黃楊，孟琳，呂慧，韓秋峪

子癇前期（preeclampsia，PE）、胎兒宮內(nèi)生長受限（fetal intrauterine growth restriction，F(xiàn)GR）均為產(chǎn)科常見并發(fā)癥，是圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的主要原因［1］。PE引起胎盤功能障礙，增加胎盤阻力和加重胎兒受累，F(xiàn)GR發(fā)生風(fēng)險相對更高［2］。PE病人若發(fā)生FGR，會造成新生兒窒息、胎兒缺氧等，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險。但是，F(xiàn)GR往往在分娩后得到確診，孕期診斷FGR較為困難［3］。因此，應(yīng)分析與PE病人發(fā)生FGR相關(guān)的指標(biāo)，及早預(yù)測FGR發(fā)生，從而采取有效干預(yù)措施。胎盤蛋白-13（Placental protein-13，PP-13）是一種血凝素，能聚集紅細(xì)胞，發(fā)揮凝血功能，同時，PP-13主要表達于胎盤組織，參與胎盤生長［4］。研究表明，PP-13在正常妊娠時濃度緩慢增加，PP-13水平異常降低與胎盤著床異常具有密切的聯(lián)系，可能與FGR的發(fā)生有關(guān)［5］。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）是一種血清蛋白，人體正常情況下呈低表達，可以由胚胎組織分泌，通過胎盤的絨毛膜進入血液［6］。FGR發(fā)生前可能出現(xiàn)胎盤絨毛膜功能異常，增加通透性，造成血液中AFP濃度升高，可見，AFP或可預(yù)測FGR的發(fā)生［7］。基于此，本研究分析血清PP-13、AFP預(yù)測PE病人發(fā)生FGR的價值，為后續(xù)FGR的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院120例PE病人作為研究對象，病人與其近親屬均知情且自愿簽署同意書。年齡范圍為21～34歲，年齡（28.87±3.23）歲；分娩孕周范圍為28～38周，分娩孕周（33.50±3.66）周；PE程度：重度PE病人32例，輕度PE病人88例；舒張壓范圍為 92～117 mmHg，舒張壓（98.74±7.99）mmHg；收縮壓范圍為 140～169 mmHg，收縮壓（149.54±8.98）mmHg。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［8］中PE診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初發(fā)PE；③妊娠20周尿蛋白≥0.3 g/24 h，血壓≥140/90 mmHg；④自然受孕；⑤產(chǎn)檢時孕20周；⑥B超檢查證實單胎妊娠；⑦選擇在本院分娩。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病、異位妊娠等其他妊娠期并發(fā)癥；②胎兒染色體或結(jié)構(gòu)異常；③高齡產(chǎn)婦；④心、肝、腎、肺方面疾??；⑤原發(fā)性高血壓病史、高脂血癥病史；⑥合并生殖細(xì)胞腫瘤；⑦孕前及孕期不良嗜好，如吸煙；⑧感染性疾病；⑨既往FGR史；⑩失訪。

1.3 方法

1.3.1 血清指標(biāo)檢測方法 孕20周時，采集空腹肘靜脈血2 mL，3 000 r/min離心10 min，分裝于兩支試管中，①使用上海江萊生物科技提供的試劑盒，以酶聯(lián)免疫法測定血清PP-13水平。②使用全自動化學(xué)發(fā)光分析儀（美國西門子Immulie2000 型），以熒光免疫分析法測定血清AFP濃度。

1.3.2 資料調(diào)查方法 入院時，收集病人基線資料，包括年齡、分娩孕周、孕前體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)史（是否為初產(chǎn)婦）、剖宮產(chǎn)史、PE程度（重度/輕度）、宮高（孕20周時）、胎兒腹圍（孕20周時）、胎兒體質(zhì)量（孕20周時）、胎心率（孕20周時）、舒張壓（孕20周時）、收縮壓（孕20周時）、尿蛋白（孕20周時）。

