李 偉 蒲琳倩 蘇連華 張 紅

（1.北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院肺病科，北京，102400；2.北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院治未病科，北京，102400；3.北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京，102400）

慢性心力衰竭是臨床常見病和多發(fā)病，是多種心臟疾病的終末階段[1]。慢性心力衰竭中醫(yī)多屬于“心悸”“喘證”“胸痹”“水腫”等范疇，病機多為本虛標實，病位在心，但不局限于心，是心與肺、脾、腎、肝均相互影響而發(fā)病，是多臟器受累性疾病[2-3]。慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量偏低，如何促進慢性心力衰竭患者心臟康復，成為臨床中密切關(guān)注的問題。近年來，應用運動康復、針法、灸法、八段錦等非藥物治療促進心臟康復的方法越來越受到重視[4-5]。受此啟發(fā)，筆者基于中醫(yī)經(jīng)絡及運動康復理論，在臨床工作中應用循經(jīng)按摩方法促進慢性心力衰竭患者心臟康復取得了很好的療效，下面介紹循經(jīng)按摩的操作方法，并嘗試闡述其理論基礎。

1 循經(jīng)按摩的操作方法

循經(jīng)按摩操作由患者自己完成，分為循任脈按摩法、循手少陰心經(jīng)-手太陽小腸經(jīng)按摩法、循足少陰腎經(jīng)按摩三個部分。整個按摩過程中患者身體放松，自然深呼吸，按摩按壓力度及頻率適中，同時用意念想象有氣隨著自我的按摩而流動，以加強療效。按摩頻次為2 次/d，每組按摩動作做30次（可分次完成），采用患者自己用肢體推法按摩（可適當在皮膚上涂抹按摩乳）。

1.1 循任脈按摩法

1.1.1 通任脈

患者仰臥位，循任脈從天突穴至關(guān)元穴方向用雙手拇指指腹交替按摩。見圖1。

圖1 通任脈

1.1.2 分胸腹陰陽

患者雙手掌置于胸前正中線任脈上，自上而下、自內(nèi)向外分推到腋中線，邊推邊走到肋弓、到恥骨聯(lián)合。見圖2。

圖2 分胸腹陰陽

1.1.3 雙手叩擊膻中穴

患者雙手合十置于胸前，手指之間分開，有節(jié)奏地叩擊膻中穴。見圖3。

圖3 雙手叩擊膻中穴

1.2 循手少陰心經(jīng)-手太陽小腸經(jīng)按摩法

1.2.1 循手少陰心經(jīng)

用右手小魚際沿左前臂手少陰心經(jīng)進行推法按摩，然后兩側(cè)交換。見圖4。

圖4 循手少陰心經(jīng)

1.2.2 循手太陽小腸經(jīng)

用右手掌沿左前臂背側(cè)手太陽小腸經(jīng)進行推法按摩，然后兩側(cè)交換。見圖5。

圖5 循手太陽小腸經(jīng)

1.3 循足少陰腎經(jīng)按摩

1.3.1 敲打按摩涌泉穴

用右足跟敲打按摩左足底足少陰腎經(jīng)涌泉穴，然后兩側(cè)交換。見圖6。

圖6 敲打按摩涌泉穴

1.3.2 循足少陰腎經(jīng)

用右足跟沿左小腿內(nèi)側(cè)足少陰腎經(jīng)進行推法按摩，然后兩側(cè)交換。見圖7。

圖7 循足少陰腎經(jīng)

2 循經(jīng)按摩方法促進慢性心力衰竭患者心臟康復的理論基礎

2.1 經(jīng)絡的治療作用促進慢性心力衰竭患者心臟康復

2.1.1 經(jīng)絡治療疾病的理論基礎

經(jīng)絡學說是中醫(yī)學的基礎，也是中醫(yī)核心理論的重要組成部分?！鹅`樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，經(jīng)之別者為孫?！?。經(jīng)脈是經(jīng)絡的主干，絡脈為經(jīng)脈的分支，兩者有機的組合形成人體經(jīng)絡[6]。經(jīng)絡系統(tǒng)既有正經(jīng)十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈，又有絡脈及十二經(jīng)脈分出的十二經(jīng)別、十二經(jīng)筋、十二皮部等較小分支，遍布全身，無處不至[7]?！秲?nèi)經(jīng)》云“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通”以及“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，學之所始，工之所止也”。說明經(jīng)絡是機體內(nèi)外聯(lián)絡、表里溝通的通道，經(jīng)絡暢通及其功能正常是保持健康的根本，疏通經(jīng)絡也可以達到治療疾病的作用[8]。

