梁國女 甘翠翠 黃慧嬌 陳素芬 董非斐

(三亞市人民醫(yī)院 四川大學(xué)華西三亞醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 三亞 572000)

糖尿病足(DF)是糖尿病常見慢性、嚴(yán)重性并發(fā)癥，是非創(chuàng)傷性截肢的首位因素，不僅治療難度大、花費(fèi)高，而且嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。從病理生理學(xué)角度，DF是肢體遠(yuǎn)端神經(jīng)異常、微循環(huán)病變及局部微生物感染等因素疊加所致的足部潰瘍和深層組織破壞〔1〕。研究表明〔2〕，至少15%的糖尿病患者發(fā)生過1次DF，且DF截肢后5年內(nèi)死亡率高達(dá)50%～68%。因而，對(duì)DF早期識(shí)別、診斷和干預(yù)，避免DF的發(fā)生或進(jìn)展具有重要的臨床意義。目前有關(guān)DF進(jìn)展的危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)有限，尚缺少相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。單核細(xì)胞-高密度脂蛋白(HDL)比值是近年來提出的能夠反映機(jī)體的氧化應(yīng)激和炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，但是其預(yù)測DF嚴(yán)重性的能力尚不明確。本研究探討單核細(xì)胞-HDL比值預(yù)測老年重度DF的風(fēng)險(xiǎn)及不同潰瘍程度對(duì)預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性納入2017年1月至2021年1月三亞市人民醫(yī)院收治的139例老年DF患者，其中男88例，女51例，年齡60～86歲，平均70歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲；②糖尿病診斷明確，符合世界衛(wèi)生組織1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③DF診斷明確，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的DF標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并活動(dòng)性惡性腫瘤、肺結(jié)核等慢性消耗性疾??；②合并嚴(yán)重的肝、腎、心等重要臟器功能不全；③其他非糖尿病因素所致足部潰瘍；④長期服用類固醇性激素等可能干擾潰瘍愈合的藥物；⑤合并急性呼吸道、消化道或泌尿道感染者；⑥合并糖尿病急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲狀態(tài)等。

1.2研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的一般臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。臨床信息包括年齡、性別、身高、體重、平均動(dòng)脈壓(1/3收縮壓+2/3舒張壓)、糖尿病和DF病程、合并疾病(高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥)及是否存在糖尿病血管并發(fā)癥、糖尿病周圍神經(jīng)并發(fā)癥、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病。所有患者入院后第2天清晨空腹采集外周靜脈血，利用全自動(dòng)生化分析儀檢測患者空腹血糖(FBP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、中性粒細(xì)胞(NEU)比例、淋巴細(xì)胞(LYM)比例、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)、24 h蛋白尿定量、低密度脂蛋白(LDL)、HDL、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)。單核細(xì)胞-HDL比值=單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)/HDL(mmol/L)。

使用6級(jí)Wagner法對(duì)DF嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估〔4〕。該法將DF分為0～5級(jí)，分別對(duì)應(yīng)存在危險(xiǎn)因素但無潰瘍(0級(jí))、皮膚表層無感染性潰瘍(1級(jí))、合并軟組織感染的較深潰瘍(2級(jí))、伴骨組織病變或膿腫等深部感染的潰瘍(3級(jí))、局限性壞疽(4級(jí))和全足壞疽(5級(jí))。在本研究中，0～2級(jí)歸為輕度DF，3～5級(jí)歸為重度DF。

DF患者均予以抗感染、局部處理及營養(yǎng)神經(jīng)、改善血液循環(huán)等多學(xué)科治療。觀察并比較患者出院后1年潰瘍愈合、截肢及死亡等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；通過單因素和多因素二元Logistic回歸明確影響重度DF的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床特征比較 所納入的139例DF患者包括73例輕度DF患者(輕度組)和66例重度DF患者(重癥組)。兩組體重指數(shù)、DF病程、糖尿病血管并發(fā)癥和糖尿病腎病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 與輕度組相比，重度組FBP、HbA1c、WBC、NEU、CRP、蛋白尿定量顯著升高，而LYM、Alb和單核細(xì)胞-HDL比值顯著降低(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.3影響DF患者病情嚴(yán)重性的多因素分析 DF病程長、合并糖尿病血管并發(fā)癥、HbA1c升高、NEU升高及單核細(xì)胞-HDL比值升高是影響DF患者病情嚴(yán)重性的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 影響糖尿病足患者病情嚴(yán)重性的多因素分析

