李娟 張學(xué)輝 蔣瑞妹 王卓群 牛敏 (阜陽市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,安徽 阜陽 236000)

維生素D在維持機(jī)體骨骼完整性和調(diào)節(jié)鈣磷代謝方面具有極其重要的作用。維生素D能夠促進(jìn)兒童骨骼生長、維持成人骨量平衡及防止老年人群骨質(zhì)疏松和脆性骨折。實(shí)際上維生素D除了在骨骼代謝中發(fā)揮重要作用外，其在心血管疾病〔1〕、惡性腫瘤〔2〕、代謝綜合征〔3〕及自身免疫性疾病〔4〕等中也扮演重要的角色。主動脈、頸動脈、冠狀動脈等大血管病變是2型糖尿病常見的血管病變，常導(dǎo)致血管內(nèi)膜-中膜厚度增加、管腔狹窄、動脈粥樣硬化及重要臟器缺血等繼發(fā)性病變。維生素D3是體內(nèi)維生素D的活體形式，其與老年2型糖尿病患者頸內(nèi)動脈病變間的關(guān)系尚不明確。本研究擬探討血清維生素D3水平與2型糖尿病老年患者頸內(nèi)動脈內(nèi)膜-中膜厚度及斑塊的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年1月至2020年12月阜陽市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的147例老年2型糖尿病患者為研究對象，包括男83例，女64例，平均年齡67歲。根據(jù)血清25(OH)D3水平的三分位數(shù)(10.32 ng/ml和18.34 ng/ml)將患者分為3組，即Q1(<10.32 ng/ml)、Q2(10.32～18.34 ng/ml)和Q3組(≥18.34 ng/ml)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥60歲；(2)2型糖尿病診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并糖尿病急性并發(fā)癥，如感染、酮癥酸中毒及高滲性非酮癥糖尿病昏迷；(2)嚴(yán)重的肝腎功能不全；(3)合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病等合并疾病；(4)存在甲狀旁腺功能或結(jié)構(gòu)異常；(5)近期有手術(shù)史；(6)近半年服用過可能影響維生素D代謝的藥物，如骨化三醇、鈣爾奇等；(7)近半年有紫外線暴露史等。

1.2研究方法 常規(guī)留取外周靜脈空腹血，經(jīng)離心后取上清，-80℃凍存?zhèn)溆谩ＱＲ?guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂等常規(guī)送至醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測。使用電化學(xué)發(fā)光法(羅氏cobas e411儀)行25羥維生素D3〔25(OH)D3〕水平檢測。納入的患者均行頸動脈超聲檢查，測量內(nèi)膜-中膜厚度及是否存在斑塊。收集患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病病程、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸、空腹血糖、HbA1c、血總鈣、頸動脈斑塊和內(nèi)膜-中膜厚度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0中文版軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、二元Logistic回歸或多重線性回歸方程。

2 結(jié) 果

2.12型糖尿病老年患者不同25(OH)D3水平間一般特征和實(shí)驗(yàn)室檢查比較 3組年齡、總膽固醇、LDL、血總鈣、頸動脈斑塊和內(nèi)膜-中膜厚度差異存在顯著性差異(均P<0.05)，而性別構(gòu)成、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病病程、三酰甘油、HDL、尿酸、空腹血糖及HbA1c差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2型糖尿病老年患者不同25(OH)D3水平間一般特征和實(shí)驗(yàn)室檢查比較

2.22型糖尿病老年患者頸動脈斑塊組和無斑塊組患者一般特征比較 所納入的144例患者中共計(jì)77例(53.47%)患者存在頸動脈斑塊。同無斑塊組相比，斑塊組年齡更大、LDL和HbA1c水平更高、內(nèi)膜-中膜厚度更高且25(OH)D3水平顯著下降(均P<0.05)。見表2。

表2 2型糖尿病老年患者頸動脈斑塊組和無斑塊組一般特征和實(shí)驗(yàn)室檢查比較

2.32型糖尿病老年患者頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度的影響因素 多重線性回歸結(jié)果顯示，25(OH)D3、HbA1c、年齡和血總鈣與頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度顯著相關(guān)。構(gòu)建的回歸方程為Y=1.57-0.02 × 25(OH)D3(ng/ml)+0.06×HbA1c(%)-0.004×年齡(歲)-0.33×血總鈣(mmol/L)。標(biāo)準(zhǔn)化后25(OH)D3的系數(shù)最大，其次是年齡。見表3。

