謝繼萱 戴霞 黃山 黎學(xué)穎 楊瓊 徐丹青

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西 南寧 530021)

目前我國的糖尿病患者已經(jīng)超過1億例，是全球糖尿病患病人數(shù)最多的國家〔1～4〕。糖尿病足部潰瘍(DFU)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，其可致使患者足部發(fā)生破潰，若治療不及時，還會導(dǎo)致截肢甚至死亡。全球糖尿病足流行病學(xué)顯示DFU發(fā)病率為6.3%，我國的發(fā)病率為4.1%〔5〕。早期預(yù)防DFU可以使45%～85%的糖尿病患者免于截肢〔6〕。盡管近年來對DFU的治療已經(jīng)有了快速的發(fā)展，但對DFU的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素的認(rèn)識還無法有效降低發(fā)生率，病程發(fā)展之快也使得DFU的預(yù)后不理想。壯族作為我國人口基數(shù)大的少數(shù)民族之一，其糖尿病發(fā)病率高于漢族人群〔7〕。關(guān)于其發(fā)生DFU的危險因素研究較少。本研究在壯族糖尿病患者中進(jìn)行了一項前瞻性研究，以評估多種因素對其發(fā)生DFU的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2017年2～8月采用整群抽樣法在選取廣西壯族自治區(qū)南寧市壯族2型糖尿病(T2DM)患者作為研究對象，共736例患者，其中213例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。剩余的523例接受了足部檢查及隨訪。其中191例患者失訪。共332例患者接受了每6個月1次，為期2年的隨訪，隨訪成功率63.5%。其中男154例(46.4%)，女178例(53.6%)；患者的平均年齡(64.62±11.82)歲；病程8.00(3.00，15.00)年；吸煙史98例(29.5%)；飲酒史90例(27.1%)；體重指數(shù)(BMI，24.18±3.75)kg/m2;文化程度：高中、中專及以下263例(79.2%)，大專、本科及以上69例(20.8%)；職業(yè)：退休或自由職業(yè)265例(79.8%)，其他67例(20.2%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；(2)年齡≥18歲；(3)父母均為壯族，且在固定居住壯族區(qū)域>5年；(4)意識清楚，能進(jìn)行正常的語言溝通；(5)自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知障礙、精神疾病史者或其他原因難以配合調(diào)查者；(2)合并其他惡性疾病者。

1.2研究方法

1.2.1資料收集

1.2.1.1糖尿病基線評估表 由研究者自行設(shè)計，包括年齡、性別、病程、文化程度、職業(yè)、糖尿病類型、吸煙及飲酒史、BMI、冠心病、高血壓、腦血管疾病、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等數(shù)據(jù)資料。

1.2.1.2糖尿病足風(fēng)險因子檢查單 內(nèi)容包括周圍神經(jīng)病變感覺振動閾值檢查、外周血管檢查部位、周圍多普勒血流檢查、踝肱指數(shù)(ABI)檢測、下肢足部皮溫檢查等。

1.2.1.3檢查工具 包括AU5800型自動生化儀(貝克曼庫爾特有限公司)、Bio-Thesiometer感覺定量檢查儀(美國產(chǎn))、WMY-1數(shù)字溫度計(上海醫(yī)用儀器廠生產(chǎn))、5000型彩色多普勒血流顯像儀(美國ITL公司生產(chǎn))等。

1.3資料收集方法 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的臨床?？铺悄虿♂t(yī)生或臨床專業(yè)型糖尿病方向的研究生對患者進(jìn)行檢查。問卷填寫由檢查人員填寫以保證資料收集的有效性和準(zhǔn)確性。

