陳潔 曾惠明

FET 是當(dāng)前國內(nèi)外臨床預(yù)防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)、降低控制性超促排卵(COH)頻次及降低異位妊娠等發(fā)生率的常用手段。近些年有學(xué)者在研究中指出,FET 的妊娠率和新鮮胚胎移植的妊娠率相當(dāng),甚至更高；受試者的年齡、胚胎質(zhì)量與子宮內(nèi)膜耐受性會(huì)影響FET 的妊娠率［1］。而FET 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備情況是影響子宮內(nèi)膜耐受程度的一個(gè)重要因素,臨床應(yīng)綜合患者實(shí)況編制最為適宜的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案,進(jìn)而獲得最佳的妊娠結(jié)局。對于如何把子宮內(nèi)膜調(diào)整到進(jìn)行凍融胚胎的最佳狀態(tài),且有針對性的完善醫(yī)生的工作流程,本課題從分析FET 周期內(nèi)各項(xiàng)主要指標(biāo)監(jiān)測數(shù)據(jù)著手,討論FET 中不同HRT 周期用藥策略對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月～2022 年3 月在本院FET 周期內(nèi)使用HRT 方案治療的110 例患者作為研究對象,依照用藥方案的不同分為Ⅰ組(35 例)、Ⅱ組(30 例)、Ⅲ組(45 例)。三組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、平均移植胚胎數(shù)、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、早期流產(chǎn)率等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過后開展。

表1 三組患者一般資料比較［,n(%)］

表1 三組患者一般資料比較［,n(%)］

注：三組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院接受新鮮周期取卵且有胚胎凍存者；②FET 周期和促排卵周期的時(shí)間間隔＞3 個(gè)月者；③B 超檢查提示子宮及附件正常者；④意識(shí)清楚,認(rèn)知正常,自愿配合完成研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔積液者；②內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日B 超檢查探查到依然存在著優(yōu)勢卵泡生長的情況；③精神類疾病者；④拒絕配合研究者。

1.3 方法 Ⅰ組患者采用補(bǔ)佳樂治療,在月經(jīng)周期第2～5 天開始口服補(bǔ)佳樂,1 片(1 mg/片)/次,1 次/d,連續(xù)用藥21 d 后停藥1 周,觀測患者子宮內(nèi)膜厚度并開始進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。Ⅱ組患者采用芬嗎通治療,患者在月經(jīng)3 d 后陰道內(nèi)置芬嗎通紅片,4 mg/次,1 次/d,連續(xù)用藥7 d 后用B 超檢測子宮內(nèi)膜厚度,當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥6 cm 時(shí)可以對患者進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。Ⅲ組患者采用芬嗎通聯(lián)合陰道給藥治療,在月經(jīng)第3 天運(yùn)用B 超儀檢測陰道,口服芬嗎通紅片4 mg/d,確認(rèn)月經(jīng)干凈后將芬嗎通紅片放置在陰道內(nèi),2 mg/d,連續(xù)用藥7 d 后,依照B 超測定子宮內(nèi)膜厚度維持原用藥劑量或增加到6 mg/d,最大用量≤8 mg/d；繼續(xù)維持原用劑量到月經(jīng)第15 天測定E2,如果子宮內(nèi)膜厚度≥6～7 mm(若厚度不夠最多再用藥7 d)開始進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。

內(nèi)膜轉(zhuǎn)化方法：轉(zhuǎn)化當(dāng)天下午指導(dǎo)患者口服地屈孕酮20 mg/d+黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg/d；微?；S體酮200 mg/d,3 次/d。

卵裂期胚胎分級標(biāo)準(zhǔn)［2］：胚胎卵裂球大小勻稱,外形規(guī)則性良好,胚胎胞質(zhì)中碎片率≤5.0%記為Ⅰ級；胚胎卵裂球略有不均勻,胚胎胞質(zhì)中碎片率5.0%～10.0%記為Ⅱ級；胚胎卵裂球大小不勻稱顯著,胚胎胞質(zhì)中碎片率為11.0%～50.0%記為Ⅲ級；胚胎卵裂球極度不均勻,碎片率＞50%記為Ⅳ級。運(yùn)用快速復(fù)蘇法復(fù)蘇卵裂期胚胎,當(dāng)卵裂球細(xì)胞存活率≥50.0%則認(rèn)定胚胎成功復(fù)蘇,第2 天在B 超儀協(xié)助下移植1～2 枚胚胎。胚胎移植后14 d 時(shí)測定血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)β-HCG＞10 U/L 則可以定義成生化妊娠；移植后4～5 周進(jìn)行引導(dǎo)B 超監(jiān)測,觀察到妊娠囊即為臨床妊娠。

