王嘉麟 林佳怡 周幸強(qiáng) 黃岸坤 徐志堅(jiān)

(惠州市中心人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 惠州 516001)

聲帶麻痹主要是指控制喉內(nèi)肌群的運(yùn)動股神經(jīng)傳導(dǎo)通路異常，繼而導(dǎo)致喉內(nèi)肌群的運(yùn)動障礙，常伴有喉感覺神經(jīng)障礙[1]。迄今為止，雙側(cè)聲帶麻痹所致上氣道阻塞仍是耳鼻咽喉頭頸外科的難點(diǎn)之一。為了獲得理想的氣道，勢必會對患者的部分發(fā)音、吞咽功能產(chǎn)生負(fù)面影響，從而導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量出現(xiàn)不同程度的下降[2]。雖然針對雙側(cè)聲帶麻痹的治療已逐漸形成共識，但考慮到術(shù)后生活質(zhì)量，應(yīng)盡量減少對患者發(fā)音吞咽功能的影響[3]。因此，選擇一種療效顯著、創(chuàng)傷性小的聲門擴(kuò)大手段顯得尤為重要。既往，傳統(tǒng)的的聲門擴(kuò)大手段包括聲帶外移術(shù)、支撐喉鏡下CO2激光輔助杓狀軟骨切除術(shù)以及聲帶切除術(shù)等[4]。然而上述手術(shù)治療操作復(fù)雜，且效果并不十分理想，不利于臨床推廣應(yīng)用。鑒于此，本文通過研究內(nèi)鏡下雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)對雙側(cè)聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者的手術(shù)效果，旨在為臨床手術(shù)方案的選擇提供支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 將本院從2017年1月～2021年10月收治的83例雙側(cè)聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者納入研究。將其根據(jù)電腦隨機(jī)數(shù)字表法分作觀察組41例和對照組42例。觀察組中男性17例，女性24例；年齡26～79歲，平均(56.23±10.32)歲；病程1個月～14年，平均(5.32±1.22)年；聲帶麻痹病因：甲狀腺手術(shù)30例，特發(fā)性喉返神經(jīng)麻痹5例，腦外傷4例，其他2例。對照組有男性16例，女性26例；年齡24～78歲，平均(56.36±10.28)歲；病程1個月～13年，平均(5.36±1.23)年；聲帶麻痹病因：甲狀腺手術(shù)29例，特發(fā)性喉返神經(jīng)麻痹6例，腦外傷5例，其他2例。兩組一般資料差異不明顯(P>0.05)，均衡可比。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①所有受試者均經(jīng)喉鏡探查明確存在雙側(cè)聲帶麻痹，且存在上氣道阻塞。②均為成年人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因?qū)е碌纳蠚獾雷枞＂诤喜⒅卮蠹膊〖爸匾K器功能障礙者。③因故無法完成相關(guān)治療者。④研究期間受各種原因影響而退出或失訪者。受試者均已簽知情同意書。

1.2 研究方法 對照組開展傳統(tǒng)術(shù)式治療，即喉外徑路杓狀軟骨切除術(shù)：選擇環(huán)甲膜水平作淺U型切口，分離直至甲狀軟骨側(cè)面充分暴露為宜，朝對側(cè)牽拉喉體，充分暴露術(shù)側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)，之后將勺狀軟骨予以切除處理，僅暴露聲帶突。隨后取實(shí)現(xiàn)繞過聲帶突，并最終選擇甲狀軟骨下角或甲狀軟骨側(cè)面的聲帶突平面鉆孔處予以固定處理。結(jié)扎絲線過程中，于喉鏡知識條件下明確聲門裂部位，或直接將絲線盡量收緊、打結(jié)，并將其固定在甲狀軟骨板上，予以徹底止血，并逐層縫合切口。見圖1。觀察組則開展內(nèi)鏡下雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)：借助喉鏡實(shí)現(xiàn)對聲門裂的顯露，采用CO2激光亦或是等離子射頻刀頭，在顯微鏡觀察之下由內(nèi)到外完成雙側(cè)聲帶后端切斷處理，保證其和氣管壁水平一致。以聲帶后部形成“<>”狀，并于聲門裂后1/3形成三角形呼吸區(qū)為宜。盡量避免對聲帶前2/3黏膜造成損傷，待其止血徹底后完成手術(shù)。相關(guān)治療參數(shù)：CO2激光器選用連續(xù)模式，功率以3～4W為宜；氣管內(nèi)氧濃度<30%。等離子系統(tǒng)消融功率選擇7檔，止血功率選擇5檔，采用后殼專用等離子刀頭。見圖2。

