陳冬梅 達(dá)·霹莉情 楊倩 韓美榮 陳燕

(克拉瑪依市中心醫(yī)院,新疆 克拉瑪依 834000)

社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia,CAP)是臨床常見(jiàn)疾病也是造成死亡的主要原因，尤其是老年患者隨著其年齡的增長(zhǎng)，肺炎的死亡率明顯增加[1]。目前臨床上使用一些評(píng)分系統(tǒng)以及生物標(biāo)志物用于甄別重癥患者，較為經(jīng)典的評(píng)分系統(tǒng)包括PSI、CURB-65[2-4]。A-DROP最初是Miyashita等[5]發(fā)表的用于診斷重癥肺炎的評(píng)分系統(tǒng)，在CURB-65基礎(chǔ)上進(jìn)行了調(diào)整，使用血氧飽和度<90%或氧分壓<60 mmHg替代了CURB-65評(píng)分中的呼吸頻率≥30次/分，其在日本應(yīng)用較為廣泛，但在國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究較少。故本研究回顧性分析A-DROP評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)老年CAP患者結(jié)局中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019年1月～2020年12月于本院呼吸內(nèi)科住院治療老年CAP患者137例，其中男性87例，女性50例，存活114例，死亡23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65歲；非感染性肺部疾病；免疫功能低下患者(晚期惡性腫瘤；HIV；近3個(gè)月使用免疫抑制劑)；嚴(yán)重心肺功能不全；資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 信息采集 記錄一般信息：①年齡、性別、民族、合并基礎(chǔ)疾病。②收集患者生命體征(意識(shí)狀態(tài)、體溫、血壓、脈搏、呼吸)，記錄入院第1天內(nèi)的PSI評(píng)分、CURB-65評(píng)分、A-DROP評(píng)分。③生化指標(biāo)：血常規(guī)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))、CRP、血?dú)夥治?。④根?jù)28 d存活情況分為存活組、死亡組。

1.2.2 評(píng)分系統(tǒng) A-DROP評(píng)分包括5項(xiàng)：①年齡：男性≥70歲，女性≥75歲。②尿素氮>7.5 mmol/L。③血氧飽和度<90%或氧分壓<60 mmHg。④意識(shí)障礙。⑤收縮壓≤90 mmHg，每項(xiàng)指標(biāo)1分，共分為輕度組(0分)，中度組(1～2分)，嚴(yán)重組(3分)，極嚴(yán)重組(4～5分)，其中只要具備意識(shí)障礙或休克血壓，即判定為極嚴(yán)重組。PSI評(píng)分包括：性別、年齡、是否居住在養(yǎng)老院、基礎(chǔ)疾病如腫瘤、肝臟疾病、腎臟疾病、腦血管疾病、心功能不全、意識(shí)、血壓、呼吸頻率、體溫、心率、血?dú)夥治?、胸腔積液、血鈉、紅細(xì)胞壓積、尿素氮、隨機(jī)血糖等較多項(xiàng)目，根據(jù)評(píng)分可分為：低危組：Ⅰ級(jí)(<50歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病)、Ⅱ級(jí)(≤70歲)、Ⅲ級(jí)(71～90分)；中危組：Ⅳ級(jí)(91～130分)；高危組：Ⅴ級(jí)(>130分)。CURB-65評(píng)分包括5項(xiàng)：意識(shí)障礙(1分)、尿素氮>7.0 mmol/L(1分)、呼吸頻率≥30次/分(1分)、收縮壓≤90 mmHg和/或舒張壓≤60 mmHg(1分)、年齡≥65歲(1分)，評(píng)分共分為3組：低危組：0～1分；中危組：2分；高危組：3～5分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 本研究共納入137例老年CAP患者，平均年齡(80.25±7.11)歲。性別構(gòu)成、呼吸頻率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在兩組之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。死亡組患者年齡、C反應(yīng)蛋白水平高于存活組，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于存活組，CURB-65、PSI、A-DROP評(píng)分在死亡組中分?jǐn)?shù)更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年CAP死亡組、存活組患者臨床資料

