柳 蓉

[南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）麻醉手術科，江蘇 南京，210000]

腹腔鏡膽囊切除手術具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復快等優(yōu)點，多用于膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎及膽囊隆起性疾病患者中[1]。但是，該手術具有一定的風險性，患者圍術期應激反應強烈[2]。同時，部分患者由于對疾病、手術缺乏認識與了解，導致患者常伴有各種心理或生理不良反應[3-4]。因此，加強患者手術室護理干預，對改善患者預后具有重要的意義?？焖倏祻屠砟睿‥RAS）是以改善患者康復預后為目標的臨床指導思維，其護理模式能在保證手術順利完成的基礎上，盡可能減少手術引起的應激反應，降低患者術后不良風險，在普外科領域的圍術期管理中具有重要的價值[5-6]。因此，基于ERAS 的護理配合，不僅能保證手術的順利完成，亦可構建良好的醫(yī)患、醫(yī)護關系[7]。本研究以腹腔鏡切除膽囊手術患者為對象，探討基于ERAS 的護理配合在腹腔鏡手術切除膽囊患者中的應用效果及對應激反應的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月～2021年2月南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）收治的92 例腹腔鏡切除膽囊手術患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組46 例。對照組男28 例，女18 例；年齡31～72 歲，平均年齡（53.98±5.63）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～31 kg/m2，平均BMI（25.39±2.32）kg/m2；病程1～4 周，平均病程（2.16±0.23）周；疾病類型：急性壞疽性膽囊炎27 例，單純急性膽囊炎17 例，其他2 例。觀察組男29 例，女17 例；年齡32～73歲，平均年齡（54.16±5.67）歲；BMI18～32 kg/m2，平均BMI（25.63±2.36）kg/m2；病程1～5 周，平均病程（2.21±0.25）周；疾病類型：急性壞疽性膽囊炎25 例，單純急性膽囊炎18 例，其他3 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）醫(yī)學倫理委員會審核批準?；颊邔ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《肝膽外科學》[8]中膽囊疾病診斷標準，經(jīng)超聲、CT 檢查確診者；②均行腹腔鏡膽囊切除手術治療，且均可耐受者；③近期均未使用其他藥物治療者。

排除標準：①精神異常、認知功能異?；蚱髻|(zhì)性疾病者；②血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異?；驀乐匦?、肝功能異常者；③中轉(zhuǎn)開腹手術或存在手術禁忌證者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)方法護理。術前多與患者及家屬進行溝通、交流，介紹基本的流程及基礎指導。叮囑患者手術當前、術前禁食禁水，并完成術前相關準備。術中指導患者體位擺放，給予患者心理安慰，加強患者生命體征監(jiān)測，對于出現(xiàn)異常者及時告知醫(yī)生處理。