2.1.2 循經(jīng)按摩切合慢性心力衰竭的發(fā)病機制

慢性心力衰竭的病機多為本虛標實，本虛以氣虛、血虛、陽虛、陰虛為主，標實則以血瘀、水飲、痰濁為主[2]。病位在心，但不局限于心，在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中，核心病機為心氣不足、心陽虛衰。心主血脈，肺主治節(jié)，共同協(xié)調(diào)氣血運行，心氣虛則推動無力，肺氣治節(jié)失司則血行瘀滯，水津外滲；肝疏泄失職，氣血逆亂，則心脈痹阻；脾失健運，化生乏源，心氣內(nèi)虛，心體失養(yǎng)，痰飲內(nèi)聚；腎氣虧虛，不能上資于心，則心體失榮，君火失用，進一步加重“虛、瘀、水”的惡性演變。因此，慢性心衰是心與肺、脾、腎、肝均相互影響而發(fā)病，是多臟器受累性疾病[3]。結(jié)合慢性心力衰竭患者患病情況，選擇與心的生理功能密切的經(jīng)脈進行循經(jīng)按摩，通過疏通經(jīng)絡達到治療作用，從而能促進心臟康復。

第一步循任脈按摩，包含通任脈、分胸腹陰陽、雙手叩擊膻中穴等步驟。任脈素有“總?cè)沃T陰”“陰脈之?！敝Q，與全身手足各條陰經(jīng)相交會，同時任脈與督一身陽氣之督脈相交，任督二脈形成前降后升的升陽降陰運行也稱為小周天[9]。循經(jīng)按摩任脈可促進任脈及其相交會經(jīng)絡的功能正常，促進小周天運行暢通，使水火既濟、心腎相交，使氣血調(diào)和，更好發(fā)揮平衡陰陽、調(diào)和臟腑的作用，改善患者心氣不足、心陽虛衰的病理狀態(tài)，促進患者心臟康復。

第二步循手少陰心經(jīng)-手太陽小腸經(jīng)按摩，包含循手少陰心經(jīng)按摩和循手太陽小腸經(jīng)按摩的步驟。手少陰心經(jīng)起于心中，出屬心系，分布于腋下、上肢掌側(cè)面的尺側(cè)緣和小指橈側(cè)緣端，治療與循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)疾病。此經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)相連，互為陰陽表里，與心的生理功能密切相關(guān)[10]。循經(jīng)按摩此經(jīng)可以疏通心經(jīng)，提升心的生理功能，促進心臟康復。同時，上臂循行的手三陰經(jīng)、手三陽經(jīng)的位置較近，患者進行按摩操作時，可同時按摩刺激到手三陰經(jīng)和手三陽經(jīng)，實際收到的是按摩多條經(jīng)絡的治療作用。

第三步循足少陰腎經(jīng)按摩，包含敲打按摩涌泉穴和循足少陰腎經(jīng)按摩兩部分，此步驟主要目的為疏通足少陰腎經(jīng)經(jīng)絡運行。足少陰腎經(jīng)在《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“起于小指之下，邪走足心，處于然谷之下，循內(nèi)踝之后……其支者，從肺出，絡心，注胸中?！薄?/p>

足少陰腎經(jīng)在機體循行部位廣泛，緊密聯(lián)系心、肝、肺、腎、膀胱等臟腑，是腎臟溝通機體內(nèi)外之通道，對調(diào)節(jié)全身陰陽氣血平衡起到重要作用，對機體的生理病理起到重要的調(diào)控作用。循經(jīng)按摩可使足少陰腎經(jīng)經(jīng)絡暢通和功能正常，切合慢性心力衰竭心腎等多臟器受累特點，交通心腎、溫腎利水促進患者心臟康復[11]。