1.4 觀察指標(biāo) 比較三組患者的雌激素總用藥量、用藥療程、轉(zhuǎn)化日E2水平及臨床妊娠率,并分析HRT 周期中雌激素用藥策略和妊娠率的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；序列相關(guān)關(guān)系采用D-W 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的雌激素總用藥量、用藥療程、轉(zhuǎn)化日E2水平及臨床妊娠率比較 共采集到826 個(gè)FET周期,其中807 個(gè)成功完成,19 個(gè)被取消,取消率為2.30%(19/826)。三組用藥療程、臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；三組雌激素總用藥量、轉(zhuǎn)化日E2水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者的雌激素總用藥量、用藥療程、轉(zhuǎn)化日E2 水平及臨床妊娠率比較［,n(%)］

表2 三組患者的雌激素總用藥量、用藥療程、轉(zhuǎn)化日E2 水平及臨床妊娠率比較［,n(%)］

注：三組雌激素總用藥量、轉(zhuǎn)化日E2 比較,P＜0.05

2.2 HRT 周期中雌激素用藥策略和妊娠率的相關(guān)分析 雌激素總用藥量、用藥療程、轉(zhuǎn)化日E2水平和妊娠率的擬合度分別為8.8%、10.6%、4.7%,D-W 對應(yīng)值依次為1.346、1.109、1.697,雌激素總用藥量、用藥療程和妊娠率均存在著序列相關(guān)性(P＜0.05),而轉(zhuǎn)化日E2水平和妊娠率無序列相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)。見表3。

表3 HRT 周期中雌激素用藥策略和妊娠率的相關(guān)分析

3 討論

1978 年,世界上首例試管嬰兒的出生使生殖技術(shù)的大門正真打開,從此之后,世界各國陸續(xù)開展了輔助生殖技術(shù)的探究與創(chuàng)新歷程。依照世界衛(wèi)生組織(WHO)頒發(fā)的最新標(biāo)準(zhǔn),如果夫妻雙方?jīng)]有采用任何避孕手段、存在著正常性生活并且于1 年內(nèi)沒有受孕,則可以將其定義為不孕癥［3］。生殖障礙已經(jīng)成為現(xiàn)代人中的一種常見病,有調(diào)查統(tǒng)計(jì)［3］,全球約有4850 萬對夫婦有不孕癥,在20～44 歲存在生育需求的女性群體中,孕育第一胎、第二胎失敗率約分別為1.9%、10.5%。在我國,10 對夫婦內(nèi)約有1 對患有不孕癥,并且患病率有逐年增加趨勢。怎樣滿足不孕夫婦的生育要求已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域急需處理的一個(gè)難題,輔助生殖技術(shù)已經(jīng)是一個(gè)接受度很高的有效助孕方法。

從1984 年首例FET 成功以來,FET 實(shí)現(xiàn)了快速發(fā)展,尤其是臨床上應(yīng)用了玻璃化冷凍技術(shù),顯著增加了冷凍胚胎復(fù)蘇的成功率,為不適宜選用新鮮胚胎移植的女性患者帶來了福音。FET 一方面規(guī)避了傳統(tǒng)促排卵期間內(nèi)超生理水平E2給子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局帶來的不良影響,另一方面也給移植環(huán)節(jié)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備形式提供了更科學(xué)的選擇時(shí)機(jī)。當(dāng)前,臨床上可供選擇的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案較多,包括自然化、促排化、HRT 以及降調(diào)節(jié)周期等。既往有一項(xiàng)mate 分析表明［4］,以上差異化的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案FET 的妊娠結(jié)局大體相似,HRT 周期是采用外源性雌激素、孕激素效仿自然周期去開展子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備工作,自身有可操控性強(qiáng)、周期取消率低等優(yōu)點(diǎn)。也有研究指出［5］,FET和新鮮周期胚胎移植兩種方法在子代安全性方面存在著一定差異。故而,在將來FET 有更大的可能成為輔助生殖臨床領(lǐng)域中更加常見的手段,對FET 的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備和實(shí)驗(yàn)室凍融操作提出的標(biāo)準(zhǔn)要求也將會(huì)日趨精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。以往研究數(shù)據(jù)表明［6］,對于單次移植成功率來說,FET 的妊娠率始終低于鮮胚胎移植,但FET 能增加累計(jì)妊娠率,減少治療支出費(fèi)用,有較簡單易行的特點(diǎn)；和重復(fù)取卵鮮胚移植方式相比較,FET耗用的時(shí)間相對更為短暫,具備的優(yōu)越性是其他方法不可代替的。

