葉 蕊 鄭志濤 孫婷婷

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心血管科，北京，101149）

心房顫動(dòng)（房顫）是全球致殘率與致死率均較高的持續(xù)性心律失常，由于房顫患者中有很大部分為老年患者，這些患者通常合并其他病癥，其病情及其治療具有復(fù)雜性。整體護(hù)理因其良好的臨床應(yīng)用效果逐漸被倡導(dǎo)作為管理房顫患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法。近些年來(lái)，各大指南呼吁尋找更加客觀的方法進(jìn)行房顫患者的整體護(hù)理，但并未明確指出整體護(hù)理的具體內(nèi)容，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為房顫患者提供整體護(hù)理的方法也是各異[1-5]。2017年，Lip[6]研究團(tuán)隊(duì)提出了簡(jiǎn)單客觀的ABC（Atrial fibrillation Better Care）路徑，意在為整體護(hù)理提供明確的流程化向?qū)?。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院作為通州區(qū)開(kāi)展最早的能夠開(kāi)展射頻消融術(shù)的醫(yī)院，自2017年開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)以來(lái)，房顫手術(shù)比例逐年增大，有必要建立一套成熟的護(hù)理體系，確?；颊咴谧≡浩陂g得到全面準(zhǔn)確地護(hù)理以及達(dá)到有效的100%隨訪率。研究團(tuán)隊(duì)利用M-Health 作為整體護(hù)理中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間一個(gè)有效的溝通工具，醫(yī)務(wù)人員可以全程對(duì)患者進(jìn)行管理及后續(xù)隨訪，患者也可以在隨訪過(guò)程中將信息傳至醫(yī)務(wù)端。本研究旨在移動(dòng)健康平臺(tái)的支持下，探索基于ABC 路徑的整體護(hù)理在國(guó)內(nèi)房顫患者中的臨床應(yīng)用效果。

1 研究對(duì)象

1.1 一般資料

回顧性收集2019年7月～2020年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院住院接受常規(guī)護(hù)理的58 例患者臨床資料作為對(duì)照組，將2021年2月～2021年12月接受基于ABC路徑的整體護(hù)理的38 例患者作為試驗(yàn)組。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)北京潞河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，本研究所納入患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料 [（±s）/n（%）]

注：CHA2DS2VaSc（房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)估）；HASBLED（出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）；VKA（維生素K 拮抗劑）；NOAC（非維生素K 拮抗劑口服抗凝藥）。

項(xiàng)目例數(shù)對(duì)照組58試驗(yàn)組38t/χ2P年齡（歲）64.43±8.60 65.50±8.53 -0.611 0.544性別女27（46.64） 11（28.93） 2.982 0.092男31（53.36） 27（71.07）BMI（kg/m2）26.21±3.52 26.22±2.90 0.014 0.993 CHA2DS2VaSc2.33±1.532.61±1.74 -0.891 0.380 HASBLED1.74±1.122.14±1.03 -1.651 0.101吸煙28（48.33） 17（44.72） 0.122 0.734飲酒28（48.33） 22（57.86） 0.847 0.359高血壓44（75.88） 22（57.86） 3.449 0.061糖尿病12（20.66）8（21.08） 0.000 0.967卒中史8（21.08）9（23.72） 1.543 0.208 VKA15（25.86） 11（28.93）抗凝0.106 0.737 NOAC43（74.12） 27（71.07）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014年《AHA/ACC/HRS 房顫患者管理指南》的診斷定義[7]：心電圖示P 波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定的f 波頻率（350～600 次/min）；絕對(duì)不規(guī)則的心室率；QRS 波形態(tài)通常正常。臨床表現(xiàn)：心悸或無(wú)癥狀、胸悶、乏力、氣短、暈厥等。體格檢查：心律絕對(duì)不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀。②年齡在18 周歲以上；③意識(shí)清楚，無(wú)嚴(yán)重視聽(tīng)障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病患者；②精神疾病患者。

1.3 方法

對(duì)照組：對(duì)患者進(jìn)行包括住院期間以及出院電話隨訪的常規(guī)護(hù)理。主要包括入院時(shí)護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)估，患者住院期間進(jìn)行常規(guī)健康宣教，其中主要內(nèi)容為對(duì)疾病的認(rèn)知、服藥以及手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，對(duì)個(gè)體進(jìn)行心理護(hù)理以及情緒疏導(dǎo)，幫助患者建立正確的生活以及飲食習(xí)慣。定時(shí)對(duì)患者各方面依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以采取相應(yīng)措施幫助患者改善依從性。對(duì)行手術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)手術(shù)相關(guān)護(hù)理。患者出院以后，由護(hù)理人員在術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月分別對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，了解其健康狀況，并進(jìn)行健康宣教與指導(dǎo)，同時(shí)提醒患者及其家屬來(lái)院復(fù)查。

