吳建波

（濟(jì)南市萊蕪人民醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南，271100）

臨床上將股骨頭到股骨頸基底之間發(fā)生的骨折稱(chēng)之為股骨頸骨折，以老年患者為主。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人髖關(guān)節(jié)周?chē)∪悍磻?yīng)越來(lái)越遲鈍，導(dǎo)致難以有效抵擋髖部有害應(yīng)力，因此，股骨頸骨折多發(fā)生在老年人群中[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年股骨頸骨折常用治療方法[2]。而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)又分為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)。其中人工股骨頭置換術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷性較高，可加劇炎癥介質(zhì)，術(shù)后容易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)[3]。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、缺血性股骨頭壞死等多種髖部疾病。治療中直接切除髖關(guān)節(jié)周?chē)∽兘M織，重建人工關(guān)節(jié)，為患者提供無(wú)痛且可活動(dòng)關(guān)節(jié)，有助于實(shí)現(xiàn)活動(dòng)功能的早期恢復(fù)。兩種手術(shù)方式均可用于老年股骨頸骨折治療中，對(duì)于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響以及手術(shù)安全性是否存在差異的研究還缺乏充足證據(jù)，為此，本研究以120 例老年股骨頸骨折患者為觀(guān)察對(duì)象，對(duì)比探究?jī)煞N手術(shù)方法的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取濟(jì)南市萊蕪人民醫(yī)院2021年1月～2022年3月收治的老年股骨頸骨折患者120 例作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法均分為對(duì)照組與觀(guān)察組，每組60 例。對(duì)照組中，男35例，女25 例；年齡63～86 歲，平均年齡（72.31±2.63）歲；Garden 分型Ⅱ型39 例，Ⅲ型21 例。觀(guān)察組中，男36 例，女24 例；年齡64～87 歲，平均年齡（72.12±2.83）歲；Garden分型Ⅱ型38 例，Ⅲ型22 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者對(duì)本研究知情，簽訂知情者同意書(shū)；本研究經(jīng)過(guò)濟(jì)南市萊蕪人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)過(guò)MRI 或CT 檢查確診為股骨頸骨折，均符合《成人股骨頸骨折診治指南》[4]中關(guān)于股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者意識(shí)清醒；③所有患者均為當(dāng)期骨折且為單側(cè)；④所有患者Garden 分型為Ⅱ～Ⅲ型。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能完成隨訪(fǎng)的患者；②合并意識(shí)障礙及精神障礙的患者；③存在手術(shù)禁忌證的患者；④合并凝血功能障礙的患者；⑤病理性骨折患者。

1.3 方法

對(duì)照組患者采用人工股骨頭置換術(shù)開(kāi)展治療，進(jìn)行硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，在完成常規(guī)消毒與鋪巾之后，借助于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，在其大轉(zhuǎn)子后緣外側(cè)作10 cm 左右的手術(shù)切口，逐層將患者皮膚與皮下組織進(jìn)行切開(kāi)處理。在成功進(jìn)入到關(guān)節(jié)囊之后，將骨折部位的股骨頭取出來(lái)，對(duì)股骨頸斷端進(jìn)行休整，借助于開(kāi)口器將股骨近端的髓腔打開(kāi)之后，再應(yīng)用髓腔銼進(jìn)行髓腔的擴(kuò)大處理，之后結(jié)合患者實(shí)際情況，為其選擇型號(hào)合適的人工股骨頭以及骨水泥假體柄，再完成相關(guān)操作之后，實(shí)施髖關(guān)節(jié)的復(fù)位處理。應(yīng)仔細(xì)做好假體各個(gè)角度參數(shù)的檢查工作，在確認(rèn)假體的活動(dòng)度及穩(wěn)定性都良好之后，認(rèn)真幫患者進(jìn)行傷口的沖洗，之后逐層縫合處理。

