)供給更多呈現(xiàn)的是社會福利性質(zhì)，其定價主要考量服務(wù)物耗成本，而醫(yī)療服務(wù)技術(shù)人員工資等費用則由國家財政單獨負擔，不計入服務(wù)成本之中，即被排除在定價因素考量范疇外，由此形成了主要基于物耗成本的醫(yī)療服務(wù)定價理念和政策。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目一般不依賴大型設(shè)備和較多衛(wèi)生材料，其成本構(gòu)成多以技術(shù)人力資源耗費為主。這直接導(dǎo)致長期以來中醫(yī)價格一直偏低，中醫(yī)服務(wù)耗費的技術(shù)人力資源沒有得到科學(xué)合理補償。中醫(yī)是中華文明和優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的載體，中醫(yī)價值不僅體現(xiàn)于健康維護和促進，更是中華民族文化軟實力的體現(xiàn)，直接關(guān)乎中華民族偉大復(fù)興?！昂?、便、驗、廉”被一直用來直接宣揚中醫(yī)的特色優(yōu)勢，其實也間接說明了中醫(yī)價值一直被低估的客觀事實。價格是影響醫(yī)療資源配置效率的關(guān)鍵因素之一。中醫(yī)定價長期偏低嚴重挫傷了廣大中醫(yī)從業(yè)人員的積極性[2-3]，部分中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)存在不同程度的西醫(yī)化現(xiàn)象，價格經(jīng)濟杠桿作用被扭曲[4-5]，迫切需要變革目前基于物耗成本的定價政策和理念。

1.2 中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價值科學(xué)確定亟待定價理論支撐

隨著我國藥品和衛(wèi)生材料集中帶量采購制度的推進，早期廣受社會詬病的“藥價虛高”被抑制，價格逐漸回歸真實價值。為此，中醫(yī)服務(wù)內(nèi)含的藥品、低值易耗品等非技術(shù)人力資源定價可以參照政府集中招標采購對應(yīng)價格（即所謂的“市場競標價格”）。中醫(yī)服務(wù)定價關(guān)鍵在于人力資源消耗的價值補償（即中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價值科學(xué)確定）。因競爭性醫(yī)療技術(shù)人力市場的缺失，中醫(yī)技術(shù)人力資源耗費價值沒有相應(yīng)的“中醫(yī)技術(shù)人力市場均衡價格”以供直接參照，導(dǎo)致不同地區(qū)不同機構(gòu)同一項目的技術(shù)人力資源耗費成本測算結(jié)果千差萬別，增加了中醫(yī)服務(wù)技術(shù)人力資源耗費統(tǒng)一定價的難度。基于同病同質(zhì)同價的定價理論方法，盡管有利于體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)人力價值，但需要對醫(yī)療結(jié)果價值進行評價，比較復(fù)雜，不僅理論上遠未達成共識，而且缺乏現(xiàn)實可操作性。對人力資源和非人力資源不加區(qū)分的基于平均歷史總成本（主要是“物耗成本”）的定價理論和方法，盡管操作較簡單，但不能公平補償中醫(yī)服務(wù)實際技術(shù)人力資源耗費，導(dǎo)致中醫(yī)價格長期偏低，而且產(chǎn)生反向激勵，中醫(yī)機構(gòu)熱衷于提供“物耗成本較大、定價較高的西醫(yī)服務(wù)”“以西養(yǎng)中”現(xiàn)象較普遍，亟需加強契合中醫(yī)成本構(gòu)成特點的技術(shù)勞務(wù)價值標準測算理論研究，為變革目前基于物耗成本的定價政策和理念提供理論依據(jù)和實際應(yīng)用參考[6-7]。

1.3 中醫(yī)服務(wù)定價亟需操作性強的政策工具

2021年8月，國家醫(yī)療保障局等8部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號），提出“到2025年，深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點經(jīng)驗向全國推廣，分類管理、醫(yī)院參與、科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格機制成熟定型，價格杠桿功能得到充分發(fā)揮”。從先期贛州、蘇州、廈門、唐山、樂山5個城市試點情況看，此次價格改革主要根據(jù)經(jīng)濟增長、物價指數(shù)、醫(yī)療服務(wù)總收入、基金結(jié)余和成本構(gòu)成等因素確定調(diào)價總量和觸發(fā)機制，然后基于通用類項目價格基準或經(jīng)審核的復(fù)雜型項目醫(yī)療機構(gòu)報價進行調(diào)價。因缺乏有效可行的定價政策工具，一方面，導(dǎo)致通用型中醫(yī)服務(wù)項目“價格基準”制定工作未能實質(zhì)開展，一般借用已形成的“歷史價格”作為“價格基準”和政府指導(dǎo)價；另一方面，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)復(fù)雜型中醫(yī)服務(wù)項目報價千差萬別，同時政府也缺乏科學(xué)統(tǒng)一審核標準，亟待統(tǒng)一規(guī)范，未來價格調(diào)整改革政策仍需進一步細化完善[8-9]。