FET 中子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的執(zhí)行情況影響著床成功率,而內(nèi)膜自身容受性及內(nèi)膜與胚胎種植之間的同步性均是主要的影響因素。1984 年首例雌孕激素補(bǔ)充方案用在了無卵巢功能患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備工作實(shí)踐中,利用供卵受精的胚胎移植且最后實(shí)現(xiàn)成功妊娠,其打開了激素補(bǔ)充方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備的大門。大部分激素補(bǔ)充周期是效仿自然周期的激素水泡改變情況,在月經(jīng)周期第1～3 天時(shí)指導(dǎo)受試者口服適量雌激素,對促卵泡激素(FSH)的釋放過程產(chǎn)生一定抑制作用,阻礙自發(fā)性排卵過程,并對下丘腦性腺軸產(chǎn)生明顯的抑制作用,進(jìn)而取得內(nèi)膜準(zhǔn)備的預(yù)期成效。激素補(bǔ)充法能較為靈活的調(diào)控移植時(shí)間,不依賴是否存在著自然排卵的情況,也基本不會(huì)對妊娠率產(chǎn)生負(fù)面影響,針對存在排卵功能障礙的育齡期女性患者,采用激素補(bǔ)充療法通常能夠獲得相對較理想的妊娠率。但是也有學(xué)者在研究中指出,激素補(bǔ)充療法和高流產(chǎn)率之間存在一定相關(guān)性［7］。激素補(bǔ)充進(jìn)行子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備期間,關(guān)于血激素水平對內(nèi)膜容受程度及FET 妊娠結(jié)局產(chǎn)生的影響依然存在著不小的爭議。

在建立子宮內(nèi)膜容受性方面,內(nèi)膜厚度、黏膜下血流狀態(tài)、血清E2水平、雌激素總用藥量以及療程均是臨床上需要重點(diǎn)監(jiān)測的指標(biāo)。本研究中對HRT 周期方法內(nèi)血清E2水平、雌激素總用藥量、用藥療程及方案等進(jìn)行了分析。把運(yùn)用HRT 周期的患者作為研究樣本,該方案自身具備給藥過程簡單、監(jiān)測頻次少及周期取消率偏低等優(yōu)點(diǎn)。國外有學(xué)者在報(bào)道中指出［8］,如果子宮內(nèi)膜在雌激素內(nèi)的暴露時(shí)間＜10 d,可能和高流產(chǎn)率有關(guān)。在本次研究中,三組患者的雌激素用藥方案平均用藥療程均達(dá)到了11～12 d,平均總用藥量為57～80 mg,都能達(dá)到文獻(xiàn)推薦的用藥劑量。在本次研究中,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的轉(zhuǎn)化日E2水平分別為(748.79±241.23)、(794.56±200.23)、(1018.25±225.63)pmol/L,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的妊娠率分別為45.71%、46.67%、48.89%,比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；相關(guān)性分析表明,轉(zhuǎn)化日E2水平和妊娠率的擬合度為4.7%,D-W 值為1.697,提示兩者無序列相關(guān)關(guān)系,據(jù)此可以認(rèn)定人工周期方案內(nèi)的E2水平不是影響妊娠結(jié)局的一個(gè)因素。還有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)女性體內(nèi)雌激素處于較高水平時(shí),其子宮內(nèi)膜基因表達(dá)的變化也對會(huì)“移植窗”產(chǎn)生不同程度的破壞作用［9］。有學(xué)者在研究中指出,充足的雌激素?cái)z取時(shí)長是內(nèi)膜獲得正常分泌期的一個(gè)必需條件。而體外試驗(yàn)研究證實(shí)［10］,當(dāng)女性體內(nèi)E2水平過高不僅會(huì)溶解掉部分黃體,也會(huì)對子宮內(nèi)膜狀態(tài)產(chǎn)生一定干擾,情節(jié)嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成胚胎無法成功著床。所以,關(guān)于HRT 方案內(nèi)雌激素用藥類型及藥物的使用劑量與時(shí)間,其是否還會(huì)對子宮內(nèi)膜的容受程度或妊娠率產(chǎn)生一定影響,至今還沒有充足的論據(jù)支撐。納入本次研究中Ⅰ組和Ⅱ組受試者子宮內(nèi)膜厚度均未出現(xiàn)顯著異常情況,經(jīng)分析發(fā)現(xiàn),雌激素總用藥量、用藥療程和妊娠率均存在著序列相關(guān)性,而轉(zhuǎn)化日E2水平和妊娠率無序列相關(guān)關(guān)系。吳惠梅等［11］將薄型子宮內(nèi)膜患者作為研究對象,芬嗎通口服+陰道放藥以較少的劑量,更好地改善了薄型子宮內(nèi)膜患者的子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積、內(nèi)膜下血流,可獲得與芬嗎通口服患者相似的妊娠結(jié)局。也有學(xué)者在研究中指出［12］,促排卵方案中,尿促性腺激素(HMG)的參與可促使雌激素及孕激素達(dá)到有利于胚胎發(fā)育及子宮內(nèi)膜容受性同步水平,雌激素與孕激素水平合適可促進(jìn)妊娠成功。但是以上提出的觀點(diǎn)均需要后續(xù)進(jìn)行更加深入的研究分析。

綜上所述,胚胎著床、妊娠成功率增加的重要條件是創(chuàng)造適宜的雌孕激素環(huán)境,采用HRT 方案時(shí)維持一定的用藥療程和總用藥量就能夠抵達(dá)一定的妊娠率。