蘇 娟 賈春花

（漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院超聲科，陜西 漢中，723100）

頸內(nèi)動脈閉塞是腦卒中的重要危險因素之一，多為頸內(nèi)大動脈和顱外頸內(nèi)動脈閉塞狹窄所引起[1]。評價狹窄的程度，并對其進(jìn)行早期診治，可以減少腦卒中的致死率，還可提高腦卒中存活者的生存質(zhì)量，改善患者的預(yù)后[2]。數(shù)字減影血管造影（digital subtract angiograph，DSA）是頸內(nèi)動脈狹窄的重要診斷方法，也是國內(nèi)外診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其屬于侵入性檢查，且有一定的輻射性，對患者有一定的創(chuàng)傷[3]。頸部血管超聲是一種無創(chuàng)、簡便、便于重復(fù)的頸內(nèi)動脈閉塞的重要檢查方法，可以清晰顯示頸動脈管壁狀況，也可有效判斷頸動脈硬化斑塊的成分和性質(zhì)，診斷的敏感性與特異性都比較高[4]?，F(xiàn)代研究表明，頸內(nèi)動脈存在側(cè)支循環(huán)，正常情況下機(jī)體的側(cè)支循環(huán)不發(fā)揮功能。不過當(dāng)頸內(nèi)動脈發(fā)生疾病或者創(chuàng)傷時，側(cè)支循環(huán)將施行代償功能，保持機(jī)體功能的穩(wěn)定性[5-7]。本研究具體探討了頸部血管超聲在頸內(nèi)動脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)判斷中的應(yīng)用效果，以明確頸部血管超聲的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月～2022年1月在漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院診治的72 例腦卒中患者作為研究對象。本研究得到漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。患者或患者家屬知情同意本研究，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[8]；在3 d 內(nèi)先后完成頸部血管超聲與數(shù)字減影血管造影檢查者；有影像學(xué)檢查的指征者；年齡35～75 歲者；臨床資料完整者；依從性良好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心源性腦栓塞者；臨床資料與影像學(xué)資料不全者；合并凝血功能障礙者；合并有傳染性疾病者；妊娠期、備孕期婦女。

1.3 方法

1.3.1 頸部血管超聲檢查方法

選擇頸部血管超聲診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：美國GE，型號：logiq 8）對所有患者進(jìn)行頸部血管超聲檢查，使用線陣探頭，探頭頻率為7.0～14.0 MHz。在檢查過程中，患者保持仰臥位，頭部微微向后仰，偏向檢查對側(cè)，將前頸部完全暴露，將探頭放置在頸部，從上到下對患者頸部進(jìn)行橫斷面、縱切面掃查，包括頸外動脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈等。測定與記錄頸動脈內(nèi)中膜厚度，記錄觀察動脈是否存在硬化斑塊，對動脈血流速度進(jìn)行測量，并計算狹窄率，分析血流頻譜特征。血管狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄，血流無顯著變化；中度狹窄，狹窄遠(yuǎn)端形成病理性渦流，斑塊狹窄處血流出現(xiàn)加速；重度狹窄，狹窄遠(yuǎn)端形成渦流現(xiàn)象及五彩混雜，狹窄處的血流加快；閉塞，血流信號消失。同時通過超聲回聲的強(qiáng)弱確定斑塊性質(zhì)：軟斑塊，病灶斑塊處出現(xiàn)低回聲、等回聲；混合型斑塊，病灶斑塊處出現(xiàn)低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲等混雜回聲；硬斑塊，病灶斑塊處出現(xiàn)強(qiáng)回聲。

1.3.2 側(cè)支循環(huán)形成檢查

所有患者都給予選擇性頸內(nèi)動脈造影。頸內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ級，頸內(nèi)動脈造影顯示側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)近端顯影；Ⅱ級，頸內(nèi)動脈造影顯示側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)遠(yuǎn)端緩慢顯影；Ⅰ級，頸內(nèi)動脈造影顯示側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)細(xì)小分支顯影；0 級，頸內(nèi)動脈造影顯示無側(cè)支循環(huán)顯示[2]。Ⅱ級與Ⅲ級判斷為側(cè)支循環(huán)形成，0 級與Ⅰ級判斷為側(cè)支循環(huán)未形成。

