劉俐，董寶瑩，李志輝

間歇性外斜視是介于外隱斜與恒定性外斜視之間的一種斜視，視軸常常分開(kāi)、在看遠(yuǎn)時(shí)融合性散開(kāi)幅度超過(guò)融合性集合幅度并產(chǎn)生外斜，一般看近時(shí)可保持正位［1-2］。外展和集合功能的平衡失調(diào)是導(dǎo)致間歇性外斜視出現(xiàn)的本質(zhì)原因，常發(fā)生于兒童早期，隨病情進(jìn)展間歇性外斜視的次數(shù)與時(shí)間不斷增加，最后看近時(shí)也可發(fā)生外斜［3-4］。為避免間歇性外斜視變?yōu)楹愣ㄐ酝庑?，需早期采取有效的治療措施，其中眼位矯正手術(shù)在較多研究中均被發(fā)現(xiàn)可積極優(yōu)化間歇性外斜視病兒的眼位及視覺(jué)功能［5-6］，但具體病兒的病情改善程度差異較大，部分病兒術(shù)后仍無(wú)立體視覺(jué)、如何減少此類事件發(fā)生是目前眼科研究的重點(diǎn)之一。雙眼視覺(jué)訓(xùn)練是近年受關(guān)注較多的術(shù)后視力訓(xùn)練方法，本研究將其引入間歇性外斜視病兒的術(shù)后干預(yù)，探討其對(duì)術(shù)后立體視覺(jué)恢復(fù)的影響等，旨在為后續(xù)同類間歇性外斜視病兒的整體治療方案選擇提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料設(shè)計(jì)前瞻性研究，收集2019年8月至2020年8月在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院接受治療的間歇性外斜視病兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組制定的間歇性外斜視相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）符合間歇性外斜視手術(shù)指征：同視機(jī)檢查無(wú)遠(yuǎn)立體視功能，病兒眼位偏斜時(shí)間占到清醒時(shí)間的一半以上，上述兩種情況滿足其中一種即可；（3）單眼斜視，外斜度數(shù)＞15°；（4）病兒年齡≥3周歲，能配合進(jìn)行治療及立體視功能的檢查；（5）有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他病理性因素所致外斜視或者假性外斜視；（2）合并高度近視、遠(yuǎn)視、散光者；（3）屈光參差＞2.5 D；（4）合并眼球震顫、調(diào)節(jié)麻醉；（5）既往眼部手術(shù)史或者斜視治療史。最終140例（140眼）間歇性外斜視病兒符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)并作為研究對(duì)象，參照隨機(jī)數(shù)表法將入組病兒分為對(duì)照組、觀察組各70例，對(duì)照組中男性38例、女性32例，年齡（7.23±1.98）周歲，病程6個(gè)月至2年（8.29±2.12）年，家族史：有13例、無(wú)57例，術(shù)前斜視度數(shù)（-53.27±8.95）°，術(shù)前立體視覺(jué)：有33例、無(wú)37例；觀察組中男性37例、女性33例，年齡（7.19±1.76）周歲，病程5個(gè)月至2年（8.21±1.95）年，家族史：有12例、無(wú)58例，術(shù)前斜視度數(shù)（-53.19±8.23）°，術(shù)前立體視覺(jué)：有30例、無(wú)40例。兩組病兒的基礎(chǔ)資料分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入組病兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后干預(yù)措施兩組病兒均于全麻下行眼位矯正手術(shù)治療，基本型外斜視和外展過(guò)強(qiáng)型外斜視病兒選擇雙眼外直肌后徙術(shù)；集合不足型病兒?jiǎn)窝蹆?nèi)直肌縮短和外直肌后徙術(shù)；外斜度＞50°病兒行雙眼外直肌后徙和一眼內(nèi)直肌縮短術(shù)。術(shù)后所有病兒均予以眼科常規(guī)抗感染處理。手術(shù)成功的定義為：術(shù)后眼位偏斜外斜＜10°，內(nèi)斜＜5°。

