孔九利 申 思 楊 娟

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童發(fā)育行為科，河南 鄭州，450005）

自閉癥屬于廣泛性發(fā)育障礙的一種，也叫孤獨(dú)性障礙[1]。自閉癥屬于神經(jīng)性發(fā)育障礙，多發(fā)生于嬰幼兒期與小兒期，在臨床上主要表現(xiàn)為交往障礙、興趣狹窄、語言障礙等。自閉癥在發(fā)病初期不容易發(fā)現(xiàn)，具有治療效果差、病程長等特點(diǎn)，與患兒的感染、免疫、腦部異常等多種因素存在相關(guān)性[2]。研究顯示，自閉癥患兒較正常小兒容易產(chǎn)生更多的心理健康問題，更易出現(xiàn)軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮等精神障礙[3]。目前對(duì)自閉癥的治療，沒有特異性的藥物，且需要長期服藥，周期比較長，易出現(xiàn)不良反應(yīng)[4]。已有研究報(bào)道康復(fù)護(hù)理對(duì)于減少自閉癥患兒的多動(dòng)行為等具有較好的療效，但自閉癥患兒的康復(fù)護(hù)理要求很高，需要長期與伴隨終身的護(hù)理[5]。醫(yī)教結(jié)合整體策略護(hù)理以神經(jīng)語言學(xué)為基礎(chǔ)，與結(jié)構(gòu)化教育模式類似，能改善患兒的認(rèn)知神經(jīng)能力，提高患兒語言能力[6-7]。隨著醫(yī)學(xué)觀念的發(fā)展，全方面、多學(xué)科、廣角度治療與護(hù)理是治療自閉癥的考慮要素，獎(jiǎng)勵(lì)法語言訓(xùn)練通過搭建社會(huì)交往平臺(tái)，進(jìn)行語言訓(xùn)練，采用多種方式指導(dǎo)患兒進(jìn)行交流，并組織集體游戲，促進(jìn)改善患兒的交流與運(yùn)動(dòng)能力[8]。本研究具體探討與分析了醫(yī)教結(jié)合整體策略聯(lián)合獎(jiǎng)勵(lì)法語言訓(xùn)練治療自閉癥患兒的臨床療效，以明確兩者聯(lián)合使用的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2019年6月～2021年8月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院診治的自閉癥患兒110 例。按照1∶1 比例配對(duì)原則，把患兒隨機(jī)分為聯(lián)合組與對(duì)照組，各55 例，兩組患兒的病程、主要陪同家屬、年齡、性別、居住環(huán)境、家屬最高受教育年限等對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1?；純杭议L自愿參與本研究并簽署知情同意書；本研究得到了鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料對(duì)比 [（±s）/n（%）]

表1 兩組一般資料對(duì)比 [（±s）/n（%）]

組別例數(shù)病程（年） 主要陪同家屬（父親/母親）年齡（歲） 性別（男/女）居住環(huán)境（城市/鄉(xiāng)鎮(zhèn)/農(nóng)村）家屬最高受教育年限（年）聯(lián)合組552.11±0.398/474.52±0.2430/2522/23/1018.33±1.15對(duì)照組552.08±0.229/464.56±0.3331/2421/22/1218.63±1.09 t/χ20.4970.0700.7270.0370.2271.404 P 0.6200.7910.4690.8470.8930.163

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合自閉癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（孤獨(dú)癥譜系障礙DSM-5 診斷標(biāo)準(zhǔn)）[9-10]；患兒年齡2～10 歲；患兒病情穩(wěn)定；未接受其他訓(xùn)練、治療方式患兒；患兒父母健在并身心健康。

排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差患兒；合并心肝腎等重要器官障礙的患兒；存在中樞聽力性疾病的患兒；合并其他神經(jīng)精神類疾病的患兒；其他因素導(dǎo)致語言發(fā)育障礙患兒。

