史楊，王娜，張小環(huán)，吳玉，邱雪洲，姚利

重癥妊娠劇吐是指妊娠期間難治性的嘔吐，可引起孕婦體質(zhì)量減輕、血容量減少，甚至酮尿和酮血癥［1］，導(dǎo)致母親嚴(yán)重的生理和心理疾病，臨床經(jīng)?？煽吹揭蛑匕Y妊娠劇吐治療性終止妊娠的報(bào)道［2］。治療上因擔(dān)心西藥對(duì)胚胎的潛在影響，而口服中藥往往因病人服藥困難而難以達(dá)到理想效果，亟待尋求一種行之有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方法。直腸滴入療法是中醫(yī)內(nèi)病外治的方法之一，本研究旨在觀察蘇葉黃連湯直腸滴入聯(lián)合西藥治療重癥妊娠劇吐的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019年3月至2021年4月在南陽(yáng)市中心醫(yī)院產(chǎn)科住院治療確診為重癥妊娠劇吐、中醫(yī)診斷為妊娠惡阻肝胃不和型病人，根據(jù)兩樣本均數(shù)比較樣本量計(jì)算公式（α=0.05，β=0.1，δ=0.52，σ=1，n=63.37）共納入病人64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（32例）和對(duì)照組（32例）。對(duì)照組病人年齡（27.12±1.91）歲，胎次（1.56±0.62）次，病程（10.37±0.73）d，惡心嘔吐妊娠專用量化表評(píng)分（pregnancy-unique quantification of emesis， PUQE）（13.69±1.79）分。治療組年齡（27.46±2.05）歲，胎次（1.50±0.62）次， 病 程（10.51±0.19）d，PUQE 評(píng) 分（14.44±2.24）分。兩組病例的一般資料、尿酮體、肝腎功能、電解質(zhì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 重癥妊娠劇吐64例一般資料比較/± s

表1 重癥妊娠劇吐64例一般資料比較/± s

一般資料胎次/次年齡/歲病程/d尿酮體（+）/（mmol/L）鉀/（mmol/L）谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/（U/L）總膽紅素/（μmol/L）肌酐/（μmol/L）尿素氮/（mmol/L）PUQE評(píng)分/分觀察組（n=32）1.56±0.62 27.12±1.91 10.37±0.73 2.16±0.85 2.92±0.47 62.78±46.46 21.47±11.64 68.88±25.40 4.84±3.10 14.20±0.37對(duì)照組（n=32）1.50±0.62 27.46±2.05 10.51±0.19 2.19±0.93 2.94±0.46 64.66±43.30 22.13±12.60 78.53±35.00 4.88±3.80 14.12±0.47 t值0.40 0.85 0.70-0.01-0.23-0.17-0.22-1.26-0.05 0.21 P值0.688 0.439 0.201 0.889 0.830 0.868 0.829 0.211 0.963 0.838

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合 《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：妊娠6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠發(fā)展逐漸加重，至妊娠8周左右發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進(jìn)食，導(dǎo)致孕婦脫水、電解質(zhì)紊亂甚至酸中毒［3］。排除可能引起嘔吐的其他疾病。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)婦科學(xué)》中妊娠惡阻肝胃不和型：妊娠早期，惡心，嘔吐酸水或苦水，惡聞?dòng)湍?，煩渴，口干口苦，頭脹而暈，噯氣嘆息，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑［4］。納入病例均為重癥病人，其診斷依據(jù)為癥狀重、與妊娠前比較體質(zhì)量減輕＞5%、酮體陽(yáng)性、脫水［5］。其中癥狀嚴(yán)重程度的判定根據(jù)惡心嘔吐妊娠專用量化表（PUQE）評(píng)分［6］，輕度：小于6分，中度：7～12分，重度：13～15分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)妊娠劇吐診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬于妊娠惡阻肝胃不和型；②妊娠7～18周，超聲診斷為宮內(nèi)妊娠，單活胎；③病情嚴(yán)重程度符合重型妊娠劇吐；④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)詢問(wèn)病史并完善相關(guān)檢查，排除其他引起嘔吐的疾病，包括病毒性肝炎、闌尾炎、胃腸道感染、膽囊炎、胰腺炎、胃潰瘍、尿路感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。本研究納入病例均排除了其他引起嘔吐的疾病。