1.3.3 FGR評估方法和分娩方法 隨訪至病人妊娠，參考《婦產(chǎn)科學(xué)》［8］評估FGR：胎兒出生體質(zhì)量小于 2 500 g，或低于同胎齡平均體質(zhì)量的兩個標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同胎齡正常體質(zhì)量的第10百分位數(shù)。將發(fā)生FGR病人納入FGR組，未發(fā)生FGR的病人納入非FGR組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，檢驗，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布計量資料以±s表示，組間用獨立樣本t檢驗，采用 logistic回歸分析檢驗孕20周血清PP-13、AFP與PE病人發(fā)生FGR的關(guān)系，繪制受試者操作特征曲線（ROC曲線），并計算曲線下面積（AUC）值，檢驗孕20周時血清PP-13、AFP對PE病人發(fā)生FGR的預(yù)測價值，AUC值＞0.9表示預(yù)測性能較高，0.71～0.90表示有一定預(yù)測性能，0.5～0.7表示預(yù)測性能較低，＜0.5表示無預(yù)測性能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用R4.1.0 統(tǒng)計分析軟件和“rmda”軟件包，以凈受益率為縱坐標(biāo)，高風(fēng)險閾值為橫坐標(biāo)，繪制決策曲線，分析孕20周時血清PP-13、AFP及兩者聯(lián)合預(yù)測PE病人發(fā)生FGR的凈受益率。

2 結(jié)果

2.1 FGR發(fā)生情況隨訪至病人分娩，統(tǒng)計FGR發(fā)生情況顯示，本研究內(nèi)120例PE病人中有23例發(fā)生FGR，F(xiàn)GR發(fā)生率為19.17%（23/120）。

2.2 基線資料、血清指標(biāo)比較FGR組病人PE程度重于非FGR組，舒張壓、收縮壓、AFP高于非FGR組，PP-13低于非FGR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 子癇前期120例基線資料、血清指標(biāo)比較

2.3 血清PP-13、AFP與PE病人發(fā)生FGR關(guān)系的回歸分析將PE病人FGR發(fā)生情況作為狀態(tài)變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將PE程度、舒張壓、收縮壓、PP-13、AFP作為自變量，并對自變量進行賦值說明，經(jīng)二元logistic回歸分析后，P值放寬至＜0.1，建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，PP-13、AFP均與PE病人發(fā)生FGR有關(guān)，AFP可能是PE病人發(fā)生FGR的影響因素（OR＞1，P＜0.05）；PP-13可能是 PE病人發(fā)生FGR的保護因素（OR＜1，P＜0.05）；PE程度、舒張壓、收 縮壓與 PE 病 人發(fā)生 FGR 無關(guān)（P＞0.05）。見表2。

表2 血清PP-13、AFP與PE病人發(fā)生FGR關(guān)系的回歸分析

2.4 孕20周時血清PP-13、AFP對PE病人發(fā)生FGR的預(yù)測價值將PE病人FGR發(fā)生情況作為狀態(tài)變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將孕20周時血清PP-13、AFP作為檢驗變量，繪制ROC曲線圖，結(jié)果顯示，孕20周時血清PP-13、AFP預(yù)測PE病人發(fā)生FGR的AUC分別為0.790、0.780，均有一定預(yù)測價值。相關(guān)參數(shù)見表3。

表3 孕20周時血清PP-13、AFP對PE病人發(fā)生FGR的預(yù)測價值

以凈受益率為縱坐標(biāo)，高風(fēng)險閾值為橫坐標(biāo)，繪制決策曲線，結(jié)果顯示，在閾值0.2～0.8范圍內(nèi)，聯(lián)合孕20周時血清PP-13、AFP預(yù)測預(yù)測PE病人發(fā)生FGR的凈受益率優(yōu)于單獨某一指標(biāo)，且在高風(fēng)險閾值0.0～0.8內(nèi)的凈受益率始終大于0，始終有臨床意義，凈受益率最大值為0.19。

3 討論

PE病人易并發(fā)FGR，增加不良結(jié)局的發(fā)生，因此應(yīng)當(dāng)采取有效的預(yù)防措施［9］。但是，目前FGR預(yù)防方案多在孕晚期進行，胎盤病理改變較大，治療難度較大，F(xiàn)GR預(yù)防現(xiàn)狀不佳［10］。因此，分析與PE病人FGR發(fā)生相關(guān)的因素，及早進行診斷、干預(yù)，改善干預(yù)方案的臨床效果對PE病人FGR防治具有重要意義。