1.3 方法

對(duì)照組：給予獎(jiǎng)勵(lì)法語言訓(xùn)練治療護(hù)理，積極引導(dǎo)患兒與護(hù)理人員交流，鼓勵(lì)患兒主動(dòng)進(jìn)行語言溝通，訓(xùn)練噪音控制力、吞咽能力、口舌運(yùn)動(dòng)能力，引導(dǎo)患兒交流。鼓勵(lì)患兒的家長多陪伴患兒，在訓(xùn)練過程中家長或護(hù)理人員可以用嘴型夸張示意。當(dāng)患兒出現(xiàn)正確的發(fā)音或在適當(dāng)?shù)那榫爸星‘?dāng)?shù)剡\(yùn)用某一詞匯時(shí)，積極進(jìn)行鼓勵(lì)。反之，當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)誤的發(fā)音或錯(cuò)誤的詞匯運(yùn)用時(shí)，要進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽土P。

聯(lián)合組：在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予醫(yī)教結(jié)合整體策略護(hù)理，具體措施如下：①依照自閉癥干預(yù)的基本技術(shù)、內(nèi)容，本研究構(gòu)建了以單元目標(biāo)及活動(dòng)內(nèi)容為主的醫(yī)教結(jié)合整體護(hù)理方案，干預(yù)主體是調(diào)整心態(tài)、積極轉(zhuǎn)變，干預(yù)目標(biāo)是不斷擴(kuò)展自己的積極體驗(yàn)與深入探尋以往經(jīng)驗(yàn)。②鼓勵(lì)患兒與家長幫助患兒并尋找患兒的特長與潛力，積極在日常生活中運(yùn)用積極性的應(yīng)對(duì)策略，及時(shí)引導(dǎo)患兒將其改變的熱情付諸其生活中。③引導(dǎo)患兒與家長總結(jié)其如何克服困難、轉(zhuǎn)變消極心態(tài)的經(jīng)歷；同時(shí)要求說出現(xiàn)階段有什么難以解決的問題、需要得到哪些幫助、預(yù)期目標(biāo)、改變計(jì)劃等，以促進(jìn)和維持其積極轉(zhuǎn)變。④播放快樂與溫柔的兒歌，根據(jù)歌曲布置相應(yīng)的場地，將患兒帶入歌曲的場景中，營造輕松愉快的游戲氛圍，設(shè)置患兒喜歡的游戲情節(jié)，規(guī)定好游戲任務(wù)，提高其參與積極性。

聯(lián)合組與對(duì)照組護(hù)理時(shí)間為3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①在護(hù)理前后運(yùn)用幼兒行為量表（ABC）分析與評(píng)價(jià)自閉癥患兒康復(fù)情況，包含軀體運(yùn)動(dòng)、交往、語言、感覺等維度，分?jǐn)?shù)越低表示預(yù)后越理想。②在護(hù)理前后采用多導(dǎo)生物信號(hào)記錄儀采集兩組患兒的腦電圖事件相關(guān)電位，記錄電極放于中央中線位置，采樣率為500 Hz，記錄P3 波潛伏期及波幅。③所有患兒在護(hù)理后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷進(jìn)行調(diào)查，通過軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、心理功能等多個(gè)維度評(píng)定聯(lián)合組與對(duì)照組與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，量表效度、信度和敏感性良好，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。④所有患兒在護(hù)理后采用心理健康臨床癥狀自評(píng)量表（SCL-90）進(jìn)行心理健康調(diào)查，采用8 個(gè)因子分別反映8 個(gè)方面的心理癥狀，包括人際關(guān)系敏感、軀體化、焦慮、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)等，分?jǐn)?shù)與患兒的心理狀況呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。

所有調(diào)查問卷都由調(diào)查人員對(duì)患兒與家長進(jìn)行詢問調(diào)查，嚴(yán)格審核遺漏處，確保調(diào)查的有效率有100.0%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組P3 波潛伏期及波幅變化對(duì)比

兩組護(hù)理后的P3 波潛伏期明顯低于護(hù)理前（P<0.05），波幅明顯高于護(hù)理前（P<0.05），聯(lián)合組P3 波潛伏期低于對(duì)照組，波幅顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組P3 波潛伏期及波幅變化對(duì)比 （±s）

