丁永奇，翟進(jìn)忠

腦膠質(zhì)瘤發(fā)病率高、侵襲性強(qiáng)、惡性程度高，瘤體常呈侵襲性迅速生長(zhǎng)，導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓短時(shí)間迅速上升，壓迫腦組織，損傷中樞神經(jīng)，嚴(yán)重者直接威脅患者生命安全[1]。外科治療仍是目前治療腦膠質(zhì)瘤的主要手段，但因腦膠質(zhì)瘤生理解剖復(fù)雜，肉眼辨識(shí)度低，外科手術(shù)開展時(shí)常出現(xiàn)病灶切除不徹底，損害正常組織等不足，使得部分腦膠質(zhì)瘤患者的治療預(yù)后難達(dá)預(yù)期[2]。故探尋高效、精確的治療手段，對(duì)促進(jìn)腦膠質(zhì)瘤患者良性預(yù)后十分重要。伴隨微創(chuàng)、顯微外科理念的普及與完善，顯微外科技術(shù)被用于臨床諸多疾病的治療，且取得理想預(yù)后[3]。由此考慮將顯微鏡下腫瘤切除術(shù)用于腦膠質(zhì)瘤患者的治療中，旨在為患者后期放化療等輔助治療手段提供良好的身體素質(zhì)條件，以期幫助患者取得良好預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取我院2019年4月—2021年10月收治的腦膠質(zhì)瘤患者66例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組33例。對(duì)照組采取常規(guī)開顱切除術(shù)，試驗(yàn)組采取顯微鏡下腫瘤切除術(shù)。其中對(duì)照組男19例，女14例；年齡30～41(35.23±2.12)歲；腫瘤類型：星形細(xì)胞瘤20例，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤13例；腫瘤部位：額葉部15例，顳葉部8例，頂葉部6例，其他部位4例；病理分級(jí)：Ⅰ-Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ-Ⅳ級(jí)11例。試驗(yàn)組男21例，女12例；年齡30～42(35.25±2.15)歲；腫瘤類型：星形細(xì)胞瘤21例，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤12例；腫瘤部位：額葉部14例，顳葉部8例，頂葉部5例，其他部位6例；病理分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)9例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南(2015)》[4]中腦膠質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱MRI檢查、術(shù)后病理組織確診；(2)首次發(fā)病；(3)手術(shù)指征明確；(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；(5)功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分≥60分；(6)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分≤2分；(7)患者預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過半年；(8)研究對(duì)象及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴其他部位惡性腫瘤或已經(jīng)出現(xiàn)其他器官組織轉(zhuǎn)移傾向患者；(2)合并無(wú)法控制或治療效果不理想的炎癥性疾?。?3)凝血功能異?；蚪谟蟹每鼓幬锸坊颊?；(4)合并心衰、心律失常等心臟疾病；(5)依從性低下或正在服用抗精神病類藥物患者。

1.3 方法 對(duì)照組：開展常規(guī)開顱切除術(shù)，術(shù)中未使用顯微鏡。全麻成功后，消毒鋪巾，顱骨開窗，充分暴露病灶中心及周圍浸潤(rùn)部分，若病灶囊內(nèi)出血、變性壞死，先切除壞死組織或吸出囊內(nèi)壞死液，之后再沿著水腫帶邊緣切除腫瘤，術(shù)者需依據(jù)腦組織膨出情況決定是否回納骨瓣。試驗(yàn)組：顯微鏡下腫瘤切除術(shù)?；颊呷槌晒螅瑪M手術(shù)區(qū)消毒鋪巾，依據(jù)磁共振檢查結(jié)果設(shè)計(jì)手術(shù)路徑和開展方案，選擇距離病灶位置最近部位常規(guī)開顱，打開腦膜，避開重要功能區(qū)與大血管，松解蛛網(wǎng)膜，顯微鏡下從病灶外圍水腫帶進(jìn)入，由中心向外圍切除或整體切除病灶組織，若病灶界限模糊或病灶體積較大，先行瘤內(nèi)切除然后內(nèi)減壓，盡可能減少損傷正常組織部分，術(shù)者需依據(jù)腦組織膨出情況決定是否回納骨瓣。2組患者術(shù)后均常規(guī)給予脫水降顱壓、預(yù)防感染與抽搐等對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效：依據(jù)WHO實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]與CT結(jié)果聯(lián)合判定。治療結(jié)束后，病灶全部消失視為顯效；術(shù)后病灶縮小超過50%視為有效；術(shù)后病灶縮小不足50%視為無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表檢查(MMSE)[6]評(píng)估患者術(shù)前及治療結(jié)束時(shí)認(rèn)知功能。量表包括短時(shí)記憶(3分)、即刻記憶(3分)、計(jì)算力(5分)、時(shí)間與地點(diǎn)定向(10分)、語(yǔ)言(8分)及圖形執(zhí)行力(1分)6個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，分值<27分視為合并認(rèn)知功能障礙。(3)神經(jīng)肽水平。手術(shù)前和術(shù)后半年，腰椎穿刺引流腦脊液5 mL，經(jīng)抑肽酶處理、離心后(4 000 r/min，15 min)，采用放射免疫法檢測(cè)催產(chǎn)素(OT)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)及精氨酸加壓素(AVP)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 試驗(yàn)組治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較