觀察組采用基于ERAS 的護理配合。（1）術前評估。①術前訪視對患者進行評價，觀察其心理及生理狀態(tài)，多與患者進行溝通與交流，評估并判斷患者精神狀態(tài)；采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估患者精神狀態(tài)，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護理方案。②術前加強患者及家屬疾病病因、臨床表現(xiàn)、危害性指導干預，全面了解患者心理，并做好相應的對接；術前訪視營造溫馨的交流氛圍：禮貌用語，真誠的微笑、稱贊與肯定給患者心理一定的支撐作用；善用肢體語言拉近醫(yī)患之間的距離，并以圖片形式讓患者了解手術大致流程，解除其恐慌疑慮。③術前常規(guī)準備好手術所需器械與物品，包括手術器械包、一次性物品、電外科和腹腔鏡設備等，術前護理人員清點手術器械并進一步核實，為順利手術奠定基礎。（2）術中護理。①患者進入手術室后，常規(guī)給予保暖措施。采用約束帶約束四肢，注意患者隱私部位保護。開放靜脈通道，術前30 min 抗生素靜脈滴注預防感染。在麻醉前的等待期給予心理支持：告知患者手術是一個團隊協(xié)作的過程，需要患者和醫(yī)護人員一起努力，以提升其信心和配合度。采用患者熟悉的詞語和表達方式，告知如何配合麻醉醫(yī)生麻醉；指導患者完成麻醉蘇醒后的配合握拳、睜眼等操作。②由麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生和巡回護士進行手術安全的相關信息三方核查后方可開始手術。協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉，協(xié)助手術醫(yī)生完成手術切口部位消毒、鋪巾，手術過程中加強對患者生命體征以及氣腹機使用中壓力的監(jiān)測情況，詳細并準確地記錄出入量，做好輸液的管理和手術器械物品的清點記錄與管理，術中嚴格無菌原則和操作規(guī)程，保障手術順利安全完成；洗手護士在麻醉前15～30 min 洗手上臺，準備并清點用物。麻醉醫(yī)師對患者進行麻醉，麻醉完成后，由巡回護士為患者安置合適的體位；手術醫(yī)生在患者達手術室30 min 內(nèi)到達，并由巡回護士為患者調(diào)整合適的體位；對于術中需要取血、輸血，巡回護士通過電話預約輸血科提前準備。（3）術后蘇醒護理。術后加強患者疼痛評估，了解患者疼痛情況，并根據(jù)VAS 量表評估結(jié)果制訂術后疼痛干預；對于疼痛能耐受患者，多與患者溝通交流，幫助患者分散注意力，減輕患者疼痛和不適；對于疼痛難以耐受者，給予藥物減痛；手術完畢后由手術室護士將患者送入麻醉復蘇室進行復蘇，復蘇全程由手術室護士密切監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)不良反應及時告知麻醉醫(yī)師和手術室醫(yī)生進行處理?；颊呗樽韽吞K后經(jīng)醫(yī)生檢查確認后推回病房，并完成交接，3 d 護理后評估患者效果。

1.4 觀察指標

①手術指標。記錄兩組術后首次排氣、術后進食、術后下地活動、術后住院時間；采用視覺模擬疼痛量表（VAS）對患者術前、術后3 d 疼痛進行評估，量表總分10 分，得分越高，疼痛越重。②應激反應。兩組護理前、護理3 d 后采用熒光偏振法測定皮質(zhì)醇水平；采用化學發(fā)光法測定促腎上腺素皮質(zhì)激素水平；采用放射免疫法測定醛固酮水平，所有操作均嚴格遵循儀器與試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：北京中杉金橋公司）說明書完成。③知曉率和并發(fā)癥發(fā)生率。兩組護理3 d 后采用南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）通用知曉率調(diào)查問卷對患者知曉率（手術方法、發(fā)病機制及注意事項）進行調(diào)查，各項總分100 分，≥90 分為知曉，知曉率= 知曉例數(shù)/總例數(shù)×100%；記錄兩組圍術期并發(fā)癥情況，并發(fā)癥包括惡心嘔吐、呼吸道感染及腹痛，并發(fā)癥發(fā)生率=（惡心嘔吐+呼吸道感染+腹痛）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0 軟件處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t 檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術指標比較

術前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后，觀察組首次排氣、術后進食、術后下地活動、術后住院時間及術后 3 d VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較 （±s）

表1 兩組手術指標比較 （±s）

注：與同組術前比較，#P<0.05。

組別例數(shù) 術后首次排氣時間（h）術后進食時間（h）術后下地活動時間（h） 術后住院時間（d）VAS 評分（分）術前手術3d 后觀察組4623.15±5.6114.34±2.6119.68±1.696.31±0.781.59±0.212.32±0.34#對照組4636.39±6.8536.43±4.3937.83±3.2310.59±2.411.61±0.234.61±0.62#t 10.14229.33533.76811.4600.43621.965 P<0.001<0.001<0.001<0.0010.664<0.001

2.2 兩組應激反應比較

護理前，兩組應激反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理3 d 后，兩組應激反應均得到明顯提高，觀察組護理3 d 后促腎上腺素皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇及醛固酮水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組應激反應比較 （±s）