2.1.3 循經(jīng)按摩促進心臟康復的原理

循經(jīng)按摩操作通過“平衡陰陽”促進心臟康復。平衡陰陽是中醫(yī)防治疾病的重要基本法則，也是治療疾病的終極目標[12]。《素問·至真要大論》言：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。《素問·玉版論要》也指出：“陰陽反作，治在權(quán)衡相奪。”。因此，治療過程中要針對疾病的陰陽失衡的病理狀態(tài)，損其偏盛，補其不足，使之歸于平衡狀態(tài)，即陰平陽秘的狀態(tài)，以促進疾病康復。王冰曾云：“夫按摩者，所以開通閉塞，導引陰陽。”可見按摩本就有平衡陰陽的作用。循經(jīng)按摩方法遵循經(jīng)絡走行路線，順應經(jīng)絡走行方向施以按摩操作，相比傳統(tǒng)按摩而言，調(diào)整五臟六腑陰陽平衡的作用更強。根據(jù)慢性心力衰竭多臟器受累的特點，選擇與心的生理功能密切相關(guān)的經(jīng)絡，促進心與其它臟腑的陰陽平衡，促進心臟康復。

循經(jīng)按摩操作通過“調(diào)暢氣血”促進心臟康復?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》強調(diào)：“人之所有者，血與氣耳?！??！秲?nèi)經(jīng)》云：“氣血通暢，則百病不生；氣血不暢，則疾患自現(xiàn)。”。人體的各種生命活動均以氣血為基礎，從氣血入手治療疾病是臨床有效且便捷的常用方法[13]。慢性心力衰竭病機本虛是以氣虛、血虛、陽虛、陰虛為主，標實則以血瘀、水飲為主，因此調(diào)暢氣血是很好的治療方法。經(jīng)絡是運行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)。循經(jīng)按摩遵循經(jīng)絡走行路線，順應經(jīng)絡走行方向施以按摩操作，通過暢通經(jīng)絡的作用，可更好地發(fā)揮經(jīng)絡運行氣血的生理作用。同時循經(jīng)按摩方法平衡陰陽、調(diào)和五臟，使氣血生化有源，均可改善慢性心衰氣虛、血虛、血瘀等基本病機，使氣血充足、運行暢通、疾病向愈，從而達到促進心臟康復的目標。

循經(jīng)按摩操作通過“調(diào)和臟腑”促進心臟康復。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》云：“五臟元真通暢，人即安和。”。疾病的發(fā)生、發(fā)展，從根本上說與人體陰陽失衡導致臟腑功能受損有關(guān)，出現(xiàn)臟腑、經(jīng)絡、氣血、氣機升降出入等關(guān)系失調(diào)。通過調(diào)和五臟六腑的功能可促進患者恢復健康[14]?！鹅`樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！?。表明經(jīng)絡也是人體運行氣血及營養(yǎng)精微物質(zhì)的重要通道，經(jīng)絡“內(nèi)灌臟腑，外濡腠理”，經(jīng)絡暢通及功能正常是保證給人體五臟六腑乃至全身供給重要物質(zhì)基礎的前提條件。選擇與心密切相關(guān)的經(jīng)脈局部及其重要腧穴施與按摩手法，促進相應經(jīng)絡及整個經(jīng)絡系統(tǒng)運行暢通，利于經(jīng)絡運行氣血及輸送營養(yǎng)精微物質(zhì)的作用，保證了臟腑所需氣血及營養(yǎng)精微物質(zhì)的供給，這與患者多臟受累疾病的特點相切合，對發(fā)揮各臟腑生理功能、促進患者康復起到了重要的作用。

2.2 通過調(diào)暢情志促進慢性心力衰竭患者心臟康復

“百病皆兼郁”的觀點體現(xiàn)了中醫(yī)重視情志對健康的影響。中醫(yī)認為心主血脈、主神志，心之疾病可出現(xiàn)情志方面的問題，而情志病反之也可影響心的生理功能，這與現(xiàn)代“雙心醫(yī)學”治療理念有著異曲同工之妙[15]。慢性心力衰竭患者承受著病痛在內(nèi)的多方面壓力，多伴有焦慮、抑郁。焦慮、抑郁屬中醫(yī)“郁病”范疇，病機主要為情志不舒、氣機郁滯，常導致人體氣的升降出入失常，引起臟腑經(jīng)絡功能紊亂加重原發(fā)病，兩者相互影響形成惡性循環(huán)。慢性心力衰竭患者常因心臟疾病和心理疾病因素增加住院頻次，增加經(jīng)濟花費并浪費社會醫(yī)療資源，還嚴重降低患者的生活質(zhì)量，所以改善慢性心力衰竭患者的情志問題是能促進心臟康復的重要方法之一。