試驗(yàn)組：實(shí)施基于ABC 路徑的整體護(hù)理。

研究團(tuán)隊(duì)的建立：研究團(tuán)隊(duì)由電生理組的1 位副主任醫(yī)師、1 位主治醫(yī)師以及1 位主管護(hù)師、1 位護(hù)師與1 位社區(qū)護(hù)理人員組成。副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)治療方案的指導(dǎo)與審核，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)治療方案的制定與監(jiān)督，隨訪工作由臨床經(jīng)驗(yàn)7年的護(hù)理人員實(shí)行，另1 位臨床經(jīng)驗(yàn)3年的但具有研究生學(xué)歷的護(hù)師負(fù)責(zé)收集患者從入院到隨訪終止的臨床資料，同時(shí)提取患者有效主訴，社區(qū)護(hù)理人員負(fù)責(zé)上傳患者復(fù)查項(xiàng)目結(jié)果。

移動(dòng)健康程序（M-Health）的開(kāi)發(fā)：利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，根據(jù)臨床需求以及研究目的，開(kāi)發(fā)出的微信小程序，系統(tǒng)內(nèi)含患者基本資料管理，患者合并疾病和相應(yīng)的健康宣教，以及隨訪模塊三部分，作為患者從入院至隨訪期間和醫(yī)務(wù)人員溝通及記錄的工具。該研究工具不僅完整保存了患者的就診信息，為大數(shù)據(jù)的收集提供了基礎(chǔ)，同時(shí)更為患者出院后的后續(xù)咨詢提供了可靠的平臺(tái)。

基于ABC 路徑的信息化整體護(hù)理：

（1）預(yù)防卒中（A）。進(jìn)行CHA2DS2-VASc 評(píng)分，識(shí)別低?；颊撸–HA2DS2-VASc 男性0 分，女性1 分），評(píng)分中進(jìn)一步細(xì)化了患者卒中的危險(xiǎn)因素，能夠更加精確地篩選出卒中低?；颊?。為高?；颊撸ā? 個(gè)卒中危險(xiǎn)因素）提供抗凝治療，以預(yù)防卒中，同時(shí)進(jìn)行HAS-BLED 評(píng)分進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。護(hù)理：①使用CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 評(píng)估表進(jìn)行客觀評(píng)估，并記錄在M-Health 中，為患者提供抗凝藥物指導(dǎo)，密切觀察患者抗凝效果及不良反應(yīng)，對(duì)HAS-BLED 評(píng)分≥3 分的患者適當(dāng)加強(qiáng)隨訪工作。使用CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行客觀評(píng)估，識(shí)別卒中、出血高?；颊?，針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)以及強(qiáng)化健康教育，并在M-Health 中適當(dāng)加強(qiáng)隨訪工作。②患者出院后由責(zé)護(hù)通過(guò)M-Health 以及電話提醒患者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，比如血壓、血糖、血脂、心電圖等，并由社區(qū)護(hù)理人員上傳復(fù)查信息，M-Health 醫(yī)護(hù)端做好記錄以及進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總。

（2）控制癥狀（B）：以患者為中心，針對(duì)癥狀控制心率或節(jié)律。臨床醫(yī)師針對(duì)患者癥狀個(gè)性化的控制患者心室率可接受范圍，以改善患者結(jié)局。通過(guò)自然轉(zhuǎn)復(fù)、藥物與電復(fù)律和導(dǎo)管消融4 種方法幫助房顫患者恢復(fù)竇性心律。護(hù)理：①對(duì)服用抗心律失常藥物的患者，觀察患者的用藥效果及不良反應(yīng)?；颊叱鲈汉笥缮鐓^(qū)人員對(duì)患者定期進(jìn)行家訪或者電話隨訪，關(guān)注患者用藥情況。②住院期間以及出院隨訪過(guò)程中記錄患者心電圖變化，掃描為電子版并上傳。對(duì)于行導(dǎo)管消融的患者加強(qiáng)隨訪，以發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性房顫及無(wú)癥狀性房顫。③加強(qiáng)健康宣教，使患者掌握藥物治療及手術(shù)治療相關(guān)注意事項(xiàng)，使患者充分理解整體治療方案，以提高患者依從性。④將化驗(yàn)以及檢查結(jié)果反饋至患者及家屬端，將積極結(jié)果告知患者，增強(qiáng)患者及家屬信心，同時(shí)對(duì)于病情有變化者，評(píng)估其近期情況，并提醒患者加強(qiáng)檢查。