表2 兩組應激反應比較 （±s）

注：與同組護理前比較，#P<0.05。

組別例數(shù)促腎上腺素皮質(zhì)激素（pmol/L）皮質(zhì)醇（ng/mL）醛固酮（pg/mL）護理前護理3 d 后護理前護理3 d 后護理前護理3 d 后觀察組4610.17±3.2124.67±6.43#192.13±14.39227.45±17.84#91.48±5.42143.49±12.14#對照組4610.19±3.2435.63±6.78#193.21±15.33258.67±19.51#91.51±5.43184.34±15.46#t 0.0307.9550.3488.0090.02714.095 P 0.976<0.0010.728<0.0010.979<0.001

2.3 兩組知曉率和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理3 d 后，觀察組手術方法、發(fā)病機制及注意事項知曉率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組知曉率和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術切除膽囊是一種微創(chuàng)治療方法，圍術期操作主要包括建立人工氣腹、操作孔建立、膽囊三角的處理、膽囊剝離、膽囊取出及消除氣腹，廣泛用于膽囊等疾病的治療[9-10]。但是，腹腔鏡手術切除膽囊亦是一種入侵式操作，圍術期疼痛刺激、創(chuàng)傷應激等，導致患者手術應激反應強烈，增加手術風險，影響患者治療預后[11]。常規(guī)護理用于腹腔鏡手術膽囊切除中，雖然能滿足手術治療所需，但是護理方法多以口頭宣教為主，并未考慮患者的年齡、文化背景等，導致護理質(zhì)量較低，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[12-13]。

盡管腹腔鏡手術切除膽囊是一種微創(chuàng)手術，但是該手術亦具有一定的創(chuàng)傷性，導致患者圍術期應激反應明顯[14-15]。既往研究表明，手術是應激反應主要的應激源，加上患者對疾病、手術缺乏正確的認識和了解，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁及恐懼等負性情緒，在生理與心理應激的共同作用下，將會造成交感神經(jīng)興奮、雌二醇（E2）水平升高，從而引起患者生命體征波動明顯，不僅會增加手術風險，還會影響患者預后[16-17]。而手術室優(yōu)質(zhì)護理的實施，能從術前訪視、術前準備、術中精細護理及術后麻醉護理等角度干預，可為患者提供專業(yè)化、全面化與人性化的護理服務，有助于提高護理質(zhì)量，降低患者圍術期應激反應[18]。本研究中，兩組護理3 d 后應激反應均得到明顯提高；觀察組護理3 d 后促腎上腺素皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇及醛固酮水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明基于ERAS 的護理配合能降低腹腔鏡手術切除膽囊患者應激反應。分析原因：基于ERAS 的護理配合的實施能從術前、術中及術后蘇醒期等不同的階段實施相應的護理，能加快患者康復，提高手術效率，節(jié)約醫(yī)療資源，能鞏固手術效果。既往研究表明，手術室護理配合的實施能針對圍術期可能的并發(fā)癥進行預防干預，強化對患者的宣傳教育，提高患者的安全性，讓患者得到充分尊重，減輕圍術期不良心理情緒，緩解患者術后疼痛[19]。本研究中，兩組圍術期惡心嘔吐、呼吸道感染及腹痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組護理3 d 后手術方法、發(fā)病機制及注意事項知曉率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明基于ERAS 的護理配合能提高腹腔鏡手術切除膽囊患者知曉率，未增加并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：基于ERAS 的護理配合的實施更加重視圍術期干預，能聯(lián)合整個醫(yī)療團隊，通過成員之間的溝通與合作，對于患者圍術期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預防，探索出一套更加完善、可行的手術室操作流程和管理方法，能提高患者知曉率。但是，腹腔鏡手術切除膽囊前應完善有關檢查，加強患者心理狀態(tài)評估，對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預防干預，以鞏固手術效果[20]。

綜上所述，基于ERAS 的護理配合用于腹腔鏡手術切除膽囊患者中能減輕手術創(chuàng)傷，降低應激反應，提高患者知曉率，未增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應用。