表2 兩組P3 波潛伏期及波幅變化對(duì)比 （±s）

注：與同組護(hù)理前對(duì)比，①P<0.05。

組別 例數(shù)潛伏期（s）波幅（μV）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后聯(lián)合組 55 465.33±24.68 420.45±21.58① 5.11±0.24 7.86±0.46①對(duì)照組 55 465.98±21.59 438.20±15.60① 5.14±0.25 6.45±0.57①t 0.1474.9440.64214.276 P 0.883<0.0010.522<0.001

2.2 兩組ABC 評(píng)分變化對(duì)比

兩組護(hù)理后的ABC 評(píng)分明顯低于護(hù)理前（P<0.05），聯(lián)合組也明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組ABC 評(píng)分變化對(duì)比 （±s，分）

表3 兩組ABC 評(píng)分變化對(duì)比 （±s，分）

注：與同組護(hù)理前對(duì)比，①P<0.05。

ABC 評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后聯(lián)合組5574.25±3.2957.20±2.66①對(duì)照組5574.18±2.5967.33±3.18①t 0.12418.121 P 0.902<0.001組別例數(shù)

2.3 兩組護(hù)理后心理健康狀況評(píng)分對(duì)比

聯(lián)合組護(hù)理后的抑郁、焦慮、軀體化、人際關(guān)系敏感、強(qiáng)迫癥狀、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理后心理健康狀況評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表4 兩組護(hù)理后心理健康狀況評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

組別例數(shù)軀體化強(qiáng)迫癥狀人際關(guān)系敏感抑郁焦慮敵對(duì)恐怖偏執(zhí)聯(lián)合組551.22±0.111.31±0.141.31±0.131.23±0.201.20±0.241.32±0.191.11±0.121.33±0.20對(duì)照組551.45±0.141.65±0.341.49±0.411.62±0.641.44±0.421.56±0.551.39±0.441.57±0.54 t 9.5806.8583.1044.3143.6793.0594.5533.091 P<0.001<0.0010.003<0.001<0.0010.003<0.0010.003

2.4 兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

聯(lián)合組護(hù)理后的物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能、軀體功能、心理功能等生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組護(hù)理后的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表5 兩組護(hù)理后的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

組別 例數(shù)軀體功能心理功能社會(huì)功能 物質(zhì)生活狀態(tài)聯(lián)合組 5569.89±9.99 63.19±10.43 74.76±12.73 72.98±12.44對(duì)照組 55 61.33±11.98 58.98±10.82 66.33±12.94 63.09±12.11 t 4.0702.0783.4444.225 P<0.0010.0400.001<0.001

3 討論

自閉癥主要發(fā)生于小兒，在臨床上需要進(jìn)行早期治療。獎(jiǎng)勵(lì)法語言訓(xùn)練為自閉癥小兒的主要護(hù)理方法，可促進(jìn)患兒朝社會(huì)化方向發(fā)展，增強(qiáng)語言理解能力，但是其護(hù)理過程比較長，短期護(hù)理效果不明顯[10]。本研究顯示聯(lián)合組護(hù)理后的ABC 評(píng)分低于對(duì)照組，表明醫(yī)教結(jié)合整體策略聯(lián)合獎(jiǎng)勵(lì)法語言訓(xùn)練治療自閉癥患兒能改善患兒的自閉癥狀。從機(jī)制上分析，醫(yī)教結(jié)合整體策略以行為矯正和教育訓(xùn)練為主，以醫(yī)療手段為輔，是自閉癥患兒護(hù)理的基本原則和方向。社會(huì)支持有助于增強(qiáng)自閉癥患兒的信心，減少焦慮、抑郁等消極情緒，促進(jìn)其神經(jīng)功能發(fā)育，提高其自我管理能力[11]。以游戲形式吸引幼兒注意力，可通過指令、指導(dǎo)模仿發(fā)音，促進(jìn)患兒實(shí)現(xiàn)全面發(fā)展，從而可改善患兒的預(yù)后[12]。