1.4 觀察指標(biāo)

敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

選擇SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計數(shù)數(shù)據(jù)采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；診斷價值分析采用ROC 曲線分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)支循環(huán)形成情況

在72 例患者中，頸內(nèi)動脈造影判斷為Ⅲ級12 例，Ⅱ級30 例，Ⅰ級18 例，0 級12 例。判斷為側(cè)支循環(huán)形成42 例（形成組），占比58.33%。側(cè)支循環(huán)未形成30 例（未形成組），占比41.67%。

2.2 兩組一般資料比較

兩組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n]

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n]

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

項(xiàng)目形成組（n=42）未形成組（n=32）t/χ2P性別（男/女）22/2016/140.006 0.936年齡（歲）55.39±2.11 55.98±1.74 1.283 0.203體重指數(shù)（kg/m2）21.00±1.14 21.47±1.33 1.635 0.107收縮壓（mm Hg）137.22±10.33 137.87±11.10 0.260 0.796舒張壓（mm Hg）85.83±3.33 85.76±4.14 0.081 0.936低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 1.76±0.141.81±0.16 1.431 0.157甘油三酯（mmol/L）1.78±0.221.83±0.25 0.913 0.364

2.3 兩組頸部血管狹窄程度超聲結(jié)果的比較

形成組的頸部血管超聲判斷為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞分別為3 例、7 例、15 例、17 例，非形成組分別為14 例、10 例、3 例、3 例，形成組與未形成組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組頸部血管超聲狹窄程度的比較 [n（%）]

2.4 兩組頸部血管超聲斑塊性質(zhì)比較

形成組的頸部血管超聲判斷為硬斑塊、軟斑塊、混合斑塊分別為6 例、16 例、20 例，非形成組分別為17 例、10 例與3 例，形成組與未形成組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組頸部血管超聲斑塊性質(zhì)比較 [n（%）]

2.5 診斷價值

在72 例患者中，頸部血管超聲判斷為側(cè)支循環(huán)形成為41 例，頸部血管超聲在頸內(nèi)動脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)判斷中的應(yīng)用敏感性與特異性分別為41/42（97.62%）和30/30（100.00%）。見表4。ROC 曲線分析顯示頸部血管超聲在頸內(nèi)動脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)判斷中的曲線下面積為0.773。見圖1。

表4 頸部血管超聲在頸內(nèi)動脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)判斷中的價值 （n）

圖1 頸部血管超聲在頸內(nèi)動脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)判斷中的ROC曲線分析

3 討論

當(dāng)前頸內(nèi)血管病變患者越來越多，數(shù)字減影血管造影被認(rèn)為是評價頸內(nèi)血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，其可直觀地評價病變血管的狹窄程度，還可以實(shí)時顯示病變的血流動力學(xué)變化，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)并定位血管病變部位，在臨床上應(yīng)用較多[9]。但是數(shù)字減影血管造影具有有創(chuàng)性、檢查費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，從而影響了數(shù)字減影血管造影的廣泛臨床應(yīng)用，當(dāng)前多數(shù)只在接受頸動脈外科手術(shù)前使用，已不推薦作為評價頸內(nèi)血管狹窄的常規(guī)診斷方法與普篩方法[10]。隨著超聲不斷發(fā)展及應(yīng)用，在早期診斷頸內(nèi)血管病變時通常選擇超聲來檢查血管。頸部血管超聲能夠顯示出清晰的頸動脈血管走行、中膜厚度等，顯示出斑塊的形態(tài)與大小，可以判斷動脈狹窄情況，也可了解血流通過頸動脈的特點(diǎn)，進(jìn)而從整體上了解患者的全身血管情況[11]。本研究結(jié)果顯示，在72 例患者中，頸內(nèi)動脈造影判斷為Ⅲ級12 例，Ⅱ級30 例，Ⅰ級18 例，0 級12 例。判斷為側(cè)支循環(huán)形成42 例（形成組），占比58.33%；形成組的頸部血管超聲判斷為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞分別為3 例、7 例、15 例、17 例，非形成組分別為14 例、10例、3 例、3 例，形成組與未形成組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。從機(jī)制上分析，頸內(nèi)動脈閉塞時，建立的側(cè)支循環(huán)可以提供部分血液供應(yīng)，最大限度地減少病灶區(qū)域的面積。而頸部血管超聲能夠準(zhǔn)確檢查出頸內(nèi)動脈閉塞情況，并且具有操作方便、檢查價格低廉、無創(chuàng)、可重復(fù)檢查優(yōu)勢，可同時觀察兩側(cè)頸部和頸內(nèi)動脈，從而具有很高的診斷效果[12-13]。