2.2 所有患者A-DROP 評(píng)分的臨床特點(diǎn)及分組情況 依據(jù)A-DROP對(duì)所有患者進(jìn)行分組，其中輕度組患者11例(8%)，中度組45例(32.8%)，嚴(yán)重組23例(16.8%)，極嚴(yán)重組58例(42.3%)，見(jiàn)表2。依據(jù)A-DROP分為輕度患者中，幾乎所有患者在PSI、CURB-65評(píng)分系統(tǒng)中也為低危組；A-DROP分為重度患者中，依據(jù)PSI和CURB-65分別有60.9%、78.3%為中危組；依據(jù)A-DROP分為極嚴(yán)重組中，PSI和CURB-65分別有75.9%、77.6%為高危組，其中2例為低危組，其中1例是僅有意識(shí)障礙，另外1例僅有休克。A-DROP評(píng)分與PSI(r=0.713，P<0.0001)、CURB-65(r=0.763，P<0.0001)均具有正相關(guān)性。見(jiàn)表3。

表2 所有患者A-DROP評(píng)分的臨床特點(diǎn)及分組情況[n(×10-2)]

表3 A-DROP、PSI、CURB-65嚴(yán)重程度分組情況的比較[n(×10-2)]

2.3 依據(jù)PSI、CURB-65、A-DROP危險(xiǎn)分層對(duì)老年CAP患者28 d死亡的預(yù)測(cè) 通過(guò)分析得到PSI、CURB-65、A-DROP危險(xiǎn)分層對(duì)老年CAP患者28 d死亡率均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)表4、圖1。ROC曲線AUC值由高到低依次為A-DROP 0.759、PSI0.755、CURB-65 0.732，截?cái)嘀捣謩e為極嚴(yán)重組、高危組、高危組。通過(guò)兩兩比較，A-DROP、CURB-65、PSI危險(xiǎn)分層的AUC值之間無(wú)差異，但是A-DROP預(yù)測(cè)死亡的敏感性高于CURB-65、PSI，見(jiàn)表5。多因素Logistic回歸分析納入年齡、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、CURB-65評(píng)分、A-DROP評(píng)分、PSI評(píng)分后，A-DROP可獨(dú)立預(yù)測(cè)老年CAP28天死亡風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)表6。

表4 PSI、CURB-65、A-DROP預(yù)測(cè)老年CAP患者28天死亡指標(biāo)

圖1 PSI、CURB-65、A-DROP預(yù)測(cè)老年CAP患者28天死亡率的ROC曲線

表5 PSI、CURB-65、A-DROP預(yù)測(cè)死亡率的組間比較

表6 預(yù)測(cè)老年CAP28天死亡率的多因素logistic回歸分析

2.4 依據(jù)A-DROP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年CAP患者的生存分析 依據(jù)A-DROP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年CAP進(jìn)行疾病危險(xiǎn)分層，隨著嚴(yán)重程度增加，死亡率增加，極嚴(yán)重組患者中位生存時(shí)間為22.638天(95%CI：20.096～25.180)，見(jiàn)圖2。且極嚴(yán)重組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是中度組患者8.56倍(95%CI3.3～22.21)，是嚴(yán)重組患者的4.28倍(95%CI：1.32～13.9)。

圖2 依據(jù)A-DROP繪制Kaplan-Meier

3 討論

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，老年社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重威脅著老年人群的健康，其癥狀表現(xiàn)不典型、死亡率高，對(duì)比年輕患者，老年患者中重癥CAP占有較大比例[7]，早期識(shí)別、及時(shí)救治，對(duì)于改善老年患者預(yù)后非常重要。本研究中使用PSI、CURB-65、A-DROP對(duì)137例老年CAP患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，其中高危組以及極度嚴(yán)重組占比最高；且隨著A-DROP危險(xiǎn)分層越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，這與Hirooka等[8]的研究結(jié)果一致。