1.5 治療方法對(duì)照組根據(jù)《妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(shí)》［7］給與靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物（維生素B6、苯海拉明、甲氧氯普安等）、防治并發(fā)癥等治療。治療組在西醫(yī)支持對(duì)癥治療基礎(chǔ)上配合中藥直腸滴入，治療原則清肝和胃，降逆止嘔，選方蘇葉黃連湯加減，藥物組成：蘇葉、黃連、竹茹、玄參、麥冬各12 g，姜黃芩、鉤藤各9 g，生姜3片。濃煎50 mL，溫度控制在38～40 ℃［8］，操作前給予適當(dāng)心理疏導(dǎo)使病人放松，囑病人排便排尿后左側(cè)臥位，臀部墊一軟墊，導(dǎo)尿管端插入直腸內(nèi) 20～25 cm［9］，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，30～60 min緩慢滴完，滴入過(guò)程中注意詢問(wèn)病人有無(wú)不適并注意宮縮情況，滴完后保留2 h以上，每天1次。兩組病人在藥物治療同時(shí)均給與心理疏導(dǎo)，在尿酮體轉(zhuǎn)陰，脫水糾正，癥狀評(píng)分為輕度后，試進(jìn)少量流質(zhì)飲食，同時(shí)停止中藥直腸滴入治療并調(diào)整補(bǔ)液量。治療組的所有病例在治療過(guò)程中，病人均未出現(xiàn)宮縮情況。出院后囑病人進(jìn)行定期孕檢，兩組病人均隨訪至28周。

1.6 指標(biāo)觀察

1.6.1 兩組病人治療前后癥狀嚴(yán)重程度（PUQE評(píng)分）差異 兩組病人在治療5 d、治療10 d后再次對(duì)癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分，比較兩組治療方法在治療5 d后和治療10 d后癥狀改善程度的差異。

1.6.2 兩組病人尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較 記錄每個(gè)病人尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間，比較兩組病人尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間的差異。

1.6.3 兩組病人治療后復(fù)發(fā)率比較 每組病人均隨訪至28周，詢問(wèn)妊娠劇吐的復(fù)發(fā)情況，比較兩組病人復(fù)發(fā)率的差異。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)采用±s表示。兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組治療前、治療后5 d、治療后10 d計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PUQE評(píng)分比較經(jīng)過(guò)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，組別與時(shí)間間存在交互作用（F=188.93，P＜0.001）。對(duì)不同時(shí)期的兩組PUQE評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)：兩組病人治療前PUQE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療后5 d、治療后10 d PUQE評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 重癥妊娠劇吐64例治療前后癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分比較/（分，± s）

表2 重癥妊娠劇吐64例治療前后癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分比較/（分，± s）

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)32 32治療前13.69±1.79 14.44±2.24-1.48 0.144治療后5 d 13.05±2.13 11.91±1.51-5.06＜0.001治療后10 d 11.13±2.20 7.97±1.47-8.96＜0.001

2.2 兩組尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較治療組尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間（2.39±0.80） d顯著短于對(duì)照組（2.81±0.83）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.11，P=0.039）。

2.3 兩組病人治療后復(fù)發(fā)率的比較兩組病人隨訪至孕28周并記錄妊娠劇吐的復(fù)發(fā)情況，治療組5例（15.63%）復(fù)發(fā)，對(duì)照組3例（9.38%）復(fù)發(fā)，兩組治療后復(fù)發(fā)率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

