張 揚 孫榮瑾 王 楠 仲如鳳 蔣銀春

（1.江蘇食品藥品職業(yè)技術(shù)學院護理學院，江蘇 淮安，223001；2.淮安市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇 淮安，223001）

宮頸癌是世界范圍內(nèi)主要的婦科腫瘤之一，國內(nèi)外的發(fā)病人數(shù)也逐年增加，特別是我國每年新發(fā)病例較多，年輕患者發(fā)病率呈上升趨勢，已成為了一種公共衛(wèi)生性疾病[1]。早期診斷能有效改善宮頸癌患者的預后。有報道顯示，Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期宮頸癌的5年生存率分別為60%左右、45%左右與15%左右[2]。手術(shù)為宮頸癌的主要治療方法，能提高患者的生存率，但是很多患者術(shù)后存在復發(fā)情況，嚴重影響患者的生命質(zhì)量[3]?；煘橹型砥趯m頸癌的主要治療方法，能有效降低患者的復發(fā)率與轉(zhuǎn)移率，延長患者的生存時間，使死亡危險下降40%左右，生存率提高20%左右[4]。但是化療的治療效果有待提高，且長期使用也存在一定的毒副反應，很多患者的依從性不佳。放療是宮頸癌的主要治療手段之一，特別是放射性粒子以獨特的劑量學優(yōu)勢已被推薦用于局部復發(fā)腹腔腫瘤的治療，具有鄰近正常組織劑量低、局部劑量高、安全性高等優(yōu)勢[5]。不過，長期的放化療伴隨有比較多的毒副反應，生命質(zhì)量比較低，且多具有飲食行為不佳等問題[6]。合理飲食有利于減輕胰島負擔、控制血脂、預防并發(fā)癥的發(fā)生，同時根據(jù)患者的病情變化來調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)[7]。飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整護理的原則是制訂科學合理的飲食方案，改善患者飲食行為，從而提高患者的營養(yǎng)水平[8]。本研究具體探討了飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整護理對降低宮頸癌放化療毒副反應發(fā)生率及生命質(zhì)量的影響，以明確飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整護理的價值。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月～2022年3月淮安市婦幼保健院收治的88 例中晚期宮頸癌患者作為研究對象，根據(jù)隨機信封抽簽原則把患者分為調(diào)整組和對照組，每組44 例。調(diào)整組與對照組患者的年齡、病理類型、臨床分期、腫塊最大直徑、體質(zhì)量指數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。見表1。患者對研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)淮安市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別例數(shù)年齡（歲）病理類型（鱗癌/腺癌） 臨床分期（Ⅱb 期/Ⅲ期） 腫塊最大直徑（cm） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）調(diào)整組4464.15±10.4534/1028/165.10±0.1422.81±2.14對照組4465.10±10.3333/1129/155.09±0.2222.19±1.74 t/χ20.4290.0630.0500.2541.491 P 0.6690.8020.8230.8000.140

1.2 納入與排除標準

納入標準：①病理學或影像學確診的宮頸癌，臨床分期為Ⅱb～Ⅲ期；②年齡20～75 歲，具有放化療的指征；③治療前Karmofsky 評分≥70 分；④≥1 個可測量病灶（直徑≥1 cm）；⑤生命體征穩(wěn)定者。

排除標準：①合并其他部位腫瘤者；②拒絕執(zhí)行治療計劃者；③臨床資料缺乏者；④既往有嚴重內(nèi)科疾病者；⑤遵醫(yī)囑需禁食或不能正常飲食者。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)護理。對入院患者給予相應指導，并告知其各項注意事項，按照要求完成基礎(chǔ)護理，并根據(jù)患者病情給予飲食護理干預，包括飲食指導、康復訓練，開展飲食健康咨詢活動，根據(jù)患者飲食習慣和要求制訂總體飲食計劃。每日需要對病房進行清潔消毒，并調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，對于出院患者要給予出院指導，出院后采用電話隨訪和家庭訪視等形式落實護理策略，1 次/周，15～30 min/次。

