張國仁

會(huì)厭囊腫(epiglottis cyst，EC)是臨床常見的會(huì)厭區(qū)疾病，在咽喉良性病變中占比較高，臨床主要表現(xiàn)為呼吸不暢、吞咽困難及咳嗽等，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響[1]。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療EC的主要手段且術(shù)式較多，如CO2激光、雙極電凝、高頻電刀等，但上述方式可造成熱損傷，延遲術(shù)后康復(fù)，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，低溫等離子手術(shù)(low temperature plasma，LTP)逐漸應(yīng)用于臨床，于低溫環(huán)境下進(jìn)行，能減輕機(jī)體熱損傷，術(shù)后并發(fā)癥較少[2-3]。由于會(huì)厭區(qū)特殊的生理位置，清晰術(shù)野和充分暴露病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵，傳統(tǒng)支撐喉鏡下LTP雖能切除病灶，但術(shù)中存在喉鏡固定不穩(wěn)、操作空間受限等缺陷，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[4]。如何改善手術(shù)情況、減少并發(fā)癥發(fā)生一直是臨床研究焦點(diǎn)。有研究[5-6]顯示，可視喉鏡能避免支撐喉鏡缺陷，且兼具直接喉鏡和內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)，在難治性上呼吸道疾病治療方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。選取本院43例可視喉鏡下實(shí)施LTP治療的EC患者與同期43例支撐喉鏡下實(shí)施LTP患者進(jìn)行對(duì)照研究，旨在進(jìn)一步分析可視喉鏡下LTP的臨床優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2022年1月本院收治的86例EC患者，均經(jīng)纖維喉鏡或喉鏡確診為EC，按照就診序號(hào)對(duì)每位患者賦予1位隨機(jī)數(shù)，1至43號(hào)為可視組，44至86號(hào)為支撐組?？梢暯M男26例，女17例；年齡18～52(35.72±6.55)歲；病程17～30(23.72±2.63)月；囊腫位置：會(huì)厭谷24例，舌會(huì)厭9例，會(huì)厭舌面10例；囊腫數(shù)量：多發(fā)15例，單發(fā)28例；囊腫直徑7～16(11.73±1.95)mm。支撐組男23例，女20例；年齡19～52(36.14±5.86)歲；病程19～31(24.47±2.51)月；囊腫位置：會(huì)厭谷21例，舌會(huì)厭10例，會(huì)厭舌面12例；囊腫數(shù)量：多發(fā)13例，單發(fā)30例；囊腫直徑8～17 mm(12.13±1.86)mm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：咽喉無既往手術(shù)史；無呼吸道疾病患者；無手術(shù)禁忌證；患者認(rèn)知功能正常者；簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉禁忌證患者；確診為惡性腫瘤者；合并臟器功能異常者；合并嚴(yán)重頸椎疾病、精神疾病者。該研究符合《赫爾辛基宣言》[7]中人類受試者醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的相關(guān)倫理原則，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完成相關(guān)檢測(cè)排除禁忌證，術(shù)前4 h禁食水干預(yù)。儀器：支撐喉鏡[沈陽沈大公司，型號(hào)：HZ-1型，遼食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2220207號(hào)]，可視喉鏡(麥?zhǔn)瞎?，型?hào)：McGrath MAC，國械注進(jìn)20172227144)，等離子手術(shù)系統(tǒng)(Medtronic，型號(hào)：40-405-1，20183250140)。均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)于無菌環(huán)境下完成操作。取仰臥位，氣管插管實(shí)施全麻。支撐組采用支撐喉鏡下LTP：置入支撐喉鏡，經(jīng)咽峽充分暴露舌根會(huì)厭區(qū)，微調(diào)喉鏡前端并進(jìn)行固定，喉鏡鉗提拉囊腫使其遠(yuǎn)離會(huì)厭舌面，等離子刀頭采用醫(yī)用鹽水輔助，沿囊腫與黏膜邊界偏黏膜側(cè)進(jìn)行消融切割，操作過程根據(jù)要求調(diào)整支撐喉鏡位置，直至囊腫完全切除，確認(rèn)為活動(dòng)性出血點(diǎn)，依次退出操作儀器?？梢暯M采用可視喉鏡下LTP：麻醉起效后，沿舌中線置入口腔，輕提喉鏡，沿喉部生理學(xué)方向深入直至?xí)捁?，根?jù)聲門情況，調(diào)整鏡頭充分暴露囊腫，操作鉗牽拉囊腫使其遠(yuǎn)離會(huì)厭舌面，采用等離子刀頭沿囊腫與會(huì)厭舌面交界處，邊切邊凝直至囊腫切除。術(shù)后2組均予以抗感染干預(yù)。

1.2.2 檢測(cè)方法 采集靜脈血5 mL，常溫凝固，離心分離血清備用。以ELISA檢測(cè)血清趨化因子(Eotaxin)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、CRP水平，試劑盒購自北方生物試劑研究所。采用流式細(xì)胞儀(碧迪公司，BD FACSCanto Ⅱ型，批準(zhǔn)文號(hào)20152221424)檢測(cè)淋巴細(xì)胞(CD4+、CD8+)，并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效。顯效：會(huì)厭色澤正常，吞咽、呼吸功能無異常，咽部疼痛、異物感基本消失；有效：會(huì)厭色澤基本正常，咽部功能基本恢復(fù)，咽部疼痛、異物感較術(shù)前好轉(zhuǎn)；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重。顯效、有效計(jì)入總有效率。(2)圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、白膜消失時(shí)間。(3)血清炎性介質(zhì)水平，包括Eotaxin、TNF-α、CRP、IL-6。(4)細(xì)胞免疫功能指標(biāo)，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。(5)并發(fā)癥情況，包括咽弓撕裂、黏膜損傷、創(chuàng)面出血、門齒損傷。(6)比較2組隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組療效比較