對(duì)照組病兒術(shù)后未行針對(duì)性視覺(jué)訓(xùn)練。觀察組病兒術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)行雙眼視覺(jué)訓(xùn)練，具體如下：使用TSJ-IV型同視機(jī)對(duì)雙眼進(jìn)行數(shù)據(jù)額訓(xùn)練，具體分級(jí)包括Ⅰ級(jí)同時(shí)視功能采用獅籠畫片（H1.5°，V7.5°）、Ⅱ級(jí)融合功能采用貓蝶畫片（H8°，V711.5°）、Ⅲ級(jí)立體視功能采用桶形畫片（H11.5°，V8.5°）。同時(shí)視功能訓(xùn)練：治療后無(wú)Ⅰ級(jí)視功能的病兒，先行同視機(jī)閃爍法刺激脫抑制治療，其后再用房車畫片（H11.5°，V7.5°）訓(xùn)練，其后獲得Ⅰ級(jí)同時(shí)視功能說(shuō)明治療成功，仍未達(dá)到Ⅰ級(jí)同時(shí)視功能則再次進(jìn)行同視機(jī)閃爍刺激，反復(fù)2次。融合訓(xùn)練：貓蝶融合畫片訓(xùn)練，使用分離、結(jié)合訓(xùn)練以及捕捉訓(xùn)練、側(cè)方移位訓(xùn)練、輻輳訓(xùn)練，上述訓(xùn)練單次持續(xù)時(shí)間20 min，每天1次，持續(xù)7 d為一療程，間隔1周進(jìn)行，持續(xù)訓(xùn)練24周。視知覺(jué)訓(xùn)練：包括正弦光柵、方向識(shí)別、游標(biāo)銳度監(jiān)測(cè)、圖像輪廓識(shí)別，單次訓(xùn)練持續(xù)15 min，每天2次，持續(xù)7 d為一療程，間隔1周進(jìn)行，持續(xù)訓(xùn)練6個(gè)月。

1.3 立體視覺(jué)恢復(fù)情況術(shù)前、術(shù)后6月，分別采用Titmus立體視覺(jué)檢查圖測(cè)定病兒的立體視覺(jué)恢復(fù)情況，包括周圍立體視、黃斑立體視、黃斑中心凹立體視、無(wú)立體視，以及眼位情況，包括正位、過(guò)矯、欠矯。

1.4 臨床資料收集收集所有入組病兒的臨床資料，包括性別、年齡、病程時(shí)間、家族史、術(shù)前斜視度、術(shù)前立體視覺(jué)、術(shù)后雙眼視覺(jué)訓(xùn)練。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用軟件SPSS 20.0對(duì)文中數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文中計(jì)量資料符合正態(tài)分布，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；同組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料的兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。將單因素分析中經(jīng)t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)明確有差異的指標(biāo)進(jìn)一步納入多因素logistics回歸模型，以分析間歇性外斜視兒童術(shù)后立體視覺(jué)恢復(fù)的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組病兒術(shù)后眼位情況術(shù)后6月，觀察組病兒的術(shù)后眼位情況優(yōu)于對(duì)照組病兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=15.78，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 間歇性外斜視140例術(shù)后眼位情況比較/例（%）

2.2 兩組病兒手術(shù)前后立體視覺(jué)比較術(shù)前，兩組病兒的立體視覺(jué)分布情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6月，兩組病兒的周圍立體視、黃斑立體視、黃斑中心凹立體視分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組病兒的無(wú)立體視覺(jué)比例低于對(duì)照組病兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 間歇性外斜視140例手術(shù)前后立體視覺(jué)比較/例（%）

2.3 不同術(shù)后立體視恢復(fù)病兒的基礎(chǔ)資料比較術(shù)后無(wú)立體視覺(jué)、術(shù)后有立體視覺(jué)病兒的性別、家族史、術(shù)前斜視度、術(shù)前立體視覺(jué)的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；年齡、病程時(shí)間、術(shù)后雙眼視覺(jué)訓(xùn)練的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 間歇性外斜視術(shù)后無(wú)立體視覺(jué)及術(shù)后有立體視覺(jué)病兒的基礎(chǔ)資料比較/例

2.4 間歇性外斜視病兒術(shù)后無(wú)立體視覺(jué)的危險(xiǎn)因素分析以間歇性外斜視病兒術(shù)后立體視覺(jué)存在情況作為因變量（0=術(shù)后有立體視覺(jué)，1=術(shù)后無(wú)立體視覺(jué)），將3項(xiàng)變量納入多因素logistics回歸模型（逐步后退法），分析結(jié)果顯示：年齡＜9周歲、病程≥1年是間歇性外斜視病兒術(shù)后無(wú)立體視覺(jué)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后雙眼視覺(jué)訓(xùn)練是間歇性外斜視病兒術(shù)后無(wú)立體視覺(jué)的保護(hù)性因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 間歇性外斜視病兒術(shù)后無(wú)立體視覺(jué)的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