圖1 喉外徑路杓狀軟骨切除術(shù)

圖2 內(nèi)鏡下雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組一次性成功拔除氣管套管率、氣道重建成功率，手術(shù)前后吞咽功能變化情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后發(fā)音滿意率等方面的差異。其中吞咽功能的評價(jià)主要是參照Pearson方法進(jìn)行[6]：0分為進(jìn)食正常，無誤吸、咳嗽情況發(fā)生；1分為偶有咳嗽，但無臨床癥狀；2分為持續(xù)咳嗽，進(jìn)食或吞咽引起咳嗽加重；3分為誤吸引發(fā)吸入性肺炎等肺部并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥主要涵蓋聲帶黏連、氣管切口不閉合以及吸入性肺炎。術(shù)后發(fā)音滿意率主要是采用滿意度問卷完成評估[7]：分成非常滿意，滿意，不滿意，總體滿意度即非常滿意率與滿意率之和。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性成功拔除氣管套管率、氣道重建成功率評價(jià) 觀察組一次性成功拔除氣管套管率、氣道重建成功率分別為75.61%和90.24%，均明顯高于對照組的53.66%和69.05%(均P<0.05)，手術(shù)失敗的主要原因是聲帶粘連，后期行內(nèi)鏡下粘連松解術(shù)成功拔除氣管套管，且氣道重建成功，見表1。

表1 兩組一次性成功拔除氣管套管率、氣道重建成功率評價(jià)[n，n(×10-2)]

2.2 兩組手術(shù)前后吞咽功能評價(jià) 手術(shù)后觀察組及對照組的Pearson評分分別為(0.32±0.02)分、(0.86±0.07)分，均明顯低于手術(shù)前的(2.12±0.33)分、(2.13±0.32)分，且觀察組明顯低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后吞咽功能評價(jià)(分，

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況評價(jià) 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.20%，明顯低于對照組的33.33%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況評價(jià)[n，n(×10-2)]

2.4 兩組術(shù)后發(fā)音滿意率評價(jià) 觀察組術(shù)后發(fā)音滿意率評價(jià)高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后發(fā)音滿意率評價(jià)[n，n(×10-2)]

2.5 雙側(cè)聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者術(shù)后預(yù)后不良影響因素的Logistic分析 經(jīng)Logistic分析法可得：未實(shí)施內(nèi)鏡下雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)、年齡以及術(shù)后并發(fā)癥均是雙側(cè)聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表5。

表5 雙側(cè)聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者術(shù)后預(yù)后不良影響因素的Logistic分析

