張 麗 丁惠民 成婷婷 崔亞珍

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院骨科，江蘇 南京，210019；2.泰康仙林鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京，210023）

全膝關(guān)節(jié)置換通常是利用人工生物材料替換關(guān)節(jié)的軟骨以及骨組織，該種治療方法能夠有效幫助患者重建下肢力線，而且可改善膝內(nèi)翻以及膝外翻造成的支力線不正，目前被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病治療中[1]。這種治療方法由于具有侵入性，因此帶給患者一定程度的創(chuàng)傷，部分患者在手術(shù)后可能出現(xiàn)不良結(jié)局，其影響因素主要是患者手術(shù)后出現(xiàn)恐動(dòng)癥等不良反應(yīng)，恐動(dòng)癥主要是指患者由于害怕運(yùn)動(dòng)對(duì)自身造成傷害或者再次傷害而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼感，這種情況屬于患者術(shù)后常見(jiàn)的心理反應(yīng)，也屬于心理現(xiàn)象的一種[2]?？謩?dòng)癥具有較高的發(fā)生率，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)速度以及康復(fù)效果產(chǎn)生不良影響，因此為有效降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，需要采取有效康復(fù)護(hù)理措施對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)[3]。認(rèn)知行為干預(yù)作為目前臨床中重要內(nèi)容，其通過(guò)針對(duì)患者認(rèn)知以及行為進(jìn)行指導(dǎo)，以此提高患者認(rèn)知水平，使其能夠配合治療，實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能更好地恢復(fù)?；诖耍狙芯窟x取南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院、泰康仙林鼓樓醫(yī)院2020年1月～2022年1月收治的70 例全膝關(guān)節(jié)置換后恐動(dòng)癥患者為研究對(duì)象，探究認(rèn)知行為干預(yù)臨床的可實(shí)踐性等價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院、泰康仙林鼓樓醫(yī)院2020年1月～2022年1月收治的70 例全膝關(guān)節(jié)置換后恐動(dòng)癥患者為研究對(duì)象，利用隨機(jī)分組法將其分為研究組和對(duì)照組，各35 例。對(duì)照組患者男17 例，女18 例；年齡45～78歲，平均年齡（52.12±2.36）歲；體質(zhì)量指數(shù)22～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.02±1.08）kg/m2。研究組患者男18 例，女17 例；年齡46～79 歲，平均年齡（52.15±2.38）歲；體質(zhì)量指數(shù)23～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.03±1.05）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院、泰康仙林鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與本研究的患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；②全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)《恐動(dòng)癥評(píng)估簡(jiǎn)表》[4]診斷為恐動(dòng)癥；③具備正常交流溝通能力；④病情穩(wěn)定，未發(fā)生心、肺、腦并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在下肢靜脈血栓；②短期內(nèi)重復(fù)骨手術(shù)者；③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④拒絕醫(yī)學(xué)觀察者。

1.3 方法

參與本研究的所有患者均采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)照組用常規(guī)護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容如下。（1）患者進(jìn)行手術(shù)前需要通過(guò)為患者發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)，使患者了解具體疾病的治療流程以及發(fā)病原因、影響因素等。（2）指導(dǎo)患者觀看有關(guān)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何進(jìn)行康復(fù)的視頻，并按照康復(fù)視頻進(jìn)行康復(fù)動(dòng)作指導(dǎo)。（3）為患者講解康復(fù)指導(dǎo)過(guò)程中相關(guān)的注意事項(xiàng)以及在康復(fù)過(guò)程中正確看待疾病治療。（4）囑咐患者術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，同時(shí)告訴患者在手術(shù)結(jié)束后可能存在的并發(fā)癥，使患者做好心理準(zhǔn)備，減少由于出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥而造成的患者情緒波動(dòng)。（5）出院后患者需要定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)檢，如果存在不能前來(lái)復(fù)診的情況，患者需要以微信或電話的形式進(jìn)行隨訪觀察，并且做好相應(yīng)的隨訪記錄。