1.4檢查方法 (1)采用AU5800型自動生化儀(貝克曼庫爾特有限公司)檢測所有研究對象的FBG、2 h PG、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)等數(shù)據(jù)資料。采血前需空腹8 h以上。(2)振動感覺閾值(VPT)檢查：Bio-Thesiometer 感覺定量檢查儀 (美國產(chǎn)) 的感覺振動頭垂直接觸足部大拇指背，將振動大小從0逐漸調(diào)至最大，當(dāng)患者感知振動時讀取振動數(shù)值表上的數(shù)值，為該側(cè)VPT。VPT>25 V則認(rèn)為存在周圍神經(jīng)病變。(3)下肢動脈觸摸：用右手的食指和中指觸摸病人下肢足背、脛后動脈搏動，參照上肢橈動脈搏動強(qiáng)弱來判斷。(4)足部皮溫檢查：采用上海醫(yī)用儀器廠生產(chǎn)的WMY-1數(shù)字溫度計，在室溫(22～26℃)下讓患者脫去襪子，測量足部動脈搏動處足溫。(5)下肢周圍多普勒血流檢查：由醫(yī)院專業(yè)人員采用美國ITL公司生產(chǎn)的5000型彩色多普勒血流顯像儀檢測，探頭頻率：5～12 MHz，超聲束與血流夾角<60°。(6)ABI：采用歐姆龍動脈硬化檢測儀(BP-203RPEIII)在室溫(22～26℃)下讓患者靜息平躺測量ABI。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗、方差分析、非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1影響DFU發(fā)生的單因素分析 在接受為期2年隨訪的332例患者中，有3例名患者發(fā)生了DFU，其中32例患者為首發(fā)，2例患者為復(fù)發(fā)；298例患者未發(fā)生。首發(fā)患者中12例為隨訪1年內(nèi)即出現(xiàn)DFU，其余20例為隨訪第2年發(fā)生DFU，DFU發(fā)生率平均為9.64%。兩組性別、文化程度、高血壓、HbA1c、眼底病變、糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、下肢動脈粥樣斑塊差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 DFU發(fā)生危險因素的單因素分析〔M(P25,P75)〕

2.2影響DFU發(fā)生的Logistic回歸分析 為進(jìn)一步研究影響DFU發(fā)生的因素，將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的變量及在臨床上一般有意義的年齡、病程、BMI放入Logistic回歸模型中進(jìn)行多因素分析。將糖尿病足部是否發(fā)生潰瘍作為因變量，得出病程、BMI、合并糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變、下肢動脈粥樣斑塊是影響DFU發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 DFU發(fā)生危險因素的Logistic回歸分析

2.3發(fā)生DFU和未發(fā)生DFU兩組足部風(fēng)險因子篩查資料比較 DFU組中20例潰瘍發(fā)生于左腳，12例潰瘍發(fā)生于右腳，2例左右腳同時發(fā)生。發(fā)生潰瘍組在左足振動覺、左足足部皮溫與未發(fā)生潰瘍組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組足部風(fēng)險因子篩查比較〔M(P25,P75)〕

2.4發(fā)生DFU患者合并并發(fā)癥臨床資料 發(fā)生DFU的患者中合并下肢動脈粥樣斑塊的患者最多〔21例(61.8%)〕，其次為：高血壓19例(55.9%)，腦血管疾病、眼底病變各9例(26.5%)，周圍神經(jīng)病變、冠心病8例(23.5%)，糖尿病腎病、足部霉菌感染7例(20.6%)，足癬5例(14.7%)，甲癬2例(5.9%)。

3 討 論

DFU是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一。國際糖尿病聯(lián)合會報告稱，每年將有(910～2 610)萬人會發(fā)生DFU〔9〕。比起單純的糖尿病患者，并發(fā)DFU患者的截肢率高達(dá)7.3%〔10〕，死亡率增加了2.5倍〔11〕。其高昂的治療費(fèi)用也使得部分DFU患者未能及時接受專業(yè)治療增加致殘率。壯族人群在飲食、血壓、血脂〔12〕方面患糖尿病風(fēng)險高于漢族，且本研究中壯族人群DFU的發(fā)生率為9.64%，高于我國研究發(fā)現(xiàn)的4.1%〔5〕。