斜視不僅影響小兒的面部美觀，而且對(duì)立體視覺(jué)的發(fā)育也產(chǎn)生負(fù)面影響［8-10］。眼軸出現(xiàn)凝固偏斜可抑制黃斑中心凹處視覺(jué)，繼而無(wú)法建立正常立體視覺(jué)。間歇性外斜視約占斜視的80%，在發(fā)育、丟失過(guò)程中此類病兒的融合、調(diào)節(jié)性集合功能逐步減弱并最終進(jìn)展為恒定性外斜視。盡早手術(shù)可促使間歇性外斜視病兒雙眼視軸平行、與視網(wǎng)膜建立正常對(duì)應(yīng)關(guān)系進(jìn)而恢復(fù)正常的視功能。有研究認(rèn)為術(shù)后配合相關(guān)視覺(jué)功能訓(xùn)練有助于治療結(jié)局進(jìn)一步優(yōu)化［11-13］，但其具體對(duì)間歇性斜視病兒術(shù)后立體視覺(jué)的影響尚無(wú)明確結(jié)論。

文中觀察組在眼位矯正手術(shù)后2周加入雙眼視覺(jué)訓(xùn)練，其主要目的是糾正異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系、增強(qiáng)融合力，進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)療效的實(shí)現(xiàn)、病兒立體視覺(jué)功能的恢復(fù)。有別于以往內(nèi)容相對(duì)枯燥的同視機(jī)訓(xùn)練，新型雙眼視覺(jué)學(xué)習(xí)通過(guò)智能化多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)、利用大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性、激活視覺(jué)信號(hào)通路，該形式內(nèi)容豐富、過(guò)程情趣化、符合兒童心理特點(diǎn)［14-15］。文中兩組術(shù)后6個(gè)月的眼位分布情況存在明顯差異，具體表現(xiàn)為觀察組術(shù)后正位比例較對(duì)照組高，初步顯示出術(shù)后雙眼視覺(jué)訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)。

生理狀態(tài)下，雙眼視覺(jué)為雙眼同時(shí)視，與正常視網(wǎng)膜存在對(duì)應(yīng)關(guān)系。雙眼視功能包括遠(yuǎn)立體視覺(jué)、近立體視覺(jué)，遠(yuǎn)立體視覺(jué)在靜息狀態(tài)下形成、近立體視覺(jué)則是調(diào)節(jié)、輻輳共同參與形成。斜視產(chǎn)生是因?yàn)檠圯S出現(xiàn)凝固偏斜，抑制黃斑中心凹處視覺(jué)、無(wú)法建立立體視覺(jué)［16-17］。兩組術(shù)后6個(gè)月無(wú)立體視覺(jué)的比例均明顯下降，但觀察組下降更為顯著、該組術(shù)后無(wú)立體視覺(jué)比例較低。上述結(jié)果進(jìn)一步明確了術(shù)后雙眼視覺(jué)訓(xùn)練對(duì)間歇性外斜視病兒術(shù)后立體視覺(jué)恢復(fù)的正面作用，這與該訓(xùn)練模式對(duì)病兒視覺(jué)信號(hào)通路的持續(xù)刺激等機(jī)制相關(guān)。

術(shù)后雙眼視覺(jué)訓(xùn)練在文中對(duì)間歇性外斜視病兒的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生了積極作用，但尚無(wú)明確研究結(jié)論指出該訓(xùn)練方式是否對(duì)病兒術(shù)后立體視覺(jué)恢復(fù)產(chǎn)生保護(hù)作用。文中收集所有入組病兒的臨床資料并進(jìn)行單因素、多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡＜9周歲、病程≥1年是間歇性外斜視病兒術(shù)后無(wú)立體視覺(jué)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后雙眼視覺(jué)訓(xùn)練是間歇性外斜視病兒術(shù)后無(wú)立體視覺(jué)的保護(hù)性因素。兒童9歲時(shí)立體視覺(jué)發(fā)育基本結(jié)束，故斜視病兒9歲前接受治療是最佳時(shí)機(jī)，更有利病兒術(shù)后立體視覺(jué)的恢復(fù)［18-19］。斜視病程越長(zhǎng)、發(fā)展為恒定性斜視的風(fēng)險(xiǎn)越高，手術(shù)效果較病程較短者差。術(shù)后雙眼視覺(jué)訓(xùn)練被明確為間歇性雙眼斜視病兒術(shù)后立體視覺(jué)恢復(fù)的保護(hù)性因素，臨床工作者可在后續(xù)同類病兒的術(shù)后干預(yù)中酌情選擇應(yīng)用。

綜上所述，間歇性外斜視病兒術(shù)后雙眼視覺(jué)訓(xùn)練可有效促使病兒立體視覺(jué)恢復(fù)、降低術(shù)后無(wú)立體視覺(jué)病兒病理，可能在改善此類病人的整體療效中發(fā)揮重要作用。本次研究也存在納入病例數(shù)有限、未對(duì)雙眼視覺(jué)訓(xùn)練發(fā)揮作用的具體機(jī)制進(jìn)行探索等缺點(diǎn)，有待后續(xù)大樣本、基礎(chǔ)研究的進(jìn)一步開(kāi)展明確。