高會(huì)文，霍琰梅，王 巍，沈 偉，岳淑敏，曹素梅，魯曉花，陳曉峰，馬惠姿

(1.張家口市第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口075000；2.北京天壇醫(yī)院張家口第一醫(yī)院 腦科中心)

腦小血管病屬于臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，急性發(fā)病時(shí)會(huì)導(dǎo)致腔隙性腦梗死(LI)合并腦微出血(CMBs)，經(jīng)過治療后患者預(yù)后較好，但是易復(fù)發(fā)，影響患者的認(rèn)知功能[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)腦血管床和腎臟血管床在結(jié)構(gòu)學(xué)與血液動(dòng)力學(xué)之間存在相似性，因此像反映腎臟損傷的指標(biāo)如尿酸被認(rèn)為可能對(duì)大腦小血管的損傷也具有一定的提示作用[2]。本研究主要分析老年腔隙性腦梗死合并腦微出血患者血壓及血清尿酸(UA)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平變化，以期為臨床診斷提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年12月在張家口市第一醫(yī)院治療的老年LI患者115例，其中，合并CMBs患者31例為合并CMBs組[其中男18例，女13例；體質(zhì)指數(shù)(22.19±1.87)kg/m2，合并高血壓17例，糖尿病6例]，無CMBs患者84例為無CMBs組[其中男46例，女38例；體質(zhì)指數(shù)(22.03±1.90)kg/m2，合并高血壓47例，糖尿病11例]。合并CMBs組患者年齡≥70歲比例、LI梗死病灶≥5個(gè)比例、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯高于無CMBs組患者(70.97%vs39.29%、45.16%vs25.00%，51.61%vs26.19%)(P<0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)LI診斷符合《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[3]，CMBs診斷符合《中國(guó)腦小血管病診治共識(shí)》中的標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡≥60歲；(3)能配合完成蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有大面積腦梗死、動(dòng)靜脈畸形等其他腦血管疾?。?2)有精神疾病史者；(3)有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重疾病。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1病史采集 包括患者年齡、性別、受教育年限、是否有高血壓、糖尿病病史、腎臟疾病相關(guān)病史、既往用藥史等信息。

1.2.2血清學(xué)檢查 患者入院后抽取靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min，分離血清。生化分析儀使用美國(guó)BECKMAN-COULTER公司LX-20全自動(dòng)生化分析儀。采用循環(huán)酶法測(cè)定血清UA濃度，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定患者FIB、D-D濃度，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供。

1.2.324 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 儀器為Welch Allyn ABP 6100S，氣囊的中心放在肱動(dòng)脈上，一般選擇非優(yōu)勢(shì)臂佩戴袖帶，下緣在肘窩以上2 cm，袖帶的松緊以能放進(jìn)一個(gè)手指為宜，設(shè)06:00-22:00為晝間，30 min自動(dòng)充氣測(cè)壓，22:00-06:00為夜間，每1 h測(cè)量一次血壓。監(jiān)測(cè)結(jié)束經(jīng)軟件分析后并打印出報(bào)告，得出動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)參數(shù)。

1.3 評(píng)估工具

在患者入院后采用MoCA量表[5]評(píng)估患者認(rèn)知功能，該量表包括視空間執(zhí)行能力、抽象思維、語言表達(dá)、命名、延遲記憶、注意力和定向力等共7個(gè)方面，總分30分，MoCA總分<26分為認(rèn)知功能障礙，≥26分為認(rèn)知功能正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓及血清UA、FIB、D-D水平比較

合并CMBs組患者24hSBP、24hDBP、DSBP、DDBP、NSBP、NDBP、UA、FIB和D-D明顯高于無CMBs組患者(P<0.05)，而血壓晝夜節(jié)律呈杓型比例明顯低于無CMBs組患者(P<0.05)，見表1、表2。

表1 兩組患者血壓比較

表2 兩組血清UA、FIB、D-D水平

2.2 合并CMBs組伴和不伴認(rèn)知功能障礙患者血壓、血清UA、FIB、D-D水平比較

合并CMBs組中，伴認(rèn)知功能障礙患者UA、FIB和D-D水平明顯高于不伴認(rèn)知功能障礙患者(P<0.05)；伴和不伴認(rèn)知功能障礙患者血壓情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3、表4。

表3 合并CMBs組伴和不伴認(rèn)知功能障礙患者血壓比較

表4 合并CMBs組伴和不伴認(rèn)知功能障礙患者血清UA、FIB、D-D水平比較

2.3 合并CMBs組伴和不伴認(rèn)知功能障礙患者血壓、UA、FIB、D-D水平與MoCA量表相關(guān)性分析

將合并CMBs組患者血壓、血清UA、FIB、D-D水平與MoCA量表評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示：血清UA、FIB、D-D水平與MoCA量表評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，見表5。