本套循經(jīng)按摩方法以經(jīng)絡為樞機，通過對任脈、手少陰心經(jīng)-手太陽小腸經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的按摩，疏通相應經(jīng)絡，經(jīng)絡系統(tǒng)運行通暢，氣機調(diào)達、氣血沖和，氣的升降出入運動恢復正常，慢性心力衰竭與情志雙重問題則向愈，促進心臟康復。同時，循經(jīng)按摩操作需要患者身體和精神充分放松，自然深呼吸，心與意合、意與氣合，用意念想象有氣隨著按摩而流動起來，達到精神內(nèi)守、身心相合的狀態(tài)，人體氣血、陰陽趨于平衡，氣機暢達則減輕情志障礙，實現(xiàn)心臟疾病和心理疾病的“雙心”康復目標[16]。

2.3 從運動康復角度論循經(jīng)按摩方法的有效性

有氧運動是運動康復的主要運動形式，越來越多的證據(jù)表明有氧運動可調(diào)控交感神經(jīng)興奮性，改善血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)機體的炎癥免疫應答反應，并有改善心肌重構(gòu)和提高心臟骨骼肌氧利用能力等多種作用，從而提高心血管系統(tǒng)功能，改善慢性心力衰竭患者的心肺功能和生活質(zhì)量，促進其心臟康復，但在慢性心力衰竭患者中應用有氧運動促進心臟康復卻存在諸多障礙[17]。慢跑、游泳、步行等是常見的有氧運動方式，但運動強度不易精確定量，超出慢性心力衰竭患者心臟負荷強度的有氧運動，會給患者帶來風險，且患者多高齡合并多種慢性疾病，在臨床康復訓練中應用這類有氧運動的方法有一定難度[18]。太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等功法也可作為康復運動的方法，但動作難度高，操作中需要有一定規(guī)范性，應用難度也較大[19]。加之目前從事心臟康復的醫(yī)師缺口嚴重，絕大多數(shù)慢性心力衰竭患者不能獲得專業(yè)的運動處方，應用心臟運動康復的方法存在困難。

循經(jīng)按摩操作方法可替代有氧運動達到運動康復的效果。首先，患者自己完成循經(jīng)按摩，操作中需要肢體相互配合運動，屬于適宜強度的有氧運動，還能鍛煉肢體協(xié)調(diào)性。其次，這套方法患者平臥于床即可完成，不受場地、家人陪伴等條件制約，具有很強可操作性及便利性，易應用。再者，中醫(yī)有“動而生陽”的理論，循經(jīng)按摩肢體相互配合運動，振奮陽氣，使機體氣血沖和，陰陽復歸平衡，效果與運動康復有異曲同工之妙[20-21]。

3 展望

隨著社會人口老齡化進程的發(fā)展，慢性心力衰竭的發(fā)病率會越來越高，加之人們生活質(zhì)量的提升，慢性心力衰竭患者對于心臟康復的需求會越來越大，心臟康復機構(gòu)及從事康復工作的專業(yè)人員數(shù)量不足的問題也會愈發(fā)突出，因此心臟康復導致患者及社會經(jīng)濟負擔過重的問題也會更加突出。開發(fā)慢性心力衰竭患者在家就能自主完成的心臟康復方法是解決上述矛盾的理想選擇。

本套循經(jīng)按摩方法是中醫(yī)按摩基本理論和經(jīng)絡腧穴學說相結(jié)合的外治法，沿著與心的生理功能密切相關(guān)的經(jīng)絡運行方向進行自我按摩，具有中醫(yī)經(jīng)絡治療作用，以多靶點、多機制促進慢性心力衰竭患者心臟康復，在安全、有效、方便的同時，可以顯著減少患者經(jīng)濟負擔，患者接受度好、易于應用，具有廣闊的發(fā)展及應用前景。