腦卒中是造成中老年人群致殘與致死的首要因素，頸動脈硬化斑塊的易損性是引發(fā)腦卒中的重要危險因素[14-15]。頸動脈硬化斑塊形成及發(fā)展跟斑塊性質(zhì)存在緊密關(guān)系，混合斑塊與軟斑塊均能夠引發(fā)斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血及相關(guān)并發(fā)癥也是導(dǎo)致斑塊穩(wěn)定性較差的重要因素[16-17]。特別是在斑塊形成過程中，由于內(nèi)膜受到損傷形成軟斑塊、混合斑塊，形成血栓，此為斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致嚴(yán)重的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，形成組的頸部血管超聲判斷為硬斑塊、軟斑塊、混合斑塊分別為6 例、16 例、20 例，非形成組分別為17 例、10 例與3 例，形成組與未形成組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明頸部血管超聲在頸內(nèi)動脈閉塞患者的應(yīng)用能清楚顯示頸動脈斑塊并較準(zhǔn)確判斷斑塊性質(zhì)。

頸動脈不僅是機(jī)體的重要組成部分，也是連接心腦器官的重要管道，頸動脈的硬化程度能夠反映出腦動脈的病變程度。血管的狹窄程度跟腦卒中的關(guān)系為正相關(guān)性，頸動脈的硬化程度越高，管腔越狹窄，末梢灌注壓就會不斷下降，缺血灶周邊的半暗帶擴(kuò)大，提高腦卒中的發(fā)生率[18-19]。頸部血管超聲具有非侵襲性、高分辨率等優(yōu)勢，尤其是在特定情況下的成像可有效抑制流動偽影的影響，也不受血流流速緩慢的影響。本研究結(jié)果顯示，在72 例患者中，頸部血管超聲判斷為側(cè)支循環(huán)形成為41 例，頸部血管超聲在頸內(nèi)動脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)判斷中的應(yīng)用敏感性與特異性分別為41/42（97.62%）和30/30（100.00%），ROC 曲線分析顯示頸部血管超聲在頸內(nèi)動脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)判斷中的曲線下面積為0.773。不過也有研究顯示頸部血管超聲對頸內(nèi)動脈狹窄的診斷略有一定的夸大診斷作用，部分非頸內(nèi)動脈狹窄患者由于免疫、炎癥等因素的影響，導(dǎo)致機(jī)體可出現(xiàn)局部腦血管痙攣，從而在頸部血管超聲成像時表現(xiàn)為假陰性，影響診斷效果[20]。本研究由于經(jīng)費(fèi)問題，沒有對健康人群進(jìn)行對照分析，也沒有納入其他影像學(xué)方法進(jìn)行對比分析，將在后續(xù)研究中進(jìn)行分析。

綜上所述，頸部血管超聲在頸內(nèi)動脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)判斷中具有很高的敏感性與特異性，可有效判定頸部血管狹窄程度與斑塊特征，可作為預(yù)防和診斷腦卒中的臨床重要檢查手段。