A-DROP包含5個(gè)項(xiàng)目：年齡(A)、尿素氮(D)、血氧飽和度或氧分壓(R)、意識(shí)(O)、收縮壓(P)，每項(xiàng)指標(biāo)1分，該評(píng)分最初用于重癥肺炎，較多研究已證實(shí)其可行性，并在日本應(yīng)用廣泛，其不僅可用于預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后[9]，也可用于預(yù)測(cè)非艾滋病耶氏肺孢子菌肺炎嚴(yán)重程度及30 d死亡率[10]。國(guó)內(nèi)已有較多的研究證實(shí)PSI、CURB-65用于肺炎病情嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)測(cè)死亡[11-13]，CURB-65在預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎患者死亡率和 ICU 入院需求方面有很好的性能[14]。CURB-65評(píng)分在識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)死亡患者的特異性比較高，但敏感性低[15]，PSI是判斷患者是否需要住院的敏感指標(biāo)，且特異性高。針對(duì)老年CAP患者，在預(yù)測(cè)30 d病死率上，PSI具有較高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，CURB-65敏感性低但也具備較高的陰性預(yù)測(cè)值[16-18]，一項(xiàng)針對(duì)衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎患者的研究結(jié)果顯示，A-DROP對(duì)疾病嚴(yán)重程度及死亡率有預(yù)測(cè)價(jià)值，但在我國(guó)相關(guān)研究較少[19-20]。本研究結(jié)果提示A-DROP與PSI、CURB-65具有較好的相關(guān)性，且依據(jù)A-DROP進(jìn)行的危險(xiǎn)分層與PSI、CURB-65結(jié)果相似。

很多研究都進(jìn)行了不同評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)肺炎死亡率方面的比較，結(jié)果并不一致。有研究使用A-DROP、CURB-65、PSI等評(píng)分預(yù)測(cè)654例新型冠狀病毒肺炎患者死亡，其中A-DROP的AUC值最高，這可能與重癥新型冠狀病毒肺炎普遍合并ARDS，伴隨有血氧飽和度或氧分壓下降有關(guān)[21]。陳倩倩等[22]的研究結(jié)果顯示，A-DROP、CURB-65、PSI預(yù)測(cè)肺炎死亡的AUC值分別為0.943、0.928、0.9，提示A-DROP在死亡預(yù)測(cè)方面有更好的價(jià)值。張瑾等[23]的研究結(jié)果顯示A-DROP對(duì)肺炎30 d死亡率的預(yù)測(cè)效能低于CURB-65。因?yàn)锳-DROP評(píng)分系統(tǒng)中認(rèn)為只要具備意識(shí)障礙或休克血壓，即判定為極嚴(yán)重組，以分值繪制ROC曲線會(huì)影響結(jié)果，所以本研究采用危險(xiǎn)分層繪制ROC曲線。本研究結(jié)果顯示，A-DROP危險(xiǎn)分層對(duì)老年CAP患者28 d死亡率具有一定的預(yù)測(cè)效能，截?cái)嘀等O嚴(yán)重組，預(yù)測(cè)死亡的敏感性為82.61%，特異性為65.79%，雖然A-DROP對(duì)死亡預(yù)測(cè)的AUC值高于PSI、CURB-65，經(jīng)過(guò)兩兩對(duì)比，A-DROP的預(yù)測(cè)效能與PSI、CURB-65相當(dāng)，并且可以獨(dú)立預(yù)測(cè)28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)。但本研究也存在一定的局限性，排除了免疫功能低下以及嚴(yán)重影響結(jié)局的患者，如惡病質(zhì)、晚期惡性腫瘤等，存在一定選擇偏倚。有研究結(jié)果顯示PSI和CURB-65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年CAP患者病死率的預(yù)測(cè)效能隨著年齡的增長(zhǎng)而降低[16]，A-DROP預(yù)測(cè)年齡超過(guò)80歲肺炎患者臨床結(jié)局的價(jià)值可能高于PSI[24]，但本研究并沒(méi)有對(duì)年齡進(jìn)行分層，今后需進(jìn)一步研究探討。

4 結(jié)論

A-DROP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年CAP患者死亡率有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，與PSI、CURB-65的預(yù)測(cè)效能相當(dāng)，隨著危險(xiǎn)分層的增高，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床中可應(yīng)用A-DROP對(duì)老年CAP患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。