調(diào)整組在對照組護理的基礎(chǔ)上給予飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整護理。①建立多學科團隊飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整護理團隊，團隊成員包括營養(yǎng)科、康復科、醫(yī)護組、心理咨詢師等，其中根據(jù)患者的病情制訂個性化飲食方案。②依據(jù)食物結(jié)構(gòu)標準分級制訂個性化飲食方案，0～3 級為可以給予流體，4 級以上的流體需通過勺子完成。發(fā)放食物交換份表和廚房秤，教會患者常見食物重量的判斷；根據(jù)患者的身體狀況計算每日總熱卡值以及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的分配比例[8]，推薦早中晚三餐的具體食物名稱，對不滿意的食物，可按照食物交換份法進行等值交換。③幫助患者及家屬樹立正確的飲食觀，強調(diào)飲食正確控制的重要性，保障患者出院后進行合理飲食，依據(jù)患者每周變化情況，及時調(diào)整患者營養(yǎng)食譜避免出現(xiàn)食物攝入不足或過剩情況發(fā)生。④建立“食物營養(yǎng)、衛(wèi)生與安全”微信公眾號，上傳相關(guān)飲食管理的內(nèi)容并耐心進行講解，微信公眾號的內(nèi)容以通俗易懂、方便記憶為原則，也可通過微信群對掌握知識有困難的患者給予解答和強化。幫助建立醫(yī)務人員-患者-家屬三級支持系統(tǒng)，邀請患者家屬參與患者的管理，提高患者的依從性。

兩組均在出院后護理3 個月。

1.4 觀察指標

①比較飲食態(tài)度與行為評分。在護理前（放化療出院時）與護理后3 個月后（出院后）采用飲食依從態(tài)度量表（RAAQ）、飲食依從行為量表（RABQ）進行評估，RABQ 量表包括25個條目，RAAQ 量表包括34 個條目，每個條目用Likert 5 級（1～5 分）評分法，評分越高，依從態(tài)度和行為越好。②比較兩組營養(yǎng)狀況。護理前后對比兩組血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白的水平，兩組護理前及護理3 個月后，抽取清晨空腹靜脈血3 mL，采用溴甲酚綠比色法（試劑盒均購買于上海榮創(chuàng)生物公司）檢測血清總蛋白和白蛋白水平；氰化高鐵血紅蛋白測定法（試劑盒均購買于美國sigma 公司）檢測血紅蛋白的水平。判斷標準：總蛋白60～85 g/L 為正常，<60 g/L 為不足：血清白蛋白30～35 g/L 為輕度營養(yǎng)不良，25～30 g/L 為中度營養(yǎng)不良，<25 g/L 為重度營養(yǎng)不良；血紅蛋白≥120 g/L為正常，<120 g/L 為不足。③比較兩組護理期間毒副反應發(fā)生情況。毒副反應包括直腸反應、骨髓抑制、膀胱損傷等，毒副反應發(fā)生率=（直腸反應+骨髓抑制+膀胱損傷）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組生命質(zhì)量。在護理后3 個月采用世界衛(wèi)生組織WHO 生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）對患者的生命質(zhì)量進行評價，分為4 個領(lǐng)域，每個領(lǐng)域評分分值為0～100 分，分數(shù)越高，生命質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組飲食態(tài)度與行為評分比較

護理前，兩組飲食態(tài)度與行為評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后，兩組飲食態(tài)度與行為評分都高于護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且調(diào)整組的飲食態(tài)度與行為評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組飲食態(tài)度與行為評分比較 （±s，分）

表2 兩組飲食態(tài)度與行為評分比較 （±s，分）

注：與同組護理前比較，*P<0.05。

組別 例數(shù)飲食態(tài)度飲食行為護理前護理后護理前護理后調(diào)整組 4471.84±6.66 81.76±4.51* 72.65±5.02 82.77±7.20*對照組 4471.38±4.89 77.29±5.04* 72.11±4.52 77.87±6.10*t 0.3694.3840.5303.444 P 0.713<0.0010.5970.001

2.2 兩組營養(yǎng)狀況比較

護理前，兩組總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后，兩組總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平都均高于護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且調(diào)整組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05）。見表3。

表3 兩組營養(yǎng)狀況比較 （±s，g/L）

表3 兩組營養(yǎng)狀況比較 （±s，g/L）

注：與同組護理前比較，*P<0.05。

組別例數(shù)總蛋白白蛋白血紅蛋白護理前護理后護理前護理后護理前護理后調(diào)整組4445.24±5.2769.63±5.35*26.46±3.6333.61±6.13*95.36±11.35120.35±13.46*對照組4445.17±4.5353.52±5.24*26.57±3.5329.32±4.58*94.83±11.14108.46±11.68*t 0.06714.2700.1443.7190.2214.426 P 0.947<0.0010.886<0.0010.826<0.001

2.3 兩組護理期間放療毒副反應發(fā)生情況比較

護理期間，調(diào)整組直腸反應、骨髓抑制、膀胱損傷等毒副反應發(fā)生率為6.82%，稍低于對照組的15.91%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組護理期間放療毒副反應發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.4 兩組生命質(zhì)量評分比較

