阿欣雨 ，許輝 ，邊艷琴 ，3，趙翅 ，邱國偉 ，肖漣波 ，3

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前最常見的骨科手術(shù)之一，能夠顯著改善終末期膝骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及膝關(guān)節(jié)破壞的病人疼痛和關(guān)節(jié)功能，但同時(shí)存在術(shù)后急性疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）自1997年被首次提出，通過對(duì)病人術(shù)前宣教、機(jī)體狀態(tài)評(píng)估、合并癥控制，以及圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作干預(yù)如優(yōu)化手術(shù)流程、優(yōu)化麻醉方案和豐富術(shù)后康復(fù)等，有利于進(jìn)一步減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，并使病人住院時(shí)間縮短，因此受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)師廣泛關(guān)注［1-4］。

推拿作為中醫(yī)特色治療方法，因無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、療效顯著等而受到醫(yī)患重視，在TKA術(shù)后加速康復(fù)中應(yīng)用廣泛，對(duì)于促進(jìn)ERAS縮短病人康復(fù)進(jìn)程具有重要意義。本研究于2021年5—10月對(duì)近年來推拿預(yù)防和治療TKA術(shù)后并發(fā)癥以及促進(jìn)病人康復(fù)的臨床研究文獻(xiàn)展開綜述。

1 術(shù)后急性疼痛

TKA術(shù)后急性疼痛是指術(shù)后早期產(chǎn)生的一種伴有膝關(guān)節(jié)周圍組織損傷的主觀痛覺感受。TKA術(shù)后病人關(guān)節(jié)局部常伴有中、重度急性疼痛［5］，30%病人會(huì)出現(xiàn)中度疼痛，60%病人有重度疼痛［6］。TKA術(shù)后急性疼痛是病人恐懼手術(shù)的主要因素之一，同時(shí)也是病人術(shù)后功能鍛煉積極性下降、康復(fù)質(zhì)量不足、血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)、死亡率上升以及二次翻修的重要原因［7-10］。因此，良好的TKA術(shù)后疼痛管理對(duì)病人康復(fù)進(jìn)程和手術(shù)滿意度至關(guān)重要。

TKA術(shù)后急性疼痛是由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)敏化共同作用形成，受損組織激發(fā)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6等促炎細(xì)胞因子釋放，環(huán)氧化酶-1、環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）被激活［11］，產(chǎn)生炎癥和疼痛信號(hào)，致使中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)敏化［12］，最終引起TKA術(shù)后急性疼痛。

TKA術(shù)后急性疼痛可歸屬于中醫(yī)學(xué)“瘀血證”范疇，手術(shù)創(chuàng)傷致使經(jīng)脈受損、氣血凝滯，不通則痛。氣滯血瘀是基本病機(jī)，治當(dāng)活血化瘀，行氣止痛。研究發(fā)現(xiàn)，通過按揉陰陵泉、膝陽關(guān)、梁丘以及點(diǎn)按足經(jīng)五腧穴，可顯著緩解TKA術(shù)后急性疼痛，減少鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)和額外鎮(zhèn)痛藥物用量，明顯降低血清中TNF-α、COX-2、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）等炎性因子及早期炎癥反應(yīng)物水平，并使病人焦慮情緒得到緩解［13-15］。韓秀偉［16］研究發(fā)現(xiàn)，一指禪推拿組病人術(shù)后14 d視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）下降3.6分，優(yōu)于非推拿組0.9分（P＜0.01），且推拿組術(shù)后14 d特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分的改善程度較對(duì)非推拿組高7分，其中功能得分和肌力得分提高明顯，均優(yōu)于非推拿組（P＜0.000 1）。這些研究提示推拿手法不僅可以改善局部血液循環(huán)、降低促炎細(xì)胞因子水平和血清炎癥指標(biāo)、有效提高痛閾，而且可以增強(qiáng)肌力，值得進(jìn)一步開展臨床評(píng)價(jià)。推拿緩解TKA術(shù)后急性疼痛的手法選擇主要為點(diǎn)按法和一指禪，穴位選擇以膝關(guān)節(jié)局部阿是穴和各經(jīng)腧穴為主，通過對(duì)病理反應(yīng)點(diǎn)機(jī)械刺激以行活血化瘀之效，同時(shí)契合《難經(jīng)》中“輸主體重節(jié)痛”的指導(dǎo)思想，因此有較好鎮(zhèn)痛效果。

