韓秀豐，趙學(xué)航，栗磊，路文超，劉銳

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)為連接股骨與脛骨纖維樣結(jié)締組織，能限制脛骨過度前移，與其他組織共同作用使人體下肢完成各種運動，對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用[1]。相關(guān)研究[2]顯示，ACL損傷為常見膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，約占比80%，隨著病情進展，可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、半月板損傷及軟骨損傷等，嚴重影響患者生活質(zhì)量。目前，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)是治療ACL損傷主要手段，但由于ACL解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，ACL重建失敗率較高。近年，有研究[3-4]提出，股骨隧道定位精確度是關(guān)節(jié)鏡韌帶重建術(shù)成功的關(guān)鍵，臨床針對股骨隧道的選擇尚存爭議。為進一步探究關(guān)節(jié)鏡下三隧道ACL重建術(shù)的臨床療效，本研究選取118例膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者進行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(批號：2018080024)。選取2019年5月—2021年9月我院收治膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者118例為研究對象，均符合《前交叉韌帶(ACL)斷裂處理的循證建議》[5]中膝關(guān)節(jié)ACL損傷診斷，且經(jīng)影像MRI顯示患肢十字韌帶位置斷裂，肢體穩(wěn)定性下降。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組59例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 (1)患者存在關(guān)節(jié)韌帶重建意愿；(2)無股骨、髁間畸形或其他影響手術(shù)疾病患者；(3)保守治療無效且符合ACL重建指征；(4)均為單側(cè)患??；(5)具有膝關(guān)節(jié)病史患者；(6)患者簽署同意書。

1.2.2 排除標準 (1)精神系統(tǒng)、臟器功能障礙者；(2)確診為惡性腫瘤者；(3)麻醉禁忌癥患者；(4)合并糖尿病、壞血癥等嚴重代謝性疾?。?5)合并多發(fā)韌帶損傷者。

1.3 方法 患者入院后完成相關(guān)檢測并由同一醫(yī)師完成手術(shù)?；颊呔鶎嵤┯材ね饴樽?，取平臥位，采用膝關(guān)節(jié)鏡探查ACL損傷情況，保留殘端。對照組采用懸吊固定術(shù)，具體操作：于同側(cè)骨薄肌肌腱制備ACL移植物，測量其直徑，由膝關(guān)節(jié)前內(nèi)入路，確定股骨定位點左側(cè)(1～2點)；建立股骨隧道，明確半月板與周圍解剖關(guān)系，膝關(guān)節(jié)屈曲90°置入股骨骨道定位器，將2根鋼板引入骨道，使鋼板翻轉(zhuǎn)并橫跨股骨皮質(zhì)，懸吊固定移植肌腱，關(guān)節(jié)鏡下確認ACL張力，以螺釘固定，置引流管，逐層關(guān)閉切口。觀察組實施關(guān)節(jié)鏡三隧道重建術(shù)，具體操作：關(guān)節(jié)鏡輔助建立三隧道，脛骨隧道位置為足印區(qū)、髁間窩后緣左側(cè)、右側(cè)；切除骨薄肌腱、半腱肌，設(shè)置預(yù)張力20磅(15 min)，制成雙股半腱肌、股薄肌肌腱分別置入股骨、脛骨隧道并拉入股骨隧道；以擠壓墊進行固定股骨側(cè)，膝關(guān)節(jié)屈曲15°壓脛骨關(guān)節(jié)，以擠壓釘固定后外束，膝關(guān)節(jié)屈曲60°壓脛骨關(guān)節(jié)，擠壓釘固定后外束；關(guān)節(jié)鏡下明確張力，確保無撞擊，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后2組患者均進行常規(guī)抗感染干預(yù)，遵循醫(yī)囑進行功能訓(xùn)練。

1.4 觀察指標 (1)手術(shù)相關(guān)指標。包括手術(shù)時間、住院時間及負重開始時間。(2)疼痛程度。以視覺模擬量表(VAS)評估術(shù)前及術(shù)后3、7 d疼痛程度，評分范圍0～10分。0分：無痛；1～3分：輕微疼痛，不影響生活；4～6分：中度疼痛，對生活造成一定影響，但能忍受；>7分：劇烈疼痛，難以忍受。(3)血清指標水平。采集患者手術(shù)前后靜脈血5 mL，室溫凝固，以全自動血型分析儀(伯樂公司，IH-1000)對血液進行離心處理，分離上層血清。采用ELISA測定血清骨鈣素(BGP)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-1)、骨橋蛋白(OPN)、骨橋蛋白配體(CD44)水平。(4)膝關(guān)節(jié)功能評分。以膝關(guān)節(jié)Lysolm量表(Lysolm)評分評估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，0～100分，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；以膝關(guān)節(jié)功能評分表(KSS)評分評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，0～25分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好；采用膝關(guān)節(jié)IDKC量表(IDKC)評分評估膝關(guān)節(jié)活動情況，0～100分，評分與膝關(guān)節(jié)活動情況呈正相關(guān)。(5)膝關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率。以美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)進行評價，優(yōu)>84分；良：70～84分；中：60～69分；差≤59分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 2組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者住院時間、負重開始時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 2組患者VAS評分比較 2組患者術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、7 d，2組患者VAS評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者VAS評分比較分)