（3）危險(xiǎn)因素管理（C）：房顫患者通常合并多種心血管危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)務(wù)人員需要幫助患者控制房顫相關(guān)危險(xiǎn)因素，諸如吸煙、飲酒等不健康的生活方式以及高血壓、高血脂、睡眠呼吸暫停綜合征等相關(guān)疾病，減少房顫發(fā)生次數(shù)。護(hù)理：①并發(fā)癥的管理：多學(xué)科管理模式，以患者為中心，由相關(guān)科室為患者進(jìn)行會(huì)診，治療方案有患者及家屬與研究團(tuán)隊(duì)共同商議決定，對(duì)患者進(jìn)行綜合治療和整體護(hù)理。②生活方式的管理：告知患者正確的生活方式，并根據(jù)患者愛(ài)好、習(xí)慣予以調(diào)整，在內(nèi)分泌中心、康復(fù)中心以及其他科室的幫助下，提供飲食指導(dǎo)與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。同時(shí)重視患者主訴，關(guān)注患者有無(wú)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同家屬做好患者的心理護(hù)理。③出院時(shí)根據(jù)患者自身情況在M-Health 中制訂個(gè)性化的隨訪計(jì)劃，隨訪人員負(fù)責(zé)患者出院之后與社區(qū)人員的交接與溝通，以及對(duì)患者的延續(xù)護(hù)理，主要包括提醒患者定期復(fù)查，并根據(jù)患者情況制訂符合當(dāng)前狀態(tài)的鍛煉計(jì)劃以及飲食、用藥情況等，另外，對(duì)于患者上傳的問(wèn)題給予反饋。

1.4 觀察指標(biāo)

①卒中：本研究中指發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死、缺血性及出血性卒中[8-9]的例數(shù)。

②治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）：口服維生素K 拮抗劑者治療期間監(jiān)測(cè)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在治療窗（2.0～3.0）內(nèi)的時(shí)間占總治療時(shí)間的比例，TTR>65%為抗凝質(zhì)量良好[5]。

③出血事件[10-11]：①輕度出血：皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿及大便隱血+～++；②中度出血：皮下血腫、大面積皮下出血、持續(xù)性血尿、大便隱血+++～++++；③重度出血：顱內(nèi)出血或其他臟器致命性出血。

④癥狀控制：根據(jù)2010年歐洲心律協(xié)會(huì)推薦的分級(jí)來(lái)定義[12]：EHRA Ⅰ：沒(méi)有癥狀；EHRA Ⅱ：癥狀輕微，正?；顒?dòng)不受影響；EHRA Ⅲ：癥狀嚴(yán)重，日常生活受到影響；EHRA Ⅳ：致殘性癥狀，無(wú)法從事日?；顒?dòng)。

本研究以醫(yī)生做出的診斷為準(zhǔn)，EHRA Ⅰ～Ⅱ?yàn)榘Y狀控制良好。

⑤再住院例數(shù)：本研究中指心血管并發(fā)癥及危險(xiǎn)因子再次入院在一年期間所發(fā)生的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，其中理論頻數(shù)大于1 且小于5 者行校正χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于1 者行Fisher 確切概率法。所有P 值采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組服用VKA 者TTR 及控制癥狀方面要優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)照組發(fā)生輕度出血事件的例數(shù)要高于試驗(yàn)組，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者在一年之內(nèi)的卒中發(fā)生例數(shù)、中重度出血事件以及再住院例數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的結(jié)局比較情況 [（±s）/n（%）]

表2 兩組患者的結(jié)局比較情況 [（±s）/n（%）]

注：*P 表示校正χ2 檢驗(yàn)，**P 表示Fisher 確切概率法。

對(duì)照組試驗(yàn)組t/χ2P 5838卒中（例）2（3.45）1（2.63） <0.001 1.000 TTR（%）61.07±8.91 71.03±5.25 -3.271 0.007出血事件（例）組別例數(shù)輕度出血9（15.52）1（2.63）4.085 0.043*中重度出血1（1.72）0（0.00）0.662 0.416**EHRA Ⅰ～Ⅱ（例）47（81.03） 37（97.37） 4.206 0.040*再住院例數(shù)（例）8（13.79）2（5.26）0.0830.773

