張 帆，江 楊，龔 宇，羅 遜

(1.湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學附屬第一醫(yī)院) 腎內(nèi)科，湖南 長沙410002；2.漢壽縣人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖南 常德415918)

終末期腎病是由于各種病因?qū)е碌哪I臟疾病發(fā)展到最終的階段。一般認為當慢性腎臟病到了5期時就進入了終末期腎病階段。在終末期腎病早期可無明顯不適，但隨著腎功能的進行性下降，毒素在體內(nèi)進一步蓄積，可引起水鈉潴留、酸堿失衡、鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進、貧血等一系列并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，血液凈化技術(shù)是目前臨床上治療終末期腎病的主要方法之一。血液凈化技術(shù)主要包括血液透析、血液透析濾過及血液灌流等，不同的血液凈化技術(shù)的凈化原理及對中大分子清除的效率不同[2]。血液透析通過彌散、超濾、吸附和對流原理進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸。與血液透析相比，血液透析濾過不僅可以通過彌散作用清除小分子物質(zhì)，還因其具備對流的特性，在清除中大分子物質(zhì)上能發(fā)揮更好的作用，但對于改善患者心血管并發(fā)癥的作用尚不明確[3-4]。本研究擬分析對比每周兩次血液透析與每周兩次血液透析聯(lián)合血液透析濾過對終末期腎病患者鈣磷代謝及心血管并發(fā)癥發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年1月至2022年1月收治的60例終末期腎病血液透析患者，將每周兩次血液透析患者設(shè)為HD組，每周兩次血液透析聯(lián)合每兩周一次血液透析濾過患者設(shè)為HDF組。HD組男性22例，女性8例，年齡35-83歲，平均年齡63.10±14.33歲；慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病8例，其他4例；HDF組男性19例，女性11例，年齡32-79歲，平均57.72±15.64歲；慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病3例，其他8例。兩組患者在透析開始時一般資料差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合終末期腎病診斷標準；②經(jīng)實驗室及影像學檢查確診；③對血液透析治療無嚴重不良反應；④患者均對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并感染性疾?。虎诖嬖诨顒有猿鲅?；③精神疾病者；④依從性差無法配合研究者；⑤中途退出者。

1.3 方法

HD組患者接受常規(guī)血液透析治療，采用德國貝朗血液透析機，設(shè)置透析液流速為500 ml/min，設(shè)置血液流速為200-220 ml/min，每次透析時長為4 h，每周進行2次，采用碳酸氫鹽溶液作為透析液，低分子肝素抗凝；HDF組患者接受血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療，血液透析方法同對照組，設(shè)置透析液流速為500 ml/min，設(shè)置血液流速為200-220 ml/min，每次透析時長為4 h，每周進行2次，同時每兩周接受一次血液透析濾過治療。選用透析液與抗凝劑與HD組相同。治療期間根據(jù)患者的具體狀況給予相應的對癥治療，兩組患者的透析治療時間均為6個月。

1.4 觀察指標

比較兩組患者鈣磷代謝與心血管并發(fā)癥的發(fā)生。分別于治療前、治療6個月后抽取患者空腹外周靜脈血，檢測血紅蛋白(HGB)、血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(iPTH)水平，記錄兩組患者心血管并發(fā)癥發(fā)生情況(心衰、心絞痛、心律失常、心肌梗死)，心血管并發(fā)癥發(fā)生率(%)=每組心血管事件總數(shù)/透析次數(shù)×%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況比較

治療前，兩組患者的血紅蛋白(HGB)水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血紅蛋白(HGB)水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，兩組患者的血紅蛋白(HGB)水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后血紅蛋白水平比較

2.2 兩組患者治療前后鈣磷代謝狀況比較

治療前，兩組患者的血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(iPTH)水平較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后HDF組患者血鈣(Ca)水平顯著高于HD組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組患者的血磷(P)及甲狀旁腺激素(iPTH)水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平比較