2 我國中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價理論研究成果梳理

雖然中醫(yī)服務(wù)在我國傳承數(shù)千年，但相關(guān)研究集中于服務(wù)能力與過程層面，而在定價方面較為匱乏，主要包括定價主體和政策、定價因素和方法、定價模型設(shè)計與應(yīng)用、機會成本定價4個方面。

2.1 定價主體和政策相關(guān)研究

醫(yī)療服務(wù)特殊性和不完全競爭市場結(jié)構(gòu)[10-11]，為政府管制醫(yī)療服務(wù)價格提供了合理理由[12-13]，但個性化需求較強的高端醫(yī)療服務(wù)市場和非公立醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)仍應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)自主定價[14-15]，以便發(fā)揮市場機制在要素價格形成過程中的優(yōu)勢作用。學(xué)者普遍認為，“簡、便、驗、廉”的中醫(yī)藥是我國獨具特色的醫(yī)學(xué)科學(xué)和優(yōu)秀傳統(tǒng)文化載體，政府更應(yīng)積極改變目前基于物耗成本的定價理念，出臺契合中醫(yī)項目成本構(gòu)成特點和體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)人力價值的定價政策[16]，但關(guān)于政府和市場如何協(xié)同定價的系統(tǒng)理論研究和應(yīng)用對策研究均較少見。

2.2 定價因素和方法相關(guān)研究

對中、西醫(yī)不加區(qū)分的定價因素和方法研究較豐富[17]?；陧椖砍杀镜亩▋r方法，主要考量醫(yī)療服務(wù)供給成本補償，但因成本核算困難，公立醫(yī)院成本控制意識和機制較弱，容易導(dǎo)致反向激勵?；诠┣缶獾氖袌龆▋r法，因醫(yī)療服務(wù)準公共產(chǎn)品屬性和競爭性執(zhí)業(yè)醫(yī)師人才市場缺失，其實際應(yīng)用效率與社會期望仍存有較大差距?；卺t(yī)療價值的定價方法，有別于傳統(tǒng)的以成本、市場供求等為基礎(chǔ)的方法，但需要對包括患者滿意度等醫(yī)療服務(wù)結(jié)果作出主觀價值判斷，因而缺乏可操作性。美國學(xué)者基于資源消耗的方法（RBRVS）從醫(yī)師工作量、項目運行成本以及醫(yī)生培訓(xùn)成本三方面資源進行考量，分析了技術(shù)人力資源定價方法，但是否適合我國有待于進一步印證[18]。上述定價因素和方法是否適合中醫(yī)定價，相關(guān)關(guān)聯(lián)研究均較少見，針對中醫(yī)定價因素和方法的專門理論研究也較薄弱[19]。

2.3 定價模型設(shè)計與應(yīng)用相關(guān)研究

對中、西醫(yī)不加區(qū)分的定價理論模型研究比較深入[20]。有學(xué)者基于博弈理論開展研究[21]，但模型有待于實證檢驗；也有學(xué)者運用機會成本理論測算人力成本，有其合理性，但非人力成本仍基于醫(yī)療機構(gòu)歷史成本進行測算[22]。江其玫等[23]通過研究，建立了國內(nèi)版的RBRVS定價模型。我國金春林教授等提出了SPEED價值法[24]；上述模型是否適合中醫(yī)定價的關(guān)聯(lián)研究還有待于進一步驗證。少數(shù)學(xué)者研究建構(gòu)了中醫(yī)項目定價模型，但仍直接基于個體機構(gòu)歷史成本，難以體現(xiàn)項目的一般價值[25]。

2.4 基于機會成本的定價研究

相關(guān)研究源于資源的稀缺性[26]，多集中在以水、森林、石油等為目標對象的自然資源定價問題研究[27-29]。有學(xué)者基于邊際機會成本理論，從宅基地退出成本的角度構(gòu)建了宅基地價值認知—邊際機會成本分析—完全價值重構(gòu)的價值評估體系[30]。醫(yī)療服務(wù)資源與自然資源相同具有稀缺性，并關(guān)乎個人生命的存在和人類延續(xù)，因此，基于機會成本理論進行醫(yī)療服務(wù)定價研究不僅體現(xiàn)方法的科學(xué)性，也有利于改善醫(yī)療服務(wù)配置效率和公平性[31]。有學(xué)者提出，應(yīng)考慮醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)而不得不放棄工作機會產(chǎn)生的成本，主張用年金的方法測定機會成本[32]。蔣帥[33]認為，醫(yī)療機構(gòu)提供的現(xiàn)有歷史數(shù)據(jù)并不能真實反映人力成本，應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)人員從事醫(yī)療服務(wù)的機會成本來反映其人力成本，即以地區(qū)社會平均期望工資作為人力成本測算基本依據(jù)，且考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，人力成本可為社會平均期望工資的數(shù)倍。李軍山等[34]則構(gòu)建了基于機會成本的定價理論模型并進行了算例分析，但沒有得到實踐應(yīng)用檢驗。