3 討論

聲帶麻痹發(fā)病機(jī)制可能與迷走神經(jīng)及其遠(yuǎn)端分支功能、結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷有關(guān)，繼而引起聲帶運(yùn)動出現(xiàn)部分或全部喪失[7-8]。目前，臨床上針對該病的主要治療目標(biāo)即解決聲門裂狹窄所導(dǎo)致的氣道阻塞，于此基礎(chǔ)之上盡量保留發(fā)音以及吞咽功能[9-10]。目前臨床上的治療方式涵蓋氣管切開術(shù)以及聲門擴(kuò)大術(shù)，前者可快速有效緩解氣道梗阻，仍是目前廣受關(guān)注的暫時性治療方式。后者包括聲帶外溢固定術(shù)、杓狀軟骨切除術(shù)等[11-13]。隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)的日益發(fā)展以及能量器械的逐漸開發(fā)，后者開始從創(chuàng)傷較大的頸外入路朝創(chuàng)傷較小的喉內(nèi)徑路發(fā)展，且該變化可在一定程度上提高了手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，促進(jìn)了患者的早日康復(fù)，有成為主流手術(shù)的趨勢[14]。早在20世紀(jì)80年代末，國外學(xué)者率先開展了CO2激光輔助聲帶后端部分切除術(shù)以及聲帶后端切開術(shù)，結(jié)果證實(shí)該術(shù)式可在保證拔管率的同時，實(shí)現(xiàn)了操作的簡化、手術(shù)時長的縮短，并逐漸得到國內(nèi)外廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療術(shù)式應(yīng)用于患者治療中可獲得較為顯著的臨床效果。這在趙晶等[16]的研究報(bào)道中得以佐證：觀察組術(shù)式治療雙側(cè)聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者的一次成功拔除氣管套管率為84.44%，一次性氣道重建成功率為85.42%?？紤]原因可能為：該術(shù)式具有定位準(zhǔn)確的優(yōu)勢，且相較于對照組術(shù)式而言，其對周圍組織造成的創(chuàng)傷較小，無需喉外切口，可明顯減少患者出血量，有助于患者術(shù)后康復(fù)。此外，觀察組治療術(shù)式有利于促進(jìn)患者吞咽功能及發(fā)音的恢復(fù)。分析原因可能為：該術(shù)式有利于術(shù)者在手術(shù)過程中對患者氣道大小進(jìn)行即時評估，從而有利于保留術(shù)后發(fā)音、吞咽功能。且該術(shù)式可建立有效可靠的氣道，手術(shù)操作簡便，縮短了手術(shù)時間，繼而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時不會對喉的框架結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大的影響，因此可在最大程度上保留患者的發(fā)音、吞咽功能，可作為一種安全、微創(chuàng)、可靠的治療選擇[17-18]。然而，臨床上對于內(nèi)鏡下聲門擴(kuò)大術(shù)的臨床應(yīng)用尚且存在一定的爭議，主要在于該術(shù)式往往需反復(fù)手術(shù)，且該術(shù)式的喉內(nèi)操作可能引起喉腔黏膜的損傷，繼而導(dǎo)致患者術(shù)后后腔發(fā)生肉芽以及瘢痕。因此，針對療效不佳的再次手術(shù)患者，亦或是經(jīng)多次手術(shù)后仍無法拔管患者，應(yīng)綜合考慮患者具體情況及時選擇其他手術(shù)治療，以保障患者的生命健康安全。觀察組治療術(shù)式術(shù)中避免了對杓狀軟骨的暴露，且操作相對精細(xì)，繼而有效減小手術(shù)黏膜損傷，繼而有效避免了肉芽增生，為患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸起到積極促進(jìn)作用，這亦是觀察組治療術(shù)式的一大優(yōu)勢[19-20]。

經(jīng)Logistic分析法可得：未實(shí)施內(nèi)鏡下雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)、年齡以及術(shù)后并發(fā)癥均是雙側(cè)聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素?？紤]原因，實(shí)施內(nèi)鏡下雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)的患者無法從該術(shù)式中獲益；而年齡較大患者普遍存在抵抗力以及免疫力下降的情況，加之合并基礎(chǔ)疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，從而不利于術(shù)后康復(fù)；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生則會增加臨床治療的難度，繼而對預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響[21-23]。

4 結(jié)論

綜上所述，內(nèi)鏡下雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)應(yīng)用于雙側(cè)聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者中，可獲得較為理想的的手術(shù)效果，同時可促進(jìn)患者發(fā)音、吞咽功能的恢復(fù)，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。