李小英 祝振忠 楊建紅

（北京大學首鋼醫(yī)院急診科，北京，100041）

目前臨床醫(yī)學的模式已經發(fā)生了轉變，生物-心理-社會醫(yī)學模式成為當下醫(yī)學的新模式，該模式要求醫(yī)療工作不僅需要考慮患者的具體病情，且同時需要盡可能考慮到患者的就醫(yī)心理、醫(yī)療環(huán)境及社會因素等，因此目前的醫(yī)療質量考核在強調提高醫(yī)療服務質量的同時，對臨床護理工作質量同樣提出了新的挑戰(zhàn)[1-2]。每個醫(yī)院的急診科均是醫(yī)院中危急重癥患者最集中的科室，急診科由于病種多、病情重且復雜，因此搶救和管理任務更為重要；此外急診科是所有急診患者入院治療的必經之路，而急診科護理中可能存在不可預知的意外，因此急診科護理管理如履薄冰。急診科作為醫(yī)院患者救治第一科室，靜脈輸液在所難免，如何有效管理保證靜脈輸液的質量，降低輸液過程中的差錯是急診科護理管理的重點之一[3-4]。精細化管理模式是近年來廣泛被認可的護理管理模式，是一種要求做到“準、精、嚴、細”的精益求精的管理方案，通過將各個環(huán)節(jié)細節(jié)化、精細化、準確化后嚴格落實，不僅可以加強人員素質，且可以強化協(xié)作管理，已經在臨床多個科室的護理管理中被認可[5-6]。為此本研究即探討精細化管理模式對急診科輸液質量及差錯發(fā)生率的影響，并進一步比較不同時間段內的護理質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京大學首鋼醫(yī)院2021年1月～2021年6月作為對照時間段，調配量為43 423 組；選擇北京大學首鋼醫(yī)院2021年7月～2021年12月作為觀察時間段，調配量為44 524 組。對照組時間段內工作量84～119 人次/d，平均工作量（103.63±13.54）人次/d；工作時間197～214 h/人，平均工作時間（203.70±9.86）h/人。觀察組時間段內工作量87～121 人次/d，平均工作量（104.11±13.75）人次/d；工作時間196～214 h/人，平均工作時間（201.89±10.36）h/人。兩時間段工作量及工作時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩個時間段為相同的護理人員，均為20 名女性，年齡20～45 歲；其中副主任護師2 人，主管護師4 人，護師14 人；本科3 人，大專7 人，中專10 人。所有參與研究的護理人員均簽署知情同意書。本研究經北京大學首鋼醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，符合相關倫理標準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有護理人員均為女性，在急診科工作滿1年；②研究期間無離職或調動。

排除標準：①研究時間段內有調動者；②急診科工作不滿1年者。

1.3 方法

首先明確急診科靜脈輸液的整個流程，包括急診科接診醫(yī)師下醫(yī)囑后護理人員打印靜脈輸液藥品單，核對藥品種類、數(shù)量及使用方法，按照規(guī)定排藥及溶媒貼簽，隨后配藥護理人員再次核對藥品信息，進行藥品與溶媒混合調配，最后靜脈輸液護理人員核對輸液成品是否與醫(yī)囑相符，“三查十對”后給予患者靜脈用藥。

對照時間段內采用常規(guī)靜脈輸液管理模式。首先保證每日藥品存儲柜及液體調配水平操作臺的消毒工作，同時靜脈配藥時要求“一人一針一管”，根據具體的藥物及調配的要求選擇相應的注射器，避免反復穿插增加膠塞碎屑，禁止調配藥物過程中反復使用注射器；其次控制急診科藥品調配潔凈區(qū)護理人員的數(shù)量，要求所有人員在進入藥品調配潔凈區(qū)前均消毒，帶口罩、帽子；要求所有護理人員在進行藥品調配、靜脈點滴等操作前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；醫(yī)療廢物嚴格保證不同垃圾不同處置，如黃色垃圾桶內為感染垃圾，黑色垃圾桶內為生活垃圾等。