2.3 2組患者血清指標水平比較 2組患者術(shù)前血清OPN、CD44、BGP、MMP-1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，2組患者血清OPN、CD44、BGP、MMP-1水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 2組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較 2組患者術(shù)前Lysolm、KSS、IDKC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，2組患者Lysolm、KSS、IDKC評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 2組患者血清指標水平比較

表5 2組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.5 2組患者膝關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率比較 觀察組術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率96.61%高于對照組86.44%(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者膝關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率比較

3 討論

ACL損傷為臨床常見運動損傷，多因屈膝外旋、外翻、過伸所致。韌帶重建術(shù)是ACL損傷常用治療手段，能有效恢復(fù)韌帶連續(xù)性，適應(yīng)膝關(guān)節(jié)肌力變化，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[6]。懸吊固定術(shù)是常用韌帶重建方式，以單隧道進行重建，早期穩(wěn)定性好，能降低擠壓、隧道破裂等不良事件風(fēng)險。但有研究[7]顯示，隨著時間推移，移植物在隧道滑動，形成蹦極效應(yīng)，會導(dǎo)致肌腱受力不均，從而破壞移植韌帶，影響預(yù)后質(zhì)量。

關(guān)節(jié)鏡三隧道韌帶重建術(shù)將微創(chuàng)理念與快速恢復(fù)理念結(jié)合，能有效彌補懸吊固定術(shù)不足，有助于患者及早進行功能訓(xùn)練，緩解術(shù)后疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。與懸吊固定術(shù)相比具有以下優(yōu)勢[8-9]：(1)關(guān)節(jié)鏡實施手術(shù)視野更加清晰，韌帶重建精度高，手術(shù)成功率高；(2)創(chuàng)傷輕微，安全性高，有利于術(shù)后及早進行功能訓(xùn)練，改善生活質(zhì)量；(3)能模擬正常ACL，增加腱骨接觸面積，均衡運動負荷，促進腱骨愈合，降低移植物應(yīng)力集中造成韌帶斷裂風(fēng)險；(4)能最大限度保留股骨后外髁骨量，降低再修復(fù)難度。本研究顯示，2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組住院時間、負重開始時間短于對照組，與王巍等[10]研究類似。上述結(jié)果提示關(guān)節(jié)鏡下三隧道韌帶重建術(shù)效果確切，術(shù)后恢復(fù)迅速，能及早進行功能訓(xùn)練。觀察組術(shù)后1、3 d VAS評分低于對照組，可能與創(chuàng)傷輕微，局部血液循環(huán)重建迅速，能及早進行功能訓(xùn)練有關(guān)。

ACL重建不同于天然ACL，其主要目的是重建后最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)運動功能。但受隧道設(shè)計、移植物、固定方式、術(shù)后訓(xùn)練等多種因素影響，術(shù)后移植物易出現(xiàn)碰撞導(dǎo)致?lián)p傷，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[11]。本研究術(shù)后3個月隨訪結(jié)果顯示，觀察組Lysolm、KSS、IDKC評分高于對照組，膝關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率高于對照組，提示關(guān)節(jié)鏡下三隧道雙束ACL重建在改善膝關(guān)節(jié)活動方面具有顯著優(yōu)勢。分析原因可能為該術(shù)雙束重建韌帶更接近重建前韌帶前內(nèi)束與后外束，更有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，且該術(shù)創(chuàng)傷輕微，術(shù)后恢復(fù)迅速，能及早進行功能訓(xùn)練。但本研究存在一定局限性，關(guān)于單束重建與雙束重建后膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性優(yōu)勢，臨床尚存爭議。Oh等[12]研究顯示，韌帶雙束重建前后穩(wěn)定性優(yōu)于對照組，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性與單束重建無顯著差異。而本研究僅以IDKC評估膝關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性，缺乏前后、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的精準量化評估，有待進一步分析探究。

相關(guān)研究[13-14]顯示，機體移植物愈合可分為直接愈合和間接愈合，但無論哪種愈合均與血供、細胞因子及細胞外基質(zhì)等因素密切相關(guān)。其中OPN主要分布于軟骨組織，能促使膠原酶分泌，降解軟骨基質(zhì)，其水平能評估骨關(guān)節(jié)疾病病情；CD44為跨膜糖蛋白，能增加細胞基質(zhì)間黏附能力，且在細胞基質(zhì)間信號傳遞過程中有重要作用，在多種軟組織損傷、骨折患者血清中呈高水平表達；BGP為基谷氨酸蛋白，是反映機體骨代謝敏感性指標；MMP-1為間質(zhì)膠原酶，是關(guān)節(jié)軟骨降解關(guān)鍵酶，能激活蛋白酶原、降解基質(zhì)、參與軟骨損傷[15-16]。因此，血清指標變化情況能作為反映病情程度、預(yù)后恢復(fù)情況的敏感性指標。本研究顯示，2組術(shù)后3個月血清OPN、CD44、BGP、MMP-1水平均較術(shù)前降低，可見兩種ACL重建方式均能降低血清指標水平，促進病情恢復(fù)，且觀察組低于對照組，可能與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕微，有助于重建局部血運，改善機體代謝功能，促進血清細胞因子吸收有關(guān)，這也是觀察組患者恢復(fù)迅速的重要原因。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下三隧道重建術(shù)用于膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者能縮短康復(fù)進程及負重功能訓(xùn)練開始時間，緩解疼痛，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高膝關(guān)節(jié)活動能力。