張馨方，鄢 超，劉 豪，孫 志，時景偉，徐雪松

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

近年來，細菌耐藥已經(jīng)成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的大腸桿菌和克雷伯氏菌及碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌(CRE)等耐藥細菌給臨床治療帶來極大的難題[1]。不同地區(qū)的細菌分布以及耐藥性存在明顯差異，為了更好的了解本地區(qū)的耐藥現(xiàn)狀和流行趨勢，現(xiàn)將2021年吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院常見臨床分離菌的菌種分布以及菌株耐藥性結(jié)果進行總結(jié)分析，為臨床經(jīng)驗治療選擇抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1樣本來源 收集2021年1月1日—12月31日吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院臨床分離的菌株，剔除同一患者重復(fù)分離的菌株，共5775株。

1.1.2培養(yǎng)基、儀器及試劑 Mueller-Hinton(MH)瓊脂平皿購自廣州迪景公司、5%綿羊血瓊脂平皿、HTM平皿購自梅里埃公司、全自動血培養(yǎng)儀為美國BD公司，全自動細菌鑒定及藥敏系統(tǒng)(Vitek 2 Compact)為法國生物梅里埃公司，基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1藥敏試驗 一般細菌藥敏試驗采用自動化藥敏測定系統(tǒng)及配套的藥敏卡，部分試驗采用紙片擴散法(Kirby-Bauer，KB)、E-test法。質(zhì)控菌株為糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、流感嗜血桿菌ATCC49247、肺炎鏈球菌ATCC49619等。

1.2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析 采用WHONET 5.6 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。參照2021年美國臨床和實驗室標(biāo)準化協(xié)會(CLSI)推薦的藥敏試驗方法標(biāo)準進行判讀[2]。替加環(huán)素的判斷參考美國FDA文件標(biāo)準[3]。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布及來源

2021年1～12月共收集臨床分離株5775株，其中痰液標(biāo)本占34.4%(1988/5775)、膿液標(biāo)本占28.4%(1641/5775)及尿液標(biāo)本占23.6%(1361/5775)，不同標(biāo)本構(gòu)成情況見表1。標(biāo)本主要科室來源為神經(jīng)外科11%(636/5775)、骨科8.2%(476/5775)、神經(jīng)內(nèi)科7.8%(453/5775)、泌尿外科7.7%(451/5775)、ICU 5.4%(310/5775)、心內(nèi)科5.2%(300/5775)、呼吸內(nèi)科4.5%(259/5775)、胸外科4%(233/5775)、老年病內(nèi)科3.6%(212/5775)、門/急診科2.7%(156/5775)、內(nèi)分泌內(nèi)科2.4%(141/5775)、血液內(nèi)科2%(114/5775)及腎內(nèi)科1.8%(104/5775)。

表1 臨床分離細菌標(biāo)本來源構(gòu)成情況

2.2 臨床病原菌分布特點

在5775株細菌中，革蘭陽性菌共1531株，約占26.5%，革蘭陽性菌共1531株，占26.5%，其中葡萄球菌屬939株，占革蘭陽性菌61.3%，腸球菌屬463株，占革蘭陽性菌30.2%，鏈球菌屬127株，占革蘭陽性菌8.3%。革蘭陰性菌共4244株，占73.5%，其中腸桿菌目3003株，占革蘭陰性菌70.8%，非發(fā)酵菌1208株，占革蘭陰性菌28.5%。分離比例較高的菌株依次為大腸埃希菌(20.7%)、肺炎克雷伯菌(18.3%)、銅綠假單胞菌(9.9%)及金黃色葡萄球菌(5.8%)，主要細菌分布見表2。

表2 2021年臨床分離5775株細菌的菌種分布

2.3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1葡萄球菌屬 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率為16.0%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率為74.7%。MRSA對慶大霉素、利福平、左氧氟沙星、克林霉素的耐藥率均高于甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)，但MRSA對復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥情況要明顯低于MSSA。在凝固酶陰性葡萄球菌中,甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)整體的耐藥率要低于MRCNS。未發(fā)現(xiàn)葡萄球菌屬中萬古霉素耐藥，存在極少數(shù)的MRCNS對利奈唑胺耐藥，見表3。

表3 葡萄球菌屬對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.3.2腸球菌屬 433株腸球菌屬對常用的臨床抗生素有較高的耐藥率，屎腸球菌的耐藥率在整體上要高于糞腸球菌，其對氨芐西林的耐藥率為87.6%，遠高于糞腸球菌(1.4%)。屎腸球菌對于喹諾酮類抗生素環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率較高，分別為88.5%和87.6%，遠高于糞腸球菌耐藥率為47.9%和47.4%。兩者對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為48.8%和50.2%，對高濃度鏈球菌耐藥率為27.2%和46.1%。糞腸球菌和屎腸球菌中均有利奈唑胺耐藥株，糞腸球菌利奈唑胺耐藥株要多于屎腸球菌耐藥株，存在少數(shù)萬古霉素耐藥屎腸球菌(1.8%)，見表4。