2 術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)

TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙因術(shù)中軟組織損傷、局部血液循環(huán)不足、病人心理負(fù)擔(dān)等導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢肌力、行走及平衡能力下降［17］，甚至造成關(guān)節(jié)畸形。盡管手術(shù)技術(shù)不斷成熟，仍有約20%的病人TKA術(shù)后出現(xiàn)較為明顯的功能障礙［18］。TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的有效康復(fù)，是手術(shù)治療達(dá)到預(yù)期的關(guān)鍵。

TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙可歸為中醫(yī)“筋傷”“痿證”或“痹證”等范疇，手術(shù)操作損傷，致經(jīng)脈氣血不暢，使筋骨失養(yǎng)從而引起肢體腫脹、活動(dòng)不利、肌力下降等癥狀，因此主要以養(yǎng)血活血，舒筋通絡(luò)為治療原則。研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后穴位按揉足三里和三陰交等穴位或結(jié)合冰敷治療，可以在減輕病人疼痛的基礎(chǔ)上，顯著改善下肢腫脹程度并提高HSS評(píng)分，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度［19-20］。另有研究發(fā)現(xiàn)使用按揉、彈撥、理筋、松解手法［21］，或拿揉股四頭肌配合點(diǎn)按承山、解溪、陷谷、梁丘、血海等膝關(guān)節(jié)均衡手法［22］，可顯著提高TKA術(shù)后病人HSS評(píng)分并改善步幅、步速、步頻等步態(tài)參數(shù)。同時(shí)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)推拿可提高TKA術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)最大屈伸角度，增強(qiáng)病人日?；顒?dòng)能力，提高社會(huì)功能，非推拿組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.7%～20.0%，而推拿組均無不良反應(yīng)出現(xiàn)，且平均住院時(shí)間較非推拿組縮短超過5 d（P＜0.05）［23-25］。

綜上所知，在TKA術(shù)后促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)時(shí)，推拿多采用彈撥、拿揉下肢肌肉，配合按揉陽陵泉、承山、血海等主要腧穴。陽陵泉亦稱“筋會(huì)”，《靈樞·邪氣藏府病形篇》有“……筋急，陽陵泉主之”，承山可舒筋止痛，而血?？芍窝种T癥。推拿下肢肌肉改善血液回流，促進(jìn)炎性因子代謝，同時(shí)刺激這些穴位以養(yǎng)血活血，舒筋活絡(luò)，平衡筋骨，使關(guān)節(jié)功能得以加速康復(fù)。

3 術(shù)后深靜脈血栓

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指深靜脈內(nèi)血液凝結(jié)成為血栓，造成血管一定程度的堵塞。下肢DVT是TKA術(shù)后最常見血栓并發(fā)癥，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙甚至繼發(fā)肺栓塞，危及生命［26］。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，采取血栓預(yù)防措施情況下，西方國家TKA術(shù)后DVT發(fā)生率約0.9%～4.2%［27-28］，亞洲地區(qū)發(fā)生率相對(duì)較低［29-30］。術(shù)后靜脈血液停滯、血管壁損傷、凝血功能異常、炎癥指標(biāo)和血脂水平升高，是下肢DVT形成的主要原因［31-33］。