2.4兩組預(yù)后比較 重度組愈合率(28.57%)明顯低于輕度組(71.43%；χ2=24.76，P<0.001)，重度組截肢和死亡率(72.22%)顯著高于輕度組(27.78%；χ2=5.08，P=0.020)。

3 討 論

本研究著重探討了單核細(xì)胞-HDL比值預(yù)測老年重度DF的風(fēng)險(xiǎn)及不同嚴(yán)重程度DF的預(yù)后結(jié)局情況。現(xiàn)有研究對(duì)糖尿病患者并發(fā)DF的危險(xiǎn)因素已較為清晰〔5〕。國際DF工作組認(rèn)為，足部畸形、下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)及血管病變和截肢史均是糖尿病患者發(fā)生DF的高危因素〔6〕。然而目前影響DF嚴(yán)重程度的因素及其對(duì)預(yù)后的影響尚不明確。

本研究使用Wagner法對(duì)DF嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，該方法的優(yōu)點(diǎn)是評(píng)估較為完善，但也存在未對(duì)感染和局部缺血進(jìn)行描述，且設(shè)計(jì)未基于DF的自然病程。DF經(jīng)久不愈的患者通常DF都較為嚴(yán)重，臨床上較難處理，清創(chuàng)率和截肢率也顯著升高。Shahbazian等〔7〕研究表明，DF病程越長的患者，其DF越嚴(yán)重，與本研究結(jié)論一致。HbA1c是直接反映患者近3個(gè)月的血糖控制水平。從病理生理學(xué)角度，高HbA1c狀態(tài)意味著體內(nèi)終末糖基化產(chǎn)物增多，血液黏滯和血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致全身重要臟器的功能受損。既往文獻(xiàn)已反復(fù)證實(shí)高HbA1c與DF的發(fā)生、進(jìn)展和不良預(yù)后結(jié)局有關(guān)。Lane等〔8〕對(duì)60項(xiàng)觀察性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c>8%顯著增加DF患者截肢的風(fēng)險(xiǎn)，而Xiang等〔9〕干預(yù)性研究發(fā)現(xiàn)，將HbA1c控制在7%～8%能夠降低67%的DF風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病血管病變通常是DF發(fā)生的基礎(chǔ)條件。氧化應(yīng)激等條件所致血管內(nèi)皮基底膜增厚及功能性障礙構(gòu)成了組織缺血缺氧的重要生理學(xué)基礎(chǔ)，并繼發(fā)性導(dǎo)致DF潰瘍難以愈合〔10〕，在通過促進(jìn)血管新生等方式重構(gòu)組織的血流灌注有助于促進(jìn)潰瘍愈合〔11〕。中性粒細(xì)胞比例增高反映潰瘍合并感染，許蕾等〔12〕和闞全娥等〔13〕研究均表明感染程度越重的DF其潰瘍通常更為嚴(yán)重，發(fā)生清創(chuàng)、截肢的風(fēng)險(xiǎn)越高。

單核細(xì)胞-HDL比值是近些年提出的反映機(jī)體炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化的新型生物學(xué)標(biāo)志物〔14〕。單核細(xì)胞經(jīng)骨髓髓樣祖細(xì)胞分化入血后逐步分化為巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，發(fā)揮促炎、促動(dòng)脈粥樣硬化的作用，而HDL的作用與之相反，能夠?qū)ρ軆?nèi)皮發(fā)揮重要的保護(hù)作用。有研究表明〔15〕，單核細(xì)胞-HDL比值越高的患者發(fā)生心腦血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。韓孟冉等〔16〕證實(shí)，單核細(xì)胞-HDL比值與2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變程度顯著正相關(guān)，而有研究表明，后者所致下肢血液灌注減少亦是促進(jìn)DF進(jìn)展的重要因素〔17〕。

本研究證實(shí)，DF越重的患者其1年內(nèi)截肢或死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，與張悅等〔17〕報(bào)道結(jié)果一致。vanBattum等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)DF的嚴(yán)重程度是決定是否截肢的重要考量因素。提示臨床醫(yī)師需對(duì)輕度DF進(jìn)行早期干預(yù)和處理，可能有助于改善患者的預(yù)后。

綜上，病程久、合并血管并發(fā)癥、血糖控制不佳、中性粒細(xì)胞比例升高及單核細(xì)胞-HDL比值升高患者DF更為嚴(yán)重，其發(fā)生未愈合和截肢、死亡比例越高。因而新型生物學(xué)標(biāo)志物單核細(xì)胞-HDL比值有助于預(yù)測老年DF嚴(yán)重性。