研究組采用認(rèn)知行為干預(yù)，重點(diǎn)內(nèi)容需從以下幾方面進(jìn)行滲透。（1）準(zhǔn)備工作。①需要成立關(guān)于恐動(dòng)癥干預(yù)小組。內(nèi)部成員需要包括心理咨詢師、康復(fù)治療師和專科護(hù)士。首先，由小組成員結(jié)合患者實(shí)際病情共同編寫有關(guān)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動(dòng)癥干預(yù)內(nèi)容，依據(jù)實(shí)際情況為患者制訂有效的行為干預(yù)措施。其次，積極為患者建立電子檔案，電子檔案內(nèi)容需要包括患者臨床診斷、個(gè)人信息。②制訂康復(fù)計(jì)劃。通過(guò)康復(fù)治療師結(jié)合患者實(shí)際病情，為患者制訂康復(fù)計(jì)劃，依據(jù)患者實(shí)際情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整鍛煉方案以及鍛煉強(qiáng)度，確保運(yùn)動(dòng)的合理性。手術(shù)結(jié)束當(dāng)天護(hù)理人員需要為患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，給予患者肢體按摩，時(shí)間控制在10 min 左右，并且對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，使其能夠進(jìn)行患側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，頻率控制在5～10 次/h，指導(dǎo)患者進(jìn)行活動(dòng)10～15 次/h。手術(shù)后1～2 d，指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行下床運(yùn)動(dòng)，手術(shù)后3～7 d指導(dǎo)患者超過(guò)30 °直腿抬高，并且進(jìn)行適當(dāng)?shù)南リP(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每6 小時(shí)10～15 次即可。手術(shù)后8～14 d，患者能夠適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，利用輔助器輔助患者行走，并適當(dāng)給予患肢負(fù)重。手術(shù)后15～28 d 指導(dǎo)患者進(jìn)行自我行走練習(xí)，并適當(dāng)進(jìn)行下蹲運(yùn)動(dòng)以及上下臺(tái)階運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者能夠完全適應(yīng)患肢負(fù)重后再進(jìn)行重復(fù)運(yùn)動(dòng)。③成員培訓(xùn)。對(duì)參與本次護(hù)理工作的成員需要進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容重點(diǎn)包括恐動(dòng)癥的相關(guān)概念性內(nèi)容，說(shuō)明對(duì)患者開(kāi)啟早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的意義以及相關(guān)的注意內(nèi)容，針對(duì)患者手術(shù)后的疼痛如何進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)開(kāi)展認(rèn)知以及行為干預(yù)過(guò)程中如何進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及分工合作，進(jìn)一步提升認(rèn)知行為干預(yù)的綜合性以及全面性。（2）具體實(shí)施內(nèi)容如下：①認(rèn)知干預(yù)。通過(guò)對(duì)患者臨床資料了解患者認(rèn)知情況以及文化水平，并結(jié)合患者實(shí)際特點(diǎn)，采用適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)方式與其進(jìn)行溝通。過(guò)程中保持真誠(chéng)微笑、認(rèn)真傾聽(tīng)，針對(duì)患者存在的問(wèn)題給予充分解釋。有效溝通能夠減少護(hù)患之間的隔閡。同時(shí)，使患者能夠全面認(rèn)識(shí)到膝關(guān)節(jié)術(shù)后機(jī)體康復(fù)鍛煉的重要性，同時(shí)積極鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心存在恐懼的原因，并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。為患者以及家屬講解恐動(dòng)癥的危害性以及早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，改變患者錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而建立正確的認(rèn)知，以此形成正確的行為。為患者收集關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)較為良好的成功案例，并為患者播放PPT，以此降低患者對(duì)疾病治療的擔(dān)憂以及恐懼，幫助患者提升疾病治療信心。②行為干預(yù)。積極為患者進(jìn)行肌肉放松，通過(guò)肌肉放松訓(xùn)練使患者進(jìn)一步保持肌肉松弛狀態(tài)。同時(shí)，結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)一步改善患者心理狀態(tài)與臨床癥狀，從雙手、前臂、上臂開(kāi)始，后至頭、頸、肩、胸、腹、臀部，最后到大腿、小腿、雙腳進(jìn)行放松練習(xí)，訓(xùn)練前積極與患者以及家屬說(shuō)明操作的主要目的以及在訓(xùn)練過(guò)程中需要注意的內(nèi)容，為了進(jìn)一步提高訓(xùn)練效果，可以依據(jù)患者喜好播放舒緩音樂(lè)，引導(dǎo)患者逐漸進(jìn)入潛意識(shí)中，使其能夠減少自身的不良情緒、提高身體協(xié)調(diào)性。