護理后，調(diào)整組心理、生理、環(huán)境及社會關(guān)系等領(lǐng)域的生命質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組生命質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表5 兩組生命質(zhì)量評分比較 （±s，分）

組別例數(shù)心理生理環(huán)境社會關(guān)系調(diào)整組4466.31±2.28 67.74±3.52 63.29±2.32 58.84±2.46對照組4459.17±2.54 55.62±2.06 57.76±1.93 52.43±2.59 t 12.89518.31911.29611.062 P<0.001<0.001<0.001<0.001

3 討論

當前，宮頸癌的病死率明顯下降，但是其發(fā)病率呈現(xiàn)一定的上升趨勢，早期治療能有效改善患者的預后。但是宮頸癌在長期治療過程中多伴隨有免疫功能下降，尤其很多患者合并有基礎(chǔ)疾病，營養(yǎng)狀況比較差，為此需要加強飲食干預。本研究顯示，護理前，兩組總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后，兩組總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平均高于護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且調(diào)整組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。護理期間，調(diào)整組直腸反應、骨髓抑制、膀胱損傷等毒副反應發(fā)生率為6.82%，稍低于對照組的15.91%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。從機制上分析，經(jīng)過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整的護理模式是最可靠的攝取營養(yǎng)方式之一，并通過建立多學科團隊飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整護理團隊，共同制訂相關(guān)制度、流程，能促進患者的康復，從而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，稍降低毒副反應的發(fā)生[9-10]。

局部宮頸癌術(shù)后復發(fā)率為30%，特別是根治性手術(shù)后復發(fā)的患者5年生存率僅為10%左右，放化療的應用能提高患者的生存率，但是對于護理的依從性要求比較高[11]。特別是很多局部宮頸癌患者在結(jié)束放化療后較長一段時間內(nèi)仍會存在放化療引起的毒副反應，但由于患者已出院，這些毒副反應未能得到及時的處理，對患者出院后的生活質(zhì)量造成了嚴重的影響，可提高再次住院率，也會影響患者的預后生存時間。同時很多長期進行放化療的局部宮頸癌患者伴隨有各種基礎(chǔ)疾病，疾病與治療對于患者都是一個重大的應激事件，對于護理的要求也比較高。飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整護理作為臨床護理的一種新模式，保障了護理服務水平與質(zhì)量，可為患者提供科學的飲食護理服務，體現(xiàn)了以患者為中心的護理理念，能促進改善患者預后[8]。依據(jù)患者不同程度的病情變化來調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改善患者的營養(yǎng)狀況，促進營養(yǎng)吸收，保持機體健康營養(yǎng)狀況[12]。本研究顯示，調(diào)整組與對照組護理后的飲食態(tài)度與行為評分都高于護理前，調(diào)整組的飲食態(tài)度與行為評分也高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整護理在宮頸癌放化療患者的應用能改善飲食態(tài)度與行為。

隨著臨床醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展與改進，護理服務模式也不斷發(fā)生轉(zhuǎn)變，患者對護理服務質(zhì)量要求越來越高[13-14]。為中晚期惡性腫瘤患者提供可靠、安全的飲食指導，保證患者充足的營養(yǎng)攝入也是臨床上關(guān)注的重點[15-16]。本研究顯示，護理后調(diào)整組的心理、生理、環(huán)境及社會關(guān)系等領(lǐng)域的生命質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。從機制上分析，飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整護理模式能夠通過糾正、消除患者的不合理飲食認知，使其堅信自己能夠戰(zhàn)勝疾病，從而提高患者的生命質(zhì)量[17-18]。特別是很多長期進行放化療的局部宮頸癌患者如果得不到恰當?shù)淖o理，可能會使患者需要再次住院治療，可降低患者出院后的生活質(zhì)量[19]。特別是在宮頸癌患者行同期放化療期間對患者進行綜合護理干預會改善患者的預后及生活質(zhì)量，但住院期間的綜合護理并不能降低患者毒副反應的發(fā)生，但是可提高患者的自我護理能力[20]。

綜上所述，飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整護理能降低宮頸癌放化療毒副反應發(fā)生率，提高患者的生命質(zhì)量，改善飲食態(tài)度與行為，從而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究由于人力資源的影響，調(diào)查人數(shù)比較少，且分析指標多為主觀性，需要進一步擴大樣本量、增加客觀指標研究分析。