TKA術(shù)后下肢DVT屬中醫(yī)“股腫”范疇，病因病機(jī)為術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致脈絡(luò)滯塞，營血回流受阻，當(dāng)以活血化瘀、消腫止痛為治則。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，分階段推擦TKA術(shù)后病人下肢肌群配合穴位按揉［34］，或拿揉下肢肌肉配合點(diǎn)揉涌泉、懸鐘、陽陵泉、血海等腧穴［35］，推拿組D-二聚體平均水平較非推拿組降低約 0.05 mg/L（P＜0.05）。王靜華等［36］對(duì)TKA術(shù)后病人分階段予以冰敷配合推拿點(diǎn)按涌泉、昆侖、伏兔、血海、陽陵泉、阿是穴等穴位，發(fā)現(xiàn)推拿組較非推拿組D-二聚體、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血酶時(shí)間均得到改善，股靜脈血流峰值及均速明顯提高，非推拿組術(shù)后DVT例數(shù)是推拿組的4.5倍（P＜0.05）。還有研究表明雙側(cè)肢體推拿后病人凝血功能改善的同時(shí)CRP平均水平較非推拿組下降約 12 mg/L（P＜0.05）［37］。這提示推拿可改善術(shù)后病人凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)，具有預(yù)防血栓形成，降低TKA術(shù)后下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)的作用。

由此可知，根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，對(duì)不同階段制定相應(yīng)推拿方案，通過揉法和點(diǎn)按法刺激涌泉、血海、陽陵泉等腧穴和下肢肌肉，可以明顯預(yù)防TKA術(shù)后DVT的發(fā)生和發(fā)展。推拿可以改善術(shù)后病人凝血功能和炎癥水平，這可能是其發(fā)揮活血通絡(luò)的機(jī)制之一，但也有研究發(fā)現(xiàn)推拿對(duì)術(shù)后凝血功能改善不明顯［16］，這可能與手法單一及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)不全面有關(guān)。血栓彈力圖、肌骨超聲等更加客觀的評(píng)價(jià)方法逐步推廣應(yīng)用，將會(huì)更有利于評(píng)價(jià)TKA術(shù)后推拿預(yù)防下肢DVT作用。

4 術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是病人手術(shù)之后出現(xiàn)以記憶力下降、注意力不集中、情感障礙等癥狀為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可延長(zhǎng)住院時(shí)間，并導(dǎo)致TKA術(shù)后病人關(guān)節(jié)功能障礙和生活質(zhì)量下降。TKA術(shù)后，在病人基礎(chǔ)疾病、麻醉藥物和方式、異體植入物刺激、急性疼痛等共同作用下，引起外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能受損繼而引發(fā)POCD［38-41］。Awada等［42］發(fā)現(xiàn) TKA 術(shù)后認(rèn)知功能障礙可能與術(shù)后阿片類止痛藥物的使用有關(guān)，不建議過多使用此類藥物。

TKA術(shù)后認(rèn)知功能障礙屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇，歸本虛標(biāo)實(shí)之證，以補(bǔ)虛泄實(shí)，開郁通竅為治療原則。本虛主要由髓海不足、年高體虛或情志所傷，導(dǎo)致髓減腦消，神機(jī)失用；標(biāo)實(shí)為痰濁蒙竅、瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致清竅蒙蔽，本虛標(biāo)實(shí)相互摻雜，交互為患。頭為“精明之府”，刺激以達(dá)開郁通竅之功，所以推拿治療POCD多采用頭部操作。TKA術(shù)后通過按揉百會(huì)、內(nèi)關(guān)、合谷等腧穴，可顯著提高麻醉期老年病人簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查評(píng)分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用次數(shù)，提示推拿可以改善病人認(rèn)知功能［43-44］，降低POCD發(fā)生率［45］。目前，國內(nèi)有關(guān)推拿應(yīng)用于TKA術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床研究報(bào)道較少，其對(duì)于TKA術(shù)后認(rèn)知功能障礙改善是發(fā)揮直接作用，還是由于減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用起到間接作用，尚需進(jìn)一步開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供證據(jù)支持。