《傅青主女科·妊娠惡阻》中提出妊娠惡阻是由于 “肝血太燥”“肝急則火動(dòng)而逆也”［10］。夏桂成教授認(rèn)為妊娠惡阻主要證型是肝胃不和，辨證的特點(diǎn)是煩熱劇吐，并伴有明顯的情緒變化［11］?，F(xiàn)代研究也證實(shí)妊娠惡阻最常見的中醫(yī)證型中肝胃不和型所占比例最高［12］。本研究用清肝和胃，降逆止嘔蘇葉黃連湯加減治療取得良好療效，分析其原因，一則是孕后血聚沖任養(yǎng)胎，肝血虛致肝氣偏旺，火性炎上而上逆犯胃； 二則是患有妊娠劇吐的女性多有抑郁癥狀［13］，且惡阻越重，焦慮、抑郁程度越高［12］。焦慮和抑郁導(dǎo)致肝郁氣滯.而肝脈布胸脅夾胃貫膈，肝郁氣滯和肝氣偏旺，均可橫逆犯胃，導(dǎo)致胃氣上逆而作嘔，故肝胃不和者最為常見。蘇葉黃連湯這一方名出首次見于《岳美中醫(yī)話集》［14］，其配伍選藥精巧，劑量考究且劑型簡(jiǎn)單，起效迅速，被廣泛應(yīng)用于妊娠惡阻［15］。但在臨床應(yīng)用時(shí)多是口服用藥，而重癥惡阻病人往往食水難進(jìn)，甚至聞藥即吐，無(wú)法發(fā)揮藥效。本研究首次應(yīng)用直腸滴入的方法治療妊娠劇吐，大大減輕了口服湯劑對(duì)病人的刺激，更適合重癥妊娠劇吐病人應(yīng)用。

中藥直腸滴入是保留灌腸的一種，以類似靜脈點(diǎn)滴的方式將藥液由肛門滴入直腸，藥物通過(guò)腸黏膜局部滲透和吸收，達(dá)到治療腸道、周圍器官和全身性疾病的目的［16］。重癥妊娠劇吐病人本身腸胃蠕動(dòng)功能極差，易大腸燥結(jié)，再加上病人頻頻嘔吐飲食不進(jìn)，重傷胃陰，胃陰傷則不足以濡潤(rùn)大腸，致便秘、嘔吐益甚。大腸“其所司行津液”，大腸不僅是傳導(dǎo)糟粕的通道，而且是吸收精微津液及藥物的有效途徑［16］。以中藥直腸滴注給藥，能直達(dá)病所，宣通腑氣，緩解氣逆及便秘，又通過(guò)“肺與大腸相表里”調(diào)節(jié)全身氣機(jī)和水液代謝，達(dá)到整體治療的作用。本研究中選用清肝和胃、降逆止嘔的蘇葉黃連湯直腸滴入聯(lián)合西藥治療重癥妊娠劇吐，期望通過(guò)聯(lián)合治療達(dá)到更快捷、更有效的治療效果。結(jié)果顯示，治療組在治療后5 d、治療后10 d PUQE評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示中藥直腸滴入聯(lián)合西藥治療能更有效緩解重癥妊娠劇吐病人的癥狀。治療組病人尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間顯著短于對(duì)照組，表明中藥直腸滴入聯(lián)合西藥治療治療能更快速地改善重癥妊娠劇吐病人的酸中毒狀態(tài)。雖然69%的妊娠劇吐在孕12周后癥狀自行緩解.91%的孕婦孕20周后緩解［17］，但因妊娠劇吐入院史的女性繼發(fā)重度妊娠劇吐的可能性更高［13］，所以本研究對(duì)兩組病人隨訪至28周，發(fā)現(xiàn)兩組病人在復(fù)發(fā)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種治療方法在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)方面的效果相當(dāng)。

近年來(lái)，直腸滴入技術(shù)在臨床得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用［18-20］。而歷年來(lái)因藥物直腸滴入技術(shù)對(duì)直腸的局部刺激有引起流產(chǎn)的可能，被列為妊娠禁忌。此研究中治療組的所有病例在治療過(guò)程中，病人均未出現(xiàn)宮縮情況，說(shuō)明對(duì)于病人是安全的。因本研究樣本量有限，通過(guò)本研究來(lái)評(píng)價(jià)中藥直腸滴入治療重癥妊娠劇吐的安全性和有效性尚不充分。但對(duì)于重癥妊娠惡阻病人，尤其是因某些原因受孕困難，急切想保留胎兒的孕婦，病人及近親屬知情同意的前提下，中藥直腸滴入的方法值得嘗試。近年已有針對(duì)藥物溫度和插入深度方面的研究［8-9］，若能對(duì)影響直腸給藥治療妊娠劇吐的其他因素，如藥物的性質(zhì)，吸收促進(jìn)劑，保留時(shí)間等［21］方面進(jìn)行大樣本和規(guī)范化的研究，為臨床使用中藥直腸滴入治療重癥妊娠惡阻制定標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范，中藥直腸滴入治療重癥妊娠劇吐必將進(jìn)一步得到推廣。