表3 影響 2型糖尿病老年患者頸動脈內(nèi)膜厚度的多因素線性回歸結(jié)果

2.42型糖尿病老年患者頸動脈斑塊危險因素 二元Logistic回歸結(jié)果表明，患者年齡、HbA1c、LDL和25(OH)D3水平是斑塊存在的獨(dú)立危險因素。見表4。

表4 影響 2型糖尿病老年患者頸動脈斑塊的二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

維生素D是一種脂溶性維生素，體內(nèi)主要來源包括紫外線暴露后皮膚合成及腸道吸收。循環(huán)中的維生素D在肝臟代謝為25(OH)D3，后者轉(zhuǎn)移至腎臟變成活性更強(qiáng)的1，25(OH)2D3。需要指出的是，1，25(OH)2D3半衰期非常短，臨床檢測困難較大，而25(OH)2D3半衰期較長，因而常用于臨床反應(yīng)體內(nèi)維生素D的含量〔5〕。本研究結(jié)果表明，血清維生素D3水平降低對2型糖尿病的老年患者頸動脈斑塊形成和內(nèi)膜-中膜厚度具有促進(jìn)作用。

研究表明，維生素D3在糖尿病血管病變中具有重要的調(diào)節(jié)作用。姜繁明等〔6〕證實(shí)，血清維生素D3水平越高的患者，其頸動脈斑塊積分越低，表明血清維生素有助于抑制斑塊的形成。國外有關(guān)報道結(jié)果存在爭議，Carrelli等〔7〕證實(shí)維生素D缺乏與歐美人群亞臨床頸動脈動脈粥樣硬化有關(guān)，Júnior等〔8〕的研究表明2型糖尿病患者血清維生素D3水平與頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度無關(guān)。既往文獻(xiàn)報道的差異可能與人群、研究方法等因素有關(guān)。

流行病學(xué)調(diào)查〔9〕顯示，老年人群維生素D缺乏較為普遍。深入研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏可能與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎臟病、認(rèn)知功能障礙及肌少癥、高血壓等老年常見共病密切相關(guān)〔10，11〕。2型糖尿病的老年患者發(fā)生頸動脈病變的風(fēng)險較普通人群顯著增高，而頸動脈內(nèi)膜-中膜增厚、斑塊等病變顯著減少大腦組織血供，容易誘發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，有研究認(rèn)為頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度能夠作為評判糖尿病患者大血管病變的替代指標(biāo)〔12〕。在本研究中，隨著25(OH)D3水平增加，患者頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度及斑塊陽性率均逐步降低，提示補(bǔ)充維生素D可能有助于減輕2型糖尿病患者頸動脈病變程度。

有關(guān)維生素D降低頸動脈斑塊和內(nèi)膜-中膜厚度的具體機(jī)制目前尚不明確。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為可能與以下機(jī)制有關(guān)：首先，維生素D能夠增加血管內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞鈣離子通道，促進(jìn)前列環(huán)素的表達(dá)，能夠降低血管張力和彈性〔13〕；其次，維生素D能夠通過抑制炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激增加血管內(nèi)皮功能〔14〕；此外，維生素D能夠增加胰島素分泌和組織器官的敏感性，調(diào)控胞內(nèi)和胞外鈣離子穩(wěn)態(tài)，減輕動脈粥樣硬化〔15〕。再次，維生素D能夠降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)張力，降低血壓并減輕動脈粥樣硬化〔16〕。最后，本研究發(fā)現(xiàn)隨著25(OH)D3水平增加，患者總膽固醇和LDL水平逐步降低，而總膽固醇和LDL均是促進(jìn)動脈粥樣硬化的強(qiáng)烈危險因素，故而維生素D可能通過調(diào)脂作用減輕動脈粥樣硬化。

綜上所述，維生素D水平過低可能與2型糖尿病老年患者頸動脈斑塊形成及內(nèi)膜-中膜厚度增加有關(guān)。鑒于本研究為單中心研究，樣本量偏小，故尚需進(jìn)行多中心、大樣本研究。