觀察時間段內采用精細化管理模式制訂的靜脈輸液管理方案。精細化管理模式的核心要求是“安全生產”，要求細化并嚴格落實各種規(guī)章制度，同時要求各個環(huán)節(jié)的護理人員全面提高執(zhí)行力及專業(yè)技術能力。精細化管理模式要求做到“五精四細”，其中五精主要為要求科室有精神、管理有精髓、服務有精品、專業(yè)有精通及運作有精準，而四細主要為細分對象、細分職責、細化工作及細化管理。①精細化：將急診科靜脈輸液的整個操作過程進行精細化，并根據精細化后的工作內容按照相應的人員進行分配，使工作內容細分到各個操作崗位并明確相應護理人員的職責權利。②制度化：對已經精細化的靜脈輸液操作過程、細節(jié)進行合理的制度化，保證各項操作的正規(guī)化、規(guī)范化和標準化，并在日常工作中不斷完善相應的管理制度。③程式化：將靜脈輸液的整個操作流程進一步精細化及制度化后進行再次整合，在保證每個靜脈輸液環(huán)節(jié)安全的前提下實現(xiàn)更好的銜接，即使整個急診科靜脈輸液過程程式化，遵守流程、制度并嚴格執(zhí)行以避免可能發(fā)生的差錯。④強調執(zhí)行力：精細化管理模式實施之前加強所有急診科護理人員的專業(yè)技術培訓，不斷完善基礎技能及專業(yè)操作技能，同時要求所有護理人員深化認識，熟悉并嚴格執(zhí)行各項流程。

為保證精細化管理模式方案的實施需要做到如下內容：首先成立由急診科護士長帶領的精細化管理小組，選擇2 名高年資護士作為小組分管組長，同時邀請2 名藥師作為藥品管理協(xié)助組員，整個小組中護士長主要負責方案的制訂，2名組長分管不同工作，并輔助護士長進行監(jiān)督及考核。其次加強培訓及考核，護士長及2 名組長根據精細化管理制度制訂相應的培訓項目，要求所有急診科護理人員熟悉程式化的靜脈輸液流程，掌握精細化的操作細節(jié)，嚴格遵守制度化的操作管理，并定期進行相應的考核，在日常工作中出現(xiàn)的普通問題及時糾正，嚴重問題立即整改并上報，普通問題要求組長每周匯總并統(tǒng)一反饋，同時明確落實獎懲制度。

1.4 觀察指標

①比較兩個時間段內急診科輸液質量：包括患者靜脈輸液期間出現(xiàn)的不良反應發(fā)生情況，如穿刺點發(fā)紅、靜脈炎、輸液管堵管或外滲等[7]。不良反應發(fā)生率＝（穿刺點發(fā)紅+靜脈炎+輸液管堵管+外滲）數(shù)量/調配量×100%。②比較兩個時間段內差錯發(fā)生情況：包括審方、貼簽、擺藥、調配及輸液成品發(fā)放等[8]。差錯發(fā)生率＝（審方+貼簽+擺藥+調配+輸液成品發(fā)放）數(shù)量/調配量×100%。③比較兩個時間段內的護理質量：采用臨床護理質量標準中基礎護理、?？谱o理及責任管理進行護理質量的評估，每個項目總分均為20分，評分越高表明護理質量越好[9]。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據采用SPSS 22.0 軟件包處理。計量數(shù)據均通過正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布且方差齊的計量資料以（±s）描述，進行t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]描述，進行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩個時間段內急診科輸液質量比較

觀察時間段內發(fā)生穿刺點發(fā)紅、靜脈炎、堵管、外滲等不良反應發(fā)生情況明顯少于對照時間段，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩個時間段內急診科輸液質量比較 [n（%）]

2.2 兩個時間段內差錯發(fā)生情況比較

觀察時間段內發(fā)生審方、貼簽、擺藥、調配及輸液成品發(fā)放差錯明顯少于對照時間段，總差錯發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩個時間段內差錯發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.3 兩個時間段干預前后護理質量比較

組內比較：觀察時間段實施后基礎護理、?？谱o理、責任管理得分均高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照時間段實施前后護理質量得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。組間比較：實施前，兩組基礎護理、專科護理、責任管理得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實施后，觀察時間段內基礎護理、?？谱o理、責任管理得分均高于對照時間段，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩個時間段干預前后護理質量比較 （±s，分）