目前國內(nèi)外對(duì)自閉癥病因沒有統(tǒng)一的定論，也沒有治療的特異性方案，早期診治在自閉癥患兒的防治管理中意義重大[13-14]。本研究顯示聯(lián)合組與對(duì)照組護(hù)理后的P3 波潛伏期明顯低于護(hù)理前，波幅明顯高于護(hù)理前，聯(lián)合組也優(yōu)于對(duì)照組，表明醫(yī)教結(jié)合整體策略聯(lián)合獎(jiǎng)勵(lì)法語言訓(xùn)練治療自閉癥患兒能改善其腦電圖狀況。從機(jī)制上分析，醫(yī)教結(jié)合整體策略可激活患兒腦部運(yùn)動(dòng)皮層的神經(jīng)元，幫助患兒建立良好的神經(jīng)行為連接功能，促使感覺統(tǒng)合訓(xùn)練相關(guān)信息傳入患兒腦內(nèi)[15]。醫(yī)教結(jié)合整體策略可幫助強(qiáng)化個(gè)體對(duì)認(rèn)知及行為的聯(lián)系，加強(qiáng)患兒認(rèn)知能力及語言理解能力，促進(jìn)患兒神經(jīng)功能的早期發(fā)育，從而改善患兒的腦電圖指標(biāo)[16]。

自閉癥是一種極其復(fù)雜的發(fā)展性障礙，是造成兒童精神殘疾的首要原因，在護(hù)理干預(yù)中需要各個(gè)專業(yè)相互合作，綜合干預(yù)[17]。特別是很多自閉癥患兒隨著年齡的增長，外顯的異常行為與社會(huì)規(guī)范背離的愈發(fā)嚴(yán)重，為此對(duì)于干預(yù)的要求也越來越高。而在關(guān)注自閉癥患兒治療和康復(fù)同時(shí)，必須重視患兒家庭成員的身心健康[18]。本研究顯示聯(lián)合組護(hù)理后的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分低于對(duì)照組，表明醫(yī)教結(jié)合整體策略聯(lián)合獎(jiǎng)勵(lì)法語言訓(xùn)練治療自閉癥患兒能提高其生活質(zhì)量。從機(jī)制上分析，醫(yī)教結(jié)合整體策略強(qiáng)化了患兒社會(huì)情感溝通作用，避免了語言訓(xùn)練存在的單一性、偏向性等問題，對(duì)患兒社會(huì)情感溝通起到了強(qiáng)化作用，也加強(qiáng)了同家屬的情感關(guān)系，從而改善患兒的生活質(zhì)量[19]。

自閉癥以嚴(yán)重和廣泛的社會(huì)交往障礙疾病、言語交流障礙、刻板重復(fù)或不正常的行為興趣為核心特征，約75.0%的患兒伴有精神發(fā)育遲滯。自閉癥患兒的心理健康直接關(guān)系著患兒的康復(fù)水平，在自閉癥康復(fù)項(xiàng)目中加強(qiáng)心理干預(yù)可以有效改善自閉癥患兒的心理健康，有利于持續(xù)改善患兒的預(yù)后[20]。本研究顯示聯(lián)合組護(hù)理后的軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)評(píng)分低于對(duì)照組，表明醫(yī)教結(jié)合整體策略聯(lián)合獎(jiǎng)勵(lì)法語言訓(xùn)練能改善自閉癥患兒的心理健康。從機(jī)制上分析，醫(yī)教結(jié)合整體策略可最大程度改善患兒的恐懼思維，有利于患兒調(diào)整社會(huì)適應(yīng)能力，也可以為患兒提供接近自然的社交環(huán)境，從而改善患兒的心理健康水平。本研究由于經(jīng)費(fèi)問題，納入研究的人數(shù)過少，且沒有進(jìn)行長期預(yù)后調(diào)查分析，需要進(jìn)行下一步分析。

綜上所述，醫(yī)教結(jié)合整體策略聯(lián)合獎(jiǎng)勵(lì)法語言訓(xùn)練治療自閉癥患兒能促進(jìn)改善其心理健康與生活質(zhì)量，改善患兒的腦電圖指標(biāo)，從而持續(xù)改善患兒的自閉癥狀。