2.2 2組患者認(rèn)知功能比較 術(shù)前，2組MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束時(shí)，2組MMSE評(píng)分均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較分)

2.3 2組患者神經(jīng)肽水平比較 術(shù)前，2組腦脊液OT、β-EP及AVP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后半年，2組腦脊液OT、β-EP及AVP水平均低于術(shù)前，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者神經(jīng)肽水平比較

3 討論

腦膠質(zhì)瘤發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，手術(shù)為主要治療手段。常規(guī)開顱術(shù)多傾向于術(shù)者主觀因素，因肉眼辨識(shí)度低，無(wú)法確保完全清除病灶組織，且易牽拉正常組織，對(duì)正常組織造成損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后差、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[7]。同時(shí)因手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)野暴露時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣等，導(dǎo)致患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不理想[8]。故探尋高效、精確的手術(shù)方式對(duì)確保腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，促進(jìn)預(yù)后尤為重要。

伴隨顯微外科技術(shù)的日益完善，應(yīng)用于臨床外科諸多疾病治療中，取得理想預(yù)后。顯微鏡下手術(shù)可幫助術(shù)者更加清晰定位病灶組織，在提高手術(shù)效果同時(shí)，可最大程度保留正常組織，減少對(duì)血管及功能區(qū)額外損傷，確保神經(jīng)系統(tǒng)功能完整，幫助患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組整體療效優(yōu)于對(duì)照組，提示顯微鏡下腫瘤切除術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤患者效果顯著。一方面這可能與顯微鏡下腫瘤切除術(shù)，利用顯微鏡通過較小的骨窗，對(duì)病灶組織精準(zhǔn)切除有關(guān)；另一方面，腦膠質(zhì)瘤常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，顯微鏡下觀察可見組織色澤呈暗色，質(zhì)地脆硬，與周邊正常組織差異明顯，更易鑒別，利于精確切除病灶部位，確保治療效果[11-12]。認(rèn)知功能障礙可累及患者單個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，多數(shù)患者以執(zhí)行力受損較明顯，部分患者可伴有記憶力衰減，如概念模糊、注意力不集中等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后日常生活與社會(huì)活動(dòng)[13]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組MMSE分值較高，提示腦膠質(zhì)瘤患者顯微鏡下腫瘤切除術(shù)后，認(rèn)知功能恢復(fù)較快。這主要由于顯微鏡下腫瘤切除術(shù)術(shù)中對(duì)病灶定位準(zhǔn)確，縮短術(shù)中腦組織暴露時(shí)間，減少對(duì)正常組織及神經(jīng)功能區(qū)域組織的牽拉與損傷，繼而利于病灶周圍區(qū)域神經(jīng)功能恢復(fù)[14-15]。神經(jīng)肽作為內(nèi)源性活性物質(zhì)，主要分布于中樞神經(jīng)組織中，在參與神經(jīng)系統(tǒng)功能保護(hù)與調(diào)節(jié)方面價(jià)值顯著[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后半年，2組患者腦脊液OT、β-EP及AVP水平均下降，但試驗(yàn)組水平高于對(duì)照組，提示顯微鏡下腫瘤切除術(shù)對(duì)患者腦脊液中神經(jīng)肽物質(zhì)影響較小，患者術(shù)后神經(jīng)肽物質(zhì)恢復(fù)時(shí)間較短。分析原因可能為：腦脊液OT、β-EP及AVP均為神經(jīng)肽類物質(zhì)，上述物質(zhì)表達(dá)直接關(guān)系腦神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)情況，手術(shù)侵襲造成機(jī)體神經(jīng)功能受損，腦脊液中神經(jīng)肽物質(zhì)下降，但顯微鏡下瘤體切除因病灶定位清晰，對(duì)瘤體周邊神經(jīng)功能區(qū)域干擾小，腦脊液中OT、β-EP及AVP水平可在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，利于患者預(yù)后[17-18]。本研究結(jié)果中2組患者治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本次研究納入樣本數(shù)量少有關(guān)，研究可信度還需在未來(lái)擴(kuò)大樣本量加以驗(yàn)證。

綜上所述，顯微鏡下腫瘤切除術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤效果顯著，有利于改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，對(duì)患者神經(jīng)肽相關(guān)指標(biāo)影響小，值得在臨床中推廣應(yīng)用。