5 術(shù)后便秘

便秘是骨科術(shù)后常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為大便干結(jié)、排便次數(shù)減少、排便困難，并常伴有腹痛、腹脹等腹部癥狀［46］。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后便秘的發(fā)病率高達(dá)65%［47］，與術(shù)中麻醉藥物使用、術(shù)后禁食、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用、長(zhǎng)時(shí)間臥床、飲食結(jié)構(gòu)改變等有關(guān)。TKA術(shù)后便秘發(fā)生時(shí)病人常伴有腹部疼痛脹滿、食欲不振、焦慮煩躁等癥狀，不利于術(shù)后康復(fù)，且容易誘發(fā)顱內(nèi)出血、心肌梗死、心絞痛等疾病，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起排便時(shí)猝死。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為TKA術(shù)后便秘責(zé)之于術(shù)后氣血虧虛，腸道失滋失潤，傳導(dǎo)失職。因此，補(bǔ)益氣血、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)是TKA術(shù)后便秘的基本治則。陶治坤［48］采用臍部推拿配合口服濟(jì)川煎加味預(yù)防TKA術(shù)后便秘，發(fā)現(xiàn)臨床總有效率達(dá)90%，同時(shí)病人精神、食欲、睡眠情況等較對(duì)照組明顯改善。除結(jié)合中藥內(nèi)服外，多項(xiàng)研究顯示腹部推拿結(jié)合術(shù)前排便訓(xùn)練、耳穴貼壓均可有效改善術(shù)后便秘［49］。范朝鳳等［50］還發(fā)現(xiàn)指壓天樞結(jié)合腹部順時(shí)針按摩可以有效治療TKA術(shù)后便秘，增強(qiáng)腸道局部血液循環(huán)，促進(jìn)大腸蠕動(dòng)，臨床有效率達(dá)91.7%。推拿治療TKA術(shù)后便秘時(shí)主要采取摩腹手法，或結(jié)合穴位按壓天樞等腹部腧穴，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，行氣通便。

6 小結(jié)與展望

TKA手術(shù)量逐年劇增，推拿作為中醫(yī)特色外治法，對(duì)TAK術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和治療臨床療效顯著。推拿不僅有利于加速TKA術(shù)后病人康復(fù)進(jìn)程，還為中醫(yī)藥參與TKA術(shù)后ERAS治療模式提供了參考，同時(shí)也為臨床制定TKA中西醫(yī)結(jié)合ERAS診療方案提供了依據(jù)。目前關(guān)于TAK術(shù)后推拿應(yīng)用的研究仍存在諸多不足，如手法量化未統(tǒng)一、缺乏規(guī)范臨床路徑、更客觀的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)以及高水準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等。推拿已成為中醫(yī)藥在TKA術(shù)后加速康復(fù)中的重要治療方案之一，針對(duì)近年研究不足之處，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步采用嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，擴(kuò)大樣本量，結(jié)合中醫(yī)辨證論治核心思想，將中醫(yī)癥候、心理評(píng)分量表、促炎性細(xì)胞因子水平及超聲影像等評(píng)價(jià)指標(biāo)納入其中，以便全面合理地評(píng)價(jià)推拿對(duì)TAK術(shù)后多種并發(fā)癥防治效果。此外，TKA術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，多數(shù)與麻醉藥物使用有關(guān)，如何更加規(guī)范實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，排除麻醉藥物劑量變化在推拿治療TKA術(shù)后并發(fā)癥中的作用，將更有利于進(jìn)一步明確推拿預(yù)防和治療TKA術(shù)后并發(fā)癥的臨床療效，同時(shí)也有利于豐富TKA術(shù)后康復(fù)干預(yù)方案，從而制定具有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案，進(jìn)一步縮短TKA術(shù)后病人康復(fù)進(jìn)程。