2.2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較 可視組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、白膜消失時(shí)間低于支撐組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組炎性介質(zhì)水平比較 術(shù)前，2組TNF-α、Eotaxin、IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，2組CRP、IL-6、Eotaxin、TNF-α水平均上升，且可視組低于支撐組(P<0.05)。見表3。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 2組炎性介質(zhì)水平比較

2.4 2組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)前，2組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，2組CD4+、CD4+/CD8+下降，CD8+升高，且可視組CD4+、CD4+/CD8+高于支撐組，CD8+低于支撐組(P<0.05)。見表4。

表4 2組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較

2.5 2組并發(fā)癥情況比較 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

2.6 2組復(fù)發(fā)率比較 隨訪6個(gè)月，可視組脫落2例，支撐組脫落1例。可視組復(fù)發(fā)率2.44%(1/41)，支撐組復(fù)發(fā)率4.76%(2/42)，2組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.983)。

3 討論

EC為耳鼻喉科常見良性病變，分為先天性和后天性，先天性主要是機(jī)體發(fā)育缺陷，造成黏膜下囊腫生成；而后天性主要因創(chuàng)傷、機(jī)械刺激引起炎癥，導(dǎo)致局部腺管阻塞，腺體分泌黏液淤積所致[8-9]。該病早期無顯著癥狀，隨著病情進(jìn)展，可誘發(fā)急性會(huì)厭炎、膿腫等，嚴(yán)重者可致患者突發(fā)性死亡，確診后應(yīng)及早進(jìn)行有效治療措施[10]。手術(shù)為EC主要治療方式，充分暴露病灶和術(shù)野清晰是手術(shù)成功基礎(chǔ)，早期臨床治療EC多采用CO2激光、雙極電凝，但均會(huì)損傷周圍健康組織，影響手術(shù)療效。LTP作為目前最常用的治療手段，其通過射頻產(chǎn)生能量將分子結(jié)合鍵破壞，使靶組織細(xì)胞水解，且低溫環(huán)境下實(shí)施，能有效避免熱損傷[11]。既往實(shí)施LTP以支撐喉鏡輔助，但該術(shù)法為清晰術(shù)野、獲取充足操作空間，需將支撐喉鏡深入，易對(duì)咽喉軟組織造成損傷[12-13]?？梢暫礴R是新型視頻輔助工具，與支撐喉鏡相比具有以下優(yōu)勢(shì)[14-15]：前端裝有防霧攝像頭，能將拍攝圖像放大，便于明確病灶范圍，為手術(shù)操作提供依據(jù)；同時(shí)操作簡單、輕巧靈便，且其形態(tài)依據(jù)咽喉結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，對(duì)患者取位、活動(dòng)度無特殊要求，能減少操作過程組織損傷。研究[16-17]均證實(shí)可視喉鏡下實(shí)施手術(shù)是安全有效的治療方法。

本研究顯示，2組治療總有效率、隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可視組術(shù)中出血量低于支撐組，手術(shù)時(shí)間、白膜消失時(shí)間短于支撐組，提示可視喉鏡與支撐喉鏡下LTP治療EC均能取得滿意療效，但可視喉鏡能優(yōu)化手術(shù)情況，減輕組織損傷，促進(jìn)白膜脫落，有助于改善預(yù)后。2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張萬路等[16]研究存在差異，可能與該研究樣本量較小相關(guān)，但可視組并發(fā)癥總發(fā)生率略低，說明可視喉鏡下LTP對(duì)減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用。受手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、麻醉等因素影響，單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活性增強(qiáng)，促使炎性介質(zhì)釋放，激活機(jī)體炎性反應(yīng)[18]。其中TNF-α由單核巨噬細(xì)胞分泌，具有免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，能激活炎性反應(yīng)；IL-6是多功能炎性介質(zhì)，能激活炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重機(jī)體損傷；CRP是由肝臟細(xì)胞分泌的反應(yīng)蛋白，敏感性較高，當(dāng)機(jī)體感染、受到創(chuàng)傷時(shí)，其水平迅速升高，且與感染、創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)；Eotaxin由上皮細(xì)胞分泌，對(duì)嗜酸粒細(xì)胞具有較強(qiáng)趨化作用，可加重機(jī)體損傷。此外，炎性反應(yīng)作用于淋巴細(xì)胞，會(huì)抑制免疫細(xì)胞增殖，減輕免疫細(xì)胞對(duì)炎性介質(zhì)抑制[19]。本研究顯示，術(shù)后可視組炎性介質(zhì)水平、細(xì)胞免疫功能指標(biāo)優(yōu)于支撐組，提示可視喉鏡下LTP能降低炎性反應(yīng)程度，減輕免疫功能抑制，有助于術(shù)后恢復(fù)，其原因可能與可視喉鏡下手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中組織分離較輕、術(shù)后恢復(fù)環(huán)境較好有關(guān)。

綜上所述，可視喉鏡下LTP治療EC療效顯著，安全性較高，且能優(yōu)化手術(shù)路徑，縮短手術(shù)時(shí)間，降低炎性反應(yīng)程度，減輕免疫功能抑制，有助于改善預(yù)后。