1.4 觀察指標(biāo)

①住院情況：由相同人員記錄兩組患者住院后初次下床時(shí)間以及住院時(shí)間和住院過(guò)程中所需要的費(fèi)用等內(nèi)容。

②膝關(guān)節(jié)功能以及恐動(dòng)癥評(píng)分。分別采用恐動(dòng)癥TSK評(píng)分[5]以及美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)KSS 評(píng)分[6]進(jìn)行判定。TSK17 個(gè)項(xiàng)目，分值17～68 分，超過(guò)37 分，患者診斷為恐動(dòng)癥，分值越高，患者病癥越嚴(yán)重。KSS 主要評(píng)估患者疼痛情況、活動(dòng)范圍情況、穩(wěn)定性情況以及功能性情況。該量表滿分100 分。85～100分為優(yōu)秀，70～84 分為良好，60～69 分為可，60 分為差。

③生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）評(píng)估，內(nèi)容主要包括生理功能、心理功能、軀體疼痛以及社會(huì)支持等維度。各維度滿分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者生活質(zhì)量越好。

④護(hù)理滿意度：采用南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷，患者治療結(jié)束后為患者發(fā)放問(wèn)卷內(nèi)容主要包括服務(wù)態(tài)度、專業(yè)性以及醫(yī)院環(huán)境。滿分100 分，<59 分為不滿意，60～79 分為較為滿意，80～100 分為滿意。滿意度=（滿意+較為滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院情況比較

研究組患者初次下床時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院情況比較 （±s）

表1 兩組患者住院情況比較 （±s）

組別例數(shù) 初次下床時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬(wàn)元）對(duì)照組3536.48±5.3116.21±3.686.08±0.68研究組3522.06±4.0811.73±2.005.31±0.46 t 12.740 6.328 5.549 P<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能以及恐動(dòng)癥評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者TSK 評(píng)分、KSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，研究組患者TSK 評(píng)分低于對(duì)照組，KSS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能以及恐動(dòng)癥評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能以及恐動(dòng)癥評(píng)分比較 （±s，分）

組別例數(shù)TSK 評(píng)分KSS 評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組3552.01±8.50 32.42±6.86 38.45±6.95 72.30±5.88研究組35 51.23±10.30 23.47±7.62 38.96±7.52 82.60±6.37 t 0.346 5.164 0.295 7.029 P 0.731 <0.0010.769 <0.001

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，研究組患者生理、心理、軀體以及社會(huì)支持等維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較 （±s，分）

組別例數(shù)生理功能心理功能軀體疼痛社會(huì)支持護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組3566.45±2.7476.24±2.5667.74±2.2077.85±2.2267.28±2.4977.36±2.1267.15±3.6177.48±3.59研究組3566.36±2.8985.24±2.3567.58±2.4287.75±2.3267.26±2.4587.75±2.3367.14±3.6087.26±3.73 t 0.134 15.322 0.289 18.240 0.034 19.513 0.012 11.176 P 0.894 <0.0010.773 <0.0010.973 <0.0010.991 <0.001