研究表明，PE病人發(fā)生FGR的風(fēng)險較高，達到14.3%（10/70）［11］。本研究結(jié)果顯示，隨訪至病人分娩，統(tǒng)計FGR發(fā)生情況顯示，本研究內(nèi)120例PE病人中有23例發(fā)生FGR，F(xiàn)GR發(fā)生率為19.17%，與上述研究相符。結(jié)果說明，PE病人FGR發(fā)生風(fēng)險較高，有必要分析相關(guān)指標(biāo)。而且，本研究顯示，F(xiàn)GR組病人PE程度重于非FGR組，說明重度PE可能更容易發(fā)生FGR，應(yīng)對重度PE病人引起高度重視。母體血清標(biāo)志物的改變可能發(fā)生于胎盤發(fā)育初期，早于FGR確診，或可為預(yù)測FGR發(fā)生提供參考［12］。PP-13屬于半乳糖凝集素，僅由胎盤合成中的細(xì)胞合成，尤其是滋養(yǎng)層細(xì)胞，F(xiàn)GR胎盤著床異常時，滋養(yǎng)層細(xì)胞分化受損，滋養(yǎng)細(xì)胞減少，而且會造成絨毛發(fā)育不良，影響滋養(yǎng)細(xì)胞分泌功能，造成PP-13表達量減少［13］。研究表明，PE病人血清PP-13水平異常，可能與子宮動脈血流有關(guān)，而子宮動脈血流異常會造成胎盤著床異常，推測PP-13可能與FGR的發(fā)生有關(guān)［14］。AFP是常見血清蛋白，妊娠10周前合成于卵黃囊，妊娠10周后合成于胎兒肝臟，胎兒、胎盤、羊膜的屏障破壞會造成母體血清AFP濃度升高［15］。PP-13屬于半乳糖凝集素，僅由胎盤合成中的細(xì)胞合成，尤其是滋養(yǎng)層細(xì)胞，F(xiàn)GR胎盤著床異常時，滋養(yǎng)層細(xì)胞分化受損，滋養(yǎng)細(xì)胞減少，而且會造成絨毛發(fā)育不良，影響滋養(yǎng)細(xì)胞分泌功能，造成PP-13表達量減少，AFP是常見血清蛋白，妊娠10周前合成于卵黃囊，妊娠10周后合成于胎兒肝臟，胎兒、正常情況下，妊娠期僅有少量AFP通過胎盤進入母體［16］。若發(fā)生FGR，胎盤胎膜屏障破壞，胎兒胎盤功能減退，進入母體血液循環(huán)的AFP會相應(yīng)增多［17］?？梢?，血清AFP或可預(yù)測PE病人FGR發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GR組病人AFP高于非FGR組，PP-13低于非FGR組；進一步經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕20周血清PP-13、AFP均與PE病人發(fā)生FGR有關(guān)，AFP可能是PE病人發(fā)生FGR的影響因素，這與武麗紅［18］研究結(jié)果相一致。（此處可列舉文獻）另外，多元回歸模型校正結(jié)果顯示，PE程度、舒張壓、收縮壓與PE病人發(fā)生FGR無關(guān)，僅與PP-13和AFP有關(guān)，說明PP-13和AFP與FGR的發(fā)生息息相關(guān)，且不受其他因素影響，但由于本研究樣本相對較少，還有待進一步研究。本研究繪制ROC曲線圖，結(jié)果顯示，孕20周時血清PP-13、AFP預(yù)測PE病人發(fā)生FGR的AUC分別為0.79、0.78，均有一定預(yù)測價值。茹香玉等［19］在其研究中也得出相同的結(jié)論。繪制決策曲線顯示，聯(lián)合孕20周時血清PP-13、AFP預(yù)測預(yù)測PE病人發(fā)生FGR的凈受益率優(yōu)于單獨某一指標(biāo)，最大值為0.19。本研究提示在后續(xù)可以在孕周增大過程中監(jiān)測兩者水平，以預(yù)測PE病人發(fā)生FGR風(fēng)險，今后應(yīng)增加研究，繼續(xù)觀察血清PP-13、AFP水平在孕周增大過程中的變化，分析不同時點對FGR的預(yù)測價值。但是，本研究未排除不同治療方案對PE病人發(fā)生FGR風(fēng)險的影響，存在一定的局限，在未來應(yīng)全面考慮各種因素，提升結(jié)果的可靠性。

綜上所述，血清PP-13、AFP與PE病人發(fā)生FGR有關(guān)，孕20周血清PP-13、AFP可用于預(yù)測PE病人發(fā)生FGR，且聯(lián)合預(yù)測獲得凈受益率更高。