表5 血壓、UA、FIB、D-D水平與MoCA量表相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

腔隙性腦梗死主要是指大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈在長(zhǎng)期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞進(jìn)而發(fā)生的小梗死灶，而腦微出血?jiǎng)t是顱內(nèi)基底核區(qū)或皮層下微小血管病變所致的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害，臨床體征主要是微小出血[6]。顱內(nèi)這些小血管不僅構(gòu)成了腦組織血供的基本單位，對(duì)腦功能維持具有重要作用，近年來發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死合并腦微出血主要是長(zhǎng)期慢性高血壓引起腦部小動(dòng)脈玻璃樣變、動(dòng)脈硬化性病變及纖維素樣壞死，而舒張壓是多發(fā)性腔梗獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)合并CMBs組患者年齡≥70歲比例、LI梗死病灶≥5個(gè)比例、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯高于無CMBs組患者，提示合并腦微出血腔隙性梗死患者年齡多超過70歲，而且梗死病灶較多，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率更高。年齡越大患者血管硬化程度越高，而且腦部出現(xiàn)血管淀粉樣改變，是導(dǎo)致CMBs發(fā)生認(rèn)知功能改變的重要的原因[8]。腔隙性梗死病灶數(shù)量越多，提示患者病變程度越重，因此越容易導(dǎo)致腦微出血病灶發(fā)生[9]。研究還發(fā)現(xiàn)腦微出血患者對(duì)腔隙性腦梗死患者造成認(rèn)知功能損害，主要是腦微出血發(fā)生后導(dǎo)致患者病變部位腦實(shí)質(zhì)發(fā)生損傷，造成了區(qū)域性灌注不足，最終形成認(rèn)知功能障礙[10]。

本研究中合并CMBs組患者24hSBP、24hDBP、DSBP、DDBP、NSBP、NDBP、UA、FIB和D-D明顯高于無CMBs組患者，而血壓晝夜節(jié)律呈杓型比例明顯低于無CMBs組患者，提示合并腦微出血腔隙性梗死患者UA、FIB和D-D顯著升高，而且血壓波動(dòng)更為顯著，主要是由于長(zhǎng)期慢性高血壓引起腦部小動(dòng)脈玻璃樣變、動(dòng)脈硬化性病變及纖維素樣壞死導(dǎo)致。研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期慢性高血壓致使血管脂質(zhì)玻璃樣變及微小動(dòng)脈瘤的形成，造成小血管管壁破裂，血液成分外滲形成微出血，正常人24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律呈雙峰一谷，血壓波動(dòng)曲線狀如杓型，更適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)變化，對(duì)人體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能起到有效地保護(hù)作用[11-13]。血壓晝夜節(jié)律的消失特別是夜間血壓下降率降低導(dǎo)致血管損傷極為嚴(yán)重，提示臨床要關(guān)注血壓水平和血壓晝夜節(jié)律，通過合理服用藥物最大程度減少高血壓對(duì)靶器官的損害[14]。本研究中合并CMBs組伴認(rèn)知功能障礙患者UA、FIB和D-D明顯高于不伴認(rèn)知功能障礙患者，提示CMBs患者UA、FIB和D-D顯著升高的患者并發(fā)認(rèn)知功能障礙幾率越高。腦微出血發(fā)生后患者執(zhí)行功能、處理速度方面下降，腦微出血會(huì)對(duì)鄰近腦組織形成直接損害，破壞了額葉皮層下的聯(lián)絡(luò)纖維，使皮質(zhì)-皮質(zhì)或皮層-皮層下重要的連接通路受損，而且還可能導(dǎo)致鄰近腦組織功能紊亂，神經(jīng)元的生物電生理活動(dòng)受到干擾，腦組織發(fā)生局灶性低灌注損傷或缺血性改變，最終導(dǎo)致患者認(rèn)知功能降低[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)血清UA、FIB、D-D水平與MoCA量表評(píng)分呈正相關(guān)，提示CMBs患者體內(nèi)血清UA、FIB、D-D水平越高對(duì)患者認(rèn)知功能影響越嚴(yán)重。本研究證實(shí)了腔隙性腦梗死合并腦微出血患者體內(nèi)UA、FIB、D-D水平變化與患者認(rèn)知功能障礙存在一定的聯(lián)系，有助于臨床早期篩查、監(jiān)測(cè)相關(guān)危險(xiǎn)因素并進(jìn)行控制和干預(yù)腔隙性腦梗死合并腦微出血的發(fā)展具有重要意義，有助于減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。