觀(guān)察組患者實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)前備血1 600 mL，備側(cè)臥位特殊體位墊，硬膜外麻醉備全麻，術(shù)前根據(jù)X 線(xiàn)片，髖臼大致模板測(cè)量。在常規(guī)消毒與鋪巾之后，取側(cè)臥位，內(nèi)收外旋側(cè)肢體置于下方，首先行外展外旋側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)外側(cè)直切口，聯(lián)合入路，臀中肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，在其大轉(zhuǎn)子后緣外側(cè)取10 cm 左右的手術(shù)切口，兩把尖撬插入顯露髖關(guān)節(jié)前方，逐層將患者皮膚與皮下組織進(jìn)行切開(kāi)處理。在成功將關(guān)節(jié)囊打開(kāi)之后，將骨折部位的股骨頭去除，并清除髖臼當(dāng)中殘余的軟組織，清除髖臼當(dāng)中的增生骨膜以及髖臼周?chē)錾墓琴?，將盂唇予以切除，借助于髖臼銼對(duì)髖臼的口徑實(shí)施擴(kuò)大處理，在髖臼成型之后，依次進(jìn)行相應(yīng)型號(hào)的髖臼杯、內(nèi)襯、骨水泥型假體柄以及人工股骨頭的安裝。在完成相關(guān)操作之后，實(shí)施髖關(guān)節(jié)的復(fù)位處理，應(yīng)仔細(xì)做好假體各個(gè)角度參數(shù)的檢查工作，在確認(rèn)假體的活動(dòng)度及穩(wěn)定性都良好之后，認(rèn)真幫患者進(jìn)行傷口沖洗，之后再逐層縫合處理。術(shù)后6 個(gè)月開(kāi)展兩組患者隨訪(fǎng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。髖關(guān)節(jié)功能以Harris評(píng)分來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形等。其中，<70 分為差，互動(dòng)受限高于30%，關(guān)節(jié)功能障礙；70～79 分為可；80～89 分，術(shù)后無(wú)滲血，無(wú)感染現(xiàn)象，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受到影響，活動(dòng)受限程度<30%為良；90～100 分，術(shù)后無(wú)感染，無(wú)滲血現(xiàn)象，術(shù)后1年隨訪(fǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)松動(dòng)現(xiàn)象為優(yōu)[5]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括假體松動(dòng)、髖臼磨損、深靜脈血栓、切口感染等，總發(fā)生率=（假體松動(dòng)+髖臼磨損+深靜脈血栓+切口感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③對(duì)比兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。④術(shù)后3 d 以ELISA 法檢測(cè)兩組血清白介素-6（interleukin 6，IL-6）、白介素-10（interleukin 10，IL-10）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 21.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率）以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后出血量）以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

觀(guān)察組術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 [n（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后6 個(gè)月，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀(guān)察組術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）觀(guān)察組6072.12±15.31230.61±49.9219.32±4.23對(duì)照組6065.31±15.22212.40±45.5018.13±3.72 t 2.4422.0881.661 P 0.0160.0390.099

2.4 兩組血清IL-6、IL-10 水平比較

術(shù)后1 d，兩組患者血清IL-6、IL-10 水平均較術(shù)前高，且觀(guān)察組低于對(duì)照組；術(shù)后3 d，兩組患者血清IL-6 較術(shù)前下降、IL-10 水平均較術(shù)前升高，且觀(guān)察組IL-6、IL-10 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清IL-6、IL-10 水平比較 （±s，pg/mL）

表4 兩組患者血清IL-6、IL-10 水平比較 （±s，pg/mL）

注：與同組術(shù)前相比，*P<0.05。

組別例數(shù)IL-6IL-10術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d觀(guān)察組6049.43±18.24121.44±15.25*10.38±4.55*3.96±1.4721.25±5.26*6.26±2.57*對(duì)照組6049.25±19.56151.46±18.67*19.26±5.87*4.08±1.4628.46±6.87*11.28±3.27*t 0.0529.6469.2610.4496.4559.349 P 0.959<0.001<0.0010.655<0.001<0.001