3 我國中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價對策與建議

3.1 加強機會成本定價的機制分析，夯實中醫(yī)定價的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)服務(wù)成本構(gòu)成以技術(shù)勞務(wù)成本為主，顯然不宜采用目前主要基于物耗成本的定價理念和政策。基于機會成本的定價已廣泛應(yīng)用于公共資源的政府定價中，這為基于機會成本的中醫(yī)服務(wù)定價提供了新的思路和借鑒。應(yīng)強化基于中醫(yī)服務(wù)定價機制分析，從而為科學(xué)選取定價主體因素，充分發(fā)揮政府和市場兩只手在中醫(yī)項目定價因素和方法選擇中的各自優(yōu)勢，進而為消除中醫(yī)機構(gòu)西醫(yī)化提供理論支撐。首先，中醫(yī)定價離不開政府的主導(dǎo)作用。信息經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等理論認為，醫(yī)療服務(wù)的特殊性、醫(yī)療服務(wù)市場廣泛的信息不對稱以及醫(yī)療服務(wù)與人們健康的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，決定了政府主導(dǎo)定價的同時，必然考慮醫(yī)療服務(wù)供方的成本補償，否則影響資源配置效率，如中醫(yī)機構(gòu)西醫(yī)化。其次，應(yīng)充分發(fā)揮市場機制的作用。在政府主導(dǎo)定價的前提下，應(yīng)優(yōu)化中醫(yī)定價體制機制，充分發(fā)揮市場機制在中醫(yī)服務(wù)要素價格形成過程中的優(yōu)勢作用，減少信息租金，提升中醫(yī)醫(yī)療資源配置效率。

3.2 優(yōu)化機會成本定價的理論模型設(shè)計，完善中醫(yī)定價工具的理論支撐

定價模型是定價理論的載體和體現(xiàn)。模型設(shè)計應(yīng)準確反映和體現(xiàn)機會成本定價理論和機理?；跈C會成本的中醫(yī)服務(wù)定價理論模型應(yīng)契合中醫(yī)項目成本構(gòu)成特點，充分體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價值。為此，應(yīng)強化基于機會成本的定價理論模型設(shè)計，同時，進一步通過典型中醫(yī)服務(wù)定價實證分析，進一步檢驗定價理論模型的穩(wěn)定性和科學(xué)性。模型設(shè)計既要符合中醫(yī)服務(wù)定價的一般理論基礎(chǔ)，又要順應(yīng)國家價格改革政策方向，同時還應(yīng)考量模型的實際可操作性。首先，應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)供方耗費資源的機會成本納入定價模型。供方耗費資源的機會成本包括物耗成本和技術(shù)勞務(wù)成本兩個方面，不能只考量物耗成本的補償。其次，定價模型設(shè)計應(yīng)統(tǒng)一耗費資源機會成本的計價基準，確保不同類型服務(wù)獲取一致的補償價格。采用國家或地方集中采購競標價作為物耗資源機會成本的計價基準，同時選用當?shù)厣鐣骄べY水平作為技術(shù)勞務(wù)資源耗費機會成本的計價基準。

3.3 對接醫(yī)療服務(wù)價格改革戰(zhàn)略需求，研制機會成本定價政策工具

理論研究成果只有用于指導(dǎo)實踐才能體現(xiàn)其價值。應(yīng)實地調(diào)研贛州、蘇州、廈門、唐山、樂山5個城市在中醫(yī)項目價格調(diào)整改革中取得的成績并借鑒其的經(jīng)驗，分析需要進一步完善和理清的環(huán)節(jié)和步驟，思考理論模型如何應(yīng)用于目前正在5個城市開展的價格調(diào)整改革中，從而進一步優(yōu)化完善調(diào)整方案和操作手冊，形成可復(fù)制推廣的標桿典范，推進中醫(yī)價格在全國范圍內(nèi)回歸真實價值。首先，基于醫(yī)療機構(gòu)實際成本信息填報通用型項目和復(fù)雜型項目的報價表。由于各機構(gòu)實際成本千差萬別，所以同一中醫(yī)服務(wù)不同機構(gòu)的報價可能存在差異。其次，政府價格管理部門應(yīng)根據(jù)集中采購系統(tǒng)報價和當?shù)厣鐣骄べY水平對報價進行審核。由于政府審核時采用了機會成本的計價標準，所以能夠統(tǒng)一定價，可為后續(xù)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整提供基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)信息支撐。

綜上，以“機會成本標準”為研究切入點，遵循“定價機理—定價模型—定價政策工具”遞進邏輯開展研究，有利于充分體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價值，促進中、西醫(yī)相互補充和協(xié)調(diào)發(fā)展。