2.3 兩組患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率比較

在維持性血液透析患者中，心血管并發(fā)癥的發(fā)生并不少見，主要包括心衰、心絞痛、心律失常、心肌梗死等。治療期間，HD組患者發(fā)生心力衰竭24例，心絞痛10例，心律失常20例，心肌梗死5例，HDF組發(fā)生心力衰竭18例，心絞痛8例，心律失常9例，心肌梗死2例。HDF組心律失常的發(fā)生率較HD組顯著降低(P<0.05)，兩組患者整體心血管并發(fā)癥的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義(4.11% vs 2.06%，P>0.05)，見表3。

表3 不同治療方式對患者心血管功能的影響

3 討論

終末期腎病是多種因素引起腎臟疾病致腎功能不可逆性減退的終末狀態(tài)，常導致全身多系統(tǒng)病變。隨著腎功能的進行性下降，體內(nèi)代謝物和毒素殘留，終末期腎病患者常合并貧血、水電解質(zhì)酸堿失衡、鈣磷代謝紊亂所致的腎性骨病等各種綜合征[5-6]。血液凈化技術(shù)是終末期腎病的主要治療方式，常見的治療模式有血液透析和血液透析濾過，在中大分子毒性物質(zhì)的清除方面效率不一。其中，血液透析能有效清除血液中的尿素氮、肌酐等多種小分子毒素，清除體內(nèi)多余水分，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，但其對蛋白結(jié)合毒素如甲狀旁腺激素等中、大分子毒素的清除效果較差，對血磷的清除能力有限[7]；血液透析濾過在血液透析的基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過膜，溶質(zhì)彌散和對流同時進行，在清除小分子毒素的同時，還能有效清除中分子毒素，血流動力學更穩(wěn)定，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

終末期腎病患者合并鈣磷代謝紊亂表現(xiàn)為低鈣血癥、高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進[9],影響骨組織代謝，對心肌、心臟瓣膜、動脈粥樣硬化、外周血管疾病的發(fā)生和發(fā)展也有一定的影響，可致異位鈣化及心血管事件的發(fā)生[10-11]，直接影響維持性血液透析患者生活質(zhì)量，與患者預后密切相關(guān)。終末期腎病患者中鈣磷代謝紊亂的糾正對于心血管并發(fā)癥的防治有著重要的意義。本研究中，接受規(guī)律血液透析治療后，兩組患者的血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平均較治療前有所改善，表現(xiàn)為血鈣水平升高，血磷、甲狀旁腺激素水平下降，治療后HDF組患者血鈣水平高于HD組(P<0.05)，提示維持性血液透析治療有利于終末期腎病患者鈣磷代謝紊亂的改善，其中血液透析濾過聯(lián)合血液透析較單純血液透析在改善鈣磷代謝紊亂中作用更為明顯。本研究的結(jié)果與其他類似研究的結(jié)論相一致[12]。

心血管并發(fā)癥是終末期腎病進入到維持性血液透析患者中住院的主要原因，也是維持性血液透析患者死亡的重要危險因素[13]。部分患者在進入到規(guī)律血液透析之前已存在心血管并發(fā)癥，包括心力衰竭、冠心病、尿毒癥性心肌病等。部分研究認為，血液透析濾過通過彌散與對流相結(jié)合的機制，在有效的清除尿素氮、肌酐等小分子毒素的同時，對于甲狀旁腺激素、血磷等的清除效果更好，對于減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的優(yōu)勢[14-15]。目前，對于血液透析濾過在改善終末期腎病患者心血管并發(fā)癥中的優(yōu)勢作用，尚無定論。我們的研究中，在接受血液凈化治療后，終末期腎病患者的貧血、鈣磷代謝紊亂情況得到了明顯的改善，血液透析濾過聯(lián)合血液透析作用更為明顯；比較兩組患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生，HDF組心律失常的發(fā)生率較HD組顯著降低(P<0.05)，心衰、心絞痛、心肌梗死的發(fā)生率較低，與HD組相比差異無顯著性(P>0.05)，提示血液透析濾過聯(lián)合血液透析在改善心血管并發(fā)癥發(fā)生中起到了一定的優(yōu)勢作用，尚有待進一步觀察，可以適當延長觀察時間及調(diào)整血液透析濾過頻次。

綜上所述，對于終末期腎病患者，血液透析濾過聯(lián)合血液透析可更有效的改善鈣磷代謝紊亂，對于心血管并發(fā)癥的影響有待進一步的研究及探討。