3 討論

通常情況下隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的骨質(zhì)退變會(huì)有所加重，導(dǎo)致骨礦物質(zhì)及骨基質(zhì)的含量逐漸減少，隨著骨質(zhì)疏松的加劇，骨骼強(qiáng)度明顯降低，會(huì)對(duì)股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)造成影響，骨骼養(yǎng)分大量流失，骨骼變得更具脆性，輕微受到外力或跌倒就可發(fā)生股骨頸骨折[6-7]。為促進(jìn)患者盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，通常會(huì)選擇手術(shù)方法開(kāi)展治療，而手術(shù)治療方法又有多種，如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)、人工股骨頭內(nèi)固定術(shù)、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等，由于老年患者多合并骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定術(shù)治療效果不理想，容易發(fā)生松動(dòng)、移位等并發(fā)癥[8-9]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，人工股骨頭置換術(shù)逐步在臨床應(yīng)用，該項(xiàng)手術(shù)治療方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、患者疼痛輕等諸多優(yōu)點(diǎn)，骨折愈合率在90%以上，特別適用于老年患者。但是這種手術(shù)治療方法容易在術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生影響[10-11]。這主要是因?yàn)槿斯す晒穷^置換術(shù)中僅僅是對(duì)患者的股骨頭假體進(jìn)行了置換，在患者實(shí)際使用過(guò)程中，所置換的假體會(huì)與患者自身的髖臼產(chǎn)生摩擦，導(dǎo)致患者容易發(fā)生脫位、感染、疼痛等并發(fā)癥[12-13]。

與人工股骨頭置換術(shù)所不同的是，作為一種髖關(guān)節(jié)功能重建術(shù)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在實(shí)際治療過(guò)程中，重視為患者開(kāi)展針對(duì)性治療，注重改善患者骨折所致疼痛及功能障礙。隨著各項(xiàng)技術(shù)的進(jìn)步，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)越來(lái)越成熟，在老年股骨頸骨折中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，能夠促使股骨頸骨折所導(dǎo)致功能障礙及疼痛的快速改善，從而在短時(shí)間內(nèi)取得理想的治療效果，且該種治療方法中患者能夠在早期下床活動(dòng)，這樣能夠避免由于長(zhǎng)期臥床所導(dǎo)致的并發(fā)癥。接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，在術(shù)后早期就能夠開(kāi)展功能鍛煉，除了能夠促進(jìn)骨折愈合之外，還能夠有效減少由于長(zhǎng)期臥床所導(dǎo)致的靜脈栓塞、肌肉萎縮、壓力性潰瘍等并發(fā)癥[14-15]。老年股骨頸骨折應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以取得良好的應(yīng)用效果，但是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)又有很大的區(qū)別，且療效尚無(wú)定論。在開(kāi)展全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，首先需要將髖臼邊緣清理干凈，之后將髖臼予以充分的暴露，以便于真髖臼邊緣及髖臼的假體邊緣能夠保持平行，手術(shù)過(guò)程中向不同方向開(kāi)展髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及穩(wěn)定性[16-17]。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)用時(shí)短，操作簡(jiǎn)便，術(shù)中出血量少，但是患者年齡通常較大，多合并一些基礎(chǔ)疾病，骨質(zhì)疏松是最常見(jiàn)的合并癥，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，更加安全[18-19]。IL-6 是一種細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)B 細(xì)胞成熟及T 細(xì)胞激活的作用，在手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中，可增加炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，通過(guò)檢測(cè)其水平值，可了解全身炎癥狀況。IL-10 是一種多效細(xì)胞因子，是抗感染中最常見(jiàn)的因子之一，手術(shù)過(guò)程中，IL-10 合成和釋放明顯升高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠促使股骨頸骨折所導(dǎo)致功能障礙及疼痛的快速改善[20]。本研究結(jié)果可知，觀(guān)察組術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，IL-6、IL-10 水平也低于對(duì)照組，相對(duì)于人工股骨頭置換術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果更好。

綜上所述，與人工股骨頭置換術(shù)相比，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折的治療中效果顯著，能夠有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后不良反應(yīng)，值得應(yīng)用。