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

現(xiàn)階段我國(guó)老齡化趨勢(shì)加重，進(jìn)一步造成膝關(guān)節(jié)病變等情況發(fā)生率增加，疾病發(fā)生后需要通過(guò)手術(shù)干預(yù)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為患者膝關(guān)節(jié)功能病變治療的重要措施，能夠有效改善患者病癥，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有顯著價(jià)值，但是由于手術(shù)具有侵入性，所以患者在手術(shù)后極易存在疼痛感，而且針對(duì)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)存在恐懼心理。導(dǎo)致這種情況發(fā)生主要由于患者出于對(duì)疼痛的擔(dān)憂，認(rèn)為在早期訓(xùn)練過(guò)程中，疼痛的發(fā)生會(huì)造成關(guān)節(jié)的二次損害，同時(shí)認(rèn)為疼痛發(fā)生后繼續(xù)進(jìn)行功能訓(xùn)練會(huì)加劇自身病情，而產(chǎn)生恐懼感。但是，通常情況下，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者如果不盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練，極易造成關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，甚至是關(guān)節(jié)囊粘連等不良情況，這一背景下，需要積極采取有效的護(hù)理措施，減少患者因手術(shù)后疼痛對(duì)關(guān)節(jié)功能康復(fù)的擔(dān)憂，以此減少恐動(dòng)癥的發(fā)生[7]。

行為認(rèn)知干預(yù)現(xiàn)階段屬于現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)思想的干預(yù)內(nèi)容，目前國(guó)外應(yīng)用相對(duì)較多，國(guó)內(nèi)應(yīng)用相對(duì)較少。行為認(rèn)知干預(yù)主要內(nèi)容是針對(duì)患者思維以及思想的改變，以此使患者形成正確的信念、對(duì)自身的不良行為進(jìn)行改變，從而消除患者在疾病治療過(guò)程中的不良情緒。將該種護(hù)理模式應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)恐動(dòng)癥患者疾病治療過(guò)程中能夠改善患者不良情緒，提高患者早期康復(fù)訓(xùn)練積極性，幫助患者更好、更快地實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，初次下床時(shí)間早于對(duì)照組以及住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因，在為患者護(hù)理過(guò)程中，充分了結(jié)合患者實(shí)際情況，為患者制訂了有針對(duì)性的護(hù)理方案，從整體上提高患者疾病治療效果，因此疾病恢復(fù)較快，使患者能夠盡早下床。除此之外，對(duì)比兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及患者恐動(dòng)癥評(píng)分，發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，恐動(dòng)癥評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原因?yàn)榛颊卟扇≌J(rèn)知行為干預(yù)前，做好了相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，例如對(duì)患者進(jìn)行肢體按摩，同時(shí)制訂運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，并對(duì)患者實(shí)施有針對(duì)性的術(shù)后鍛煉，通過(guò)一定的術(shù)后鍛煉，能夠有效改善患者關(guān)節(jié)功能，減輕患者關(guān)節(jié)疼痛。而后，對(duì)患者實(shí)施認(rèn)知干預(yù)，通過(guò)健康指導(dǎo)以及有效溝通，使患者建立正確的認(rèn)知水平，能夠正確看待術(shù)后早期康復(fù)的重要性以及恐動(dòng)癥的危害，以此形成正確的行為，積極配合臨床護(hù)理工作[9]。兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)研究組患者生理功能、心理功能、軀體疼痛以及社會(huì)支持等各方面評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明采取認(rèn)知行為干預(yù)能夠改善患者不良情緒，同時(shí)還可以改善患者生理功能。而且觀察兩組患者對(duì)本次護(hù)理滿意度的評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)研究組患者滿意度評(píng)價(jià)更高。這可能主要是由于認(rèn)知行為干預(yù)有效保證臨床護(hù)理工作的完整性以及流程性，使護(hù)理服務(wù)更加規(guī)范。護(hù)理中護(hù)理人員尊重、理解、愛(ài)護(hù)、關(guān)心患者，指導(dǎo)患者家屬參與患者護(hù)理，給予患者情感支持，患者能夠更加有信心地配合接下來(lái)的治療。作為現(xiàn)代化護(hù)理思想的重要體現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)主要包括認(rèn)知干預(yù)以及行為干預(yù)兩方面內(nèi)容，通過(guò)認(rèn)知改變使患者建立正確的行為意識(shí)，以此幫助患者更好更快地恢復(fù)健康[10]。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用認(rèn)知行為干預(yù)能夠有效減少患者恐動(dòng)癥的發(fā)生，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能及患者生活質(zhì)量提高有顯著價(jià)值，值得在臨床中應(yīng)用。