表4 腸球菌屬對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.3.3鏈球菌屬 全年共檢出β溶血鏈球菌49株，其中β溶血鏈球菌A群3株，β溶血鏈球菌B群42株，以及草綠色鏈球菌53株。β溶血鏈球菌對青霉素G、氨芐西林、頭孢噻肟以及頭孢吡肟敏感率達到100%，對左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素的耐藥率較高。草綠色鏈球菌對紅霉素的耐藥率達到了90.4%。在鏈球菌屬中均未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺和萬古霉素耐藥株，見表5。

表5 鏈球菌屬對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.4 革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.4.1腸桿菌目細菌 2021年共分離腸桿菌目細菌3003株，以大腸埃希菌為主，占腸桿菌目細菌的39.8%。大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均達到50%以上，大腸埃希菌對對碳青霉烯類的耐藥率較低。肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、頭孢呋辛和頭孢曲松相對其他抗生素的耐藥率較高，在20%左右。除陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率在7%左右，其他菌對這兩種碳青霉烯類藥物都較為敏感。未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥的腸桿菌目，見表6。

表6 腸桿菌目細菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.4.2非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為23.2%和20.8%，對哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星耐藥率較低，為0.2%和1.6%。鮑曼不動桿菌除了對米諾環(huán)素和替加環(huán)素較敏感，對其他抗生素的耐藥率均高于50%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星和米諾環(huán)素的耐藥率低于4%，見表7。

表7 非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

3 討論

2021年吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院共分離臨床病原菌5775株，革蘭陰性菌共4244株，占73.5%，排名前五位的為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌。革蘭陽性菌共1531株，約占26.5%，前五位為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、人葡萄球菌。MRSA作為醫(yī)院感染的常見病原菌[4]，與2020年CHINET報道的數(shù)據(jù)比較，2021年吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院MRSA的檢出率16.0%低于全國52所醫(yī)院的平均檢出率31.0%，MRCNS的檢出率為74.7%，低于全國77.5%[5]。MRSA流行率的下降趨勢可能與本院在臨床實踐中良好實施感染控制措施有關(guān)，如手衛(wèi)生和抗菌管理措施。來自外科病房的MRSA標(biāo)本占大部分，與本院優(yōu)勢科室患者數(shù)量較多以及病情較重相關(guān)。MRSA的病死率高，常發(fā)生多重耐藥[6]，日后需要繼續(xù)重點監(jiān)測。

碳青霉烯耐藥革蘭陰性菌的流行傳播是全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題。由于碳青霉烯耐藥的細菌通常對其他常用抗菌藥物交叉耐藥非常嚴重，給臨床治療帶來極大的困難，死亡率通常較高。近年國內(nèi)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，碳青霉烯耐藥的肺炎克雷伯菌的檢出率呈現(xiàn)上升趨勢，CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示肺炎克雷伯菌對亞胺培南及美羅培南的耐藥率從2015年3.0%和2.9%上升至2019年的26.6%和27.2%[7]；2020年全國細菌耐藥監(jiān)測(CARSS)報告顯示碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌菌的檢出率從2014年的6.4%上升至2020年的10.9%[8]。本院2021年耐碳青霉烯類大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率為1.3%和2.7%，低于CHINET和CARSS監(jiān)測結(jié)果中全國的平均檢出率。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌主要分離自痰液樣本，臨床上常用的抗菌藥物對銅綠假單胞菌具有較好的抗菌效果，而本院鮑曼不動桿菌對常用抗生素的耐藥率均較高，碳青霉烯類耐藥率達到了68.7%，只有米諾環(huán)素和替加環(huán)素耐藥率相對較低，由于碳青霉烯耐藥的細菌通常呈現(xiàn)多重耐藥的現(xiàn)象，因此臨床對多重耐藥鮑曼不動桿菌應(yīng)該給予更多的關(guān)注，規(guī)范抗生素的合理使用，加強醫(yī)院感染防控工作，減少此類細菌的爆發(fā)流行。

綜上所述，目前細菌耐藥形勢嚴峻，但是細菌感染的流行病學(xué)資料有著較強地域性差異，做好本地區(qū)的細菌耐藥監(jiān)測工作，為經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇提供科學(xué)依據(jù)，對促進臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用有重大意義。