DFU是多種因素相互影響導(dǎo)致的并發(fā)癥。本研究顯示病程、BMI、合并糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變及下肢動脈粥樣斑塊是壯族人群發(fā)生DFU的獨(dú)立危險因素，這與既往研究〔13，14〕結(jié)果一致。病程越長的患者疾病的管理水平越差，血糖控制越差，從而導(dǎo)致DFU的發(fā)生概率增加。糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變與DFU的相關(guān)性已經(jīng)得到文獻(xiàn)證實〔15〕。腎臟功能的降低伴隨著DFU發(fā)病風(fēng)險的上升〔16〕。周圍神經(jīng)病變的發(fā)生對人體造成的改變是DFU發(fā)生的病理基礎(chǔ)〔17〕。本研究中T2DM患者發(fā)生DFU中有23.5%合并周圍神經(jīng)病變，這一結(jié)果高于Banik等〔18〕在孟加拉國研究發(fā)現(xiàn)的4.2%。可能原因為本研究人員中總體年齡偏大，身體功能較差，基礎(chǔ)性疾病較多導(dǎo)致疾病發(fā)生率較高。周圍神經(jīng)病變的發(fā)生導(dǎo)致患者足部感覺異常，主要表現(xiàn)為患者足部對外界刺激反應(yīng)減弱，VPT、皮溫等檢查較正常人變高，足部對外界刺激反應(yīng)遲鈍造成物理因素或外力刺激導(dǎo)致足部發(fā)生破潰或燙傷等，繼而致使DFU發(fā)生。下肢動脈粥樣斑塊影響DFU的發(fā)生與治療〔19〕，在DFU中扮演著重要角色。本研究結(jié)果提示BMI越高的患者患DFU的危險越大，這與Zhang等〔20〕的研究結(jié)果不太一致，可能原因為本研究缺少偏瘦或偏胖型患者BMI與DFU發(fā)生之間的相關(guān)性，還與本研究對象為壯族人群有關(guān)。Boyko等〔21〕研究發(fā)現(xiàn)體重越大的患者患DFU概率越大可能原因為體重越大足底壓力越大，但這一關(guān)聯(lián)還未得到充分證實。BMI與DFU發(fā)生的相關(guān)性還有待于研究。

文獻(xiàn)〔22〕提示相比女性，男性更易患DFU。其原因為男性往往承擔(dān)更多的家庭責(zé)任，外出務(wù)工使得足部因外力刺激損傷的可能性加大，還有文獻(xiàn)提示女性身體里的雌激素有益于血管〔23〕，有利于下肢血運(yùn)循環(huán)。加上女性細(xì)膩的情感，會比男性更多關(guān)注自己的疾病所以發(fā)生率低于男性。本研究中性別無意義的原因可能為隨著社會的發(fā)展，女性在社會和家庭中承擔(dān)的角色有了改變，更多的女性也會為了家庭外出工作增加了足部受到外力損傷的危險。

通過隨訪發(fā)現(xiàn)發(fā)生DFU患者最常合并發(fā)生的前兩種疾病是下肢動脈粥樣斑塊和高血壓。這也體現(xiàn)了因血糖升高導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)從而局部缺血缺氧與DFU之間相互制約相互影響的關(guān)系。所以要想降低DFU的發(fā)生率及提高其治愈率，除了很好地管理血糖，促進(jìn)下肢血液循環(huán)也是防治并治療DFU的關(guān)鍵。本研究中存在參與研究人員年齡普遍偏大；研究地區(qū)僅局限于南寧市，有地區(qū)局限性；隨訪期間丟失率較高，隨訪成功率僅63.5%且樣本量過少等缺陷。樣本量應(yīng)為變量的10倍，而非本研究的34例。日后研究需增加樣本量且將足部護(hù)理等變量放進(jìn)研究中，進(jìn)一步研究壯族T2DM患者發(fā)生DFU的危險因素。

綜上，病程、BMI、合并糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變及下肢動脈粥樣斑塊是壯族人群發(fā)生DFU的獨(dú)立危險因素。對病程長、超重或肥胖的患者要提高糖尿病知識健康指導(dǎo)，降低糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變及下肢動脈粥樣斑塊的發(fā)生風(fēng)險。發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)定期去醫(yī)院接受足部篩查，提高足部護(hù)理水平，預(yù)防DFU發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)DFU立即治療，避免截肢。