表3 兩個時間段干預前后護理質量比較 （±s，分）

注：與實施前比較，*P<0.05。

組別例數(shù)基礎護理專科護理責任管理實施前實施后實施前實施后實施前實施后觀察時間段2015.25±1.2917.65±1.76*15.70±1.6217.65±1.83*16.80±1.6518.65±1.11*對照時間段2015.20±1.2815.35±0.9915.75±1.5515.85±1.7616.95±1.4617.05±1.44 t 0.1235.1060.1003.1700.3043.936 P 0.903<0.0010.9210.0030.762<0.001

3 討論

精細化管理模式是一種建立在常規(guī)護理管理基礎上的新型的護理管理模式，日常工作強調護理工作的精細化，并要求各個工作的責任明確[10-11]。急診科作為急危重患者救治的第一科室，要求整個醫(yī)療護理工作的精準度，靜脈輸液作為一個流程化的工作方式，需要盡可能保證各個環(huán)節(jié)的質量安全。

輸液質量是靜脈輸液最重要的量化工作指標之一，特別是對于急診科而言，由于工作繁重、忙亂，對輸液質量的挑戰(zhàn)更高。本研究結果顯示，觀察時間段內發(fā)生穿刺點發(fā)紅、靜脈炎、堵管、外滲等不良反應情況明顯少于對照時間段，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？梢娋毣o理管理后明顯降低了靜脈輸液相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。分析認為，精細化管理精細化輸液環(huán)境，加強了可能引起感染的各個環(huán)節(jié)的控制，如降低藥品、器材流動性，加強人員流動的管理，避免不必要污染[12-14]；同時通過提高護理人員對輸液要求的認識，并加強與患者及家屬的溝通，增加患者信任，使其更好地配合工作，對提高靜脈輸液質量同樣有積極意義。此外，定期專業(yè)培訓及考核保證藥物配置質量[15-16]。

與其他臨床科室相比，急診科患者的疾病更急、病情進展也更為兇險，護理工作的時間更為緊迫，因此出現(xiàn)差錯的風險相對更高[17-18]。靜脈輸液作為急診患者搶救、治療的首要措施之一，一旦出現(xiàn)差錯造成的危害是不可估量的，因此如何降低靜脈輸液過程中的差錯是急診護理管理的重要部分。靜脈輸液是一個流程化工作，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯都可能會影響到下一環(huán)節(jié)的工作進展，因此需要做到各個環(huán)節(jié)的精準以便縮短靜脈輸液的時間，為患者的治療爭取更多的時間。本研究結果顯示，觀察時間段內發(fā)生審方、貼簽、擺藥、調配及輸液成品發(fā)放差錯的風險少于對照組時間段，總差錯的發(fā)生率明顯低于對照時間段，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示精細化護理管理更好地幫助了急診科靜脈輸液的管理工作，更好地保證了靜脈輸液的質量。分析認為，精細化護理管理通過對急診科靜脈輸液各個環(huán)節(jié)進行精細化、制度化、標準化、程式化后，保證細化的環(huán)節(jié)均可以按照規(guī)范進行操作達到規(guī)定的標準，因此降低了各個環(huán)節(jié)的差錯發(fā)生。當這種工作模式逐漸程式化后，急診靜脈輸液過程會有條不穩(wěn)。

精細化管理模式不僅要求有認真的態(tài)度，同樣也要求有精益求精的追求[19-20]。在對護理工作進行細分后，需要各成員有較強的執(zhí)行力，進而保證各項制度的落實及流程順利執(zhí)行，因此精細化護理管理模式要求所有人員均積極參與才能做到工作細化、責任到人，而該管理模式執(zhí)行的前提是需要所有人員有較強的業(yè)務能力及工作重要性的認識，因此需要所有人員積極加強自身專業(yè)的培訓，并以認真、精益求精態(tài)度嚴格要求自己。本研究結果顯示，觀察時間段實施后基礎護理、?？谱o理、責任管理得分均高于實施前，且得分均高于對照時間段，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。可見精細化管理模式在有效管理急診科靜脈輸液安全的同時，明顯提高了護理人員的專業(yè)能力及自我責任感。

綜上所述，精細化管理模式明顯改善了急診科藥物配制環(huán)境，降低了差錯的發(fā)生率，提高了靜脈輸液質量，同時提高了急診科護理人員的業(yè)務水平，為優(yōu)質護理服務的實現(xiàn)提供了有利條件。