3 討論

3.1 基于ABC 路徑的信息化整體護(hù)理在改善房顫患者結(jié)局中的應(yīng)用

正確地評(píng)估患者CHA2DS2-VaSc 和HASBLED 評(píng)分對(duì)于護(hù)理人員來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的[13]。ABC 路徑指出在為高危患者提供抗凝治療的同時(shí)注意出血風(fēng)險(xiǎn)，所以護(hù)理人員首次接診房顫患者時(shí)即應(yīng)識(shí)別患者所具有的危險(xiǎn)因素并提出相應(yīng)的護(hù)理措施。在M-Health 幫助下，試驗(yàn)組患者與隨訪團(tuán)隊(duì)聯(lián)系更為緊密，且隨訪及社區(qū)護(hù)理人員的高密度宣教對(duì)于提高患者依從性起到了很大的作用，從而幫助該組患者取得了更為滿意的TTR。同時(shí)，由于患者入院時(shí)護(hù)理人員即為其評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并根據(jù)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行宣教，患者及其家屬充分理解其自身情況及治療方案，對(duì)患者預(yù)防及觀察出血狀況起到了一定的預(yù)警作用。自患者入院時(shí)，研究團(tuán)隊(duì)便對(duì)患者進(jìn)行了綜合管理，針對(duì)患者所存在的并發(fā)癥，請(qǐng)相應(yīng)科室為患者制頂相應(yīng)指標(biāo)的管理范圍。由于患者出院后危險(xiǎn)因子依然存在，所以持續(xù)的健康宣教對(duì)于提高患者依從性的作用是不可替代的。同時(shí)，國(guó)外有研究者通過(guò)觀察或?qū)φ赵囼?yàn)發(fā)現(xiàn)，以護(hù)士為主導(dǎo)、由醫(yī)生監(jiān)測(cè)的房顫隨訪，有助于降低住院率以及心血管病死率[14-15]，所以本研究是在醫(yī)生指導(dǎo)下，由取得健康管理師資格的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并對(duì)患者有關(guān)危險(xiǎn)因素以及生活方式進(jìn)行相應(yīng)管理。

3.2 基于ABC 路徑的信息化整體護(hù)理在房顫患者管理中的應(yīng)用

有數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)≥60 歲人口將增加到4 億，其中房顫患者將達(dá)到1 000 萬(wàn)。隨著房顫患者的數(shù)量不斷增加，有必要為醫(yī)務(wù)人員提供一個(gè)更加客觀簡(jiǎn)明的方法對(duì)房顫進(jìn)行綜合管理。ABC 路徑可以為整體護(hù)理提供流程式的向?qū)?，使干預(yù)與決策更加合理，從而達(dá)到患者管理路徑最佳化[6]。因此，最近的國(guó)外房顫指南均推薦了ABC 路徑。同時(shí)，ABC 路徑也已融入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)房顫患者的監(jiān)測(cè)與管理指南中[16]。有研究者[17-20]使用ABC 路徑對(duì)房顫患者進(jìn)行了整體護(hù)理，研究結(jié)果顯示相較于常規(guī)護(hù)理，以ABC 路徑為指導(dǎo)的整體護(hù)理可以明顯改善患者結(jié)局情況，值得在臨床應(yīng)用。Marco P 等[17]使用基于ABC 路徑對(duì)隨訪中正在接受抗凝治療的房顫患者進(jìn)行了整體護(hù)理，研究結(jié)果明確顯示基于ABC路徑的整體護(hù)理可以降低病死率，卒中、大出血、心血管死亡以及住院率。在ATHERO‐AF[18]研究中，Daniele P 等將882例口服華法林的非瓣膜性患者分為ABC 組與非ABC 組，探討了“ABC 方案”對(duì)患者心血管事件結(jié)局的影響。該研究顯示，根據(jù)ABC 方案進(jìn)行非瓣膜性房顫患者綜合管理，可顯著降低心血管事件的發(fā)生率，并且為患者節(jié)省了一定的醫(yī)療費(fèi)用，顯示了ABC 路徑作為房顫管理策略在降低心血管事件等不良結(jié)局和醫(yī)療成本方面的優(yōu)勢(shì)。Minjae Y 等[19]對(duì)204 842名非瓣膜性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行了3～9年的隨訪，發(fā)現(xiàn)給予ABC 路徑的房顫整體護(hù)理可以明顯改善患者結(jié)局。在2020年，俞婭婭等[20]向國(guó)內(nèi)介紹了心房顫動(dòng)綜合管理ABC 方案。本研究顯示，ABC 路徑使房顫患者的管理流程化，在此路徑下的整體護(hù)理，以信息化平臺(tái)為支持，將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與患者共同置身于疾病的管理中，不僅明顯地改善了房顫患者的結(jié)局，降低了醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，也是一個(gè)有效的輔助工具。