李志金 林榮文 沈超雄

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由人體冠狀動脈供血中斷或急劇減少,心肌出現(xiàn)持久且嚴(yán)重的急性缺血而造成［1-3］。目前臨床常用心電圖判定心臟功能、心肌梗死等,具有無創(chuàng)性優(yōu)勢［4-6］。因胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)和逐步推廣應(yīng)用,一直以來,臨床中對心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)在判定急性心肌梗死病情中的價值未有充分認識。但日益較多的報告顯示,心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段變化在評估急性心肌梗死病情及預(yù)后方面有積極意義［7-9］。有學(xué)者研究顯示,心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段改變可提示患者多存在三支血管病變,且疾病預(yù)后不理想,并且通過改變的類型可初步判斷冠狀動脈梗死部位［10］。故本文共納入2020 年2 月～2021 年11 月收治的120 例急性心肌梗死患者分組論述此點。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月～2021 年11 月收治的120 例急性心肌梗死患者作為研究對象,均接受心電圖檢查,根據(jù)患者心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段不同變化情況分A 組(aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥0.5 mm,40 例)、B 組(aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低≥0.5 mm,39 例)、C 組(aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段無偏移,41 例)。A 組：男21 例,女19 例；年齡51～73 歲,平均年齡(65.02±6.62)歲；其中,吸煙18 例,心肌梗死家族史12 例,合并糖尿病18 例,合并高血壓19 例,合并高脂血癥12 例。B 組：男20 例,女19 例；年齡51～74 歲,平均年齡(65.58±6.75)歲；其中,吸煙16 例,心肌梗死家族史14 例,合并糖尿病17 例,合并高血壓17 例,合并高脂血癥11 例。C 組：男21 例,女20 例；年齡52～74 歲,平均年齡(65.28±6.86)歲；其中,吸煙19 例,心肌梗死家族史11 例,合并糖尿病19 例,合并高血壓20 例,合并高脂血癥13 例。三組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均接受臨床綜合診斷,滿足《急性心肌梗死診斷和治療指南》［11］中疾病判定標(biāo)準(zhǔn)；②病歷完整；③胸痛時間＞0.5 h,且含服硝酸甘油無效者；④心電圖出現(xiàn)動態(tài)變化。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入研究前6 個月存在外傷或重大手術(shù)者；②存在抗血小板、抗凝治療禁忌證者；③6 個月內(nèi)發(fā)生腦缺血性腦血管意外、陳舊性腦出血、出血性腦血管意外、血小板減少、出血性疾病者；④造影劑過敏或阿司匹林過敏者；⑤肝腎損傷者；⑥嚴(yán)重心房顫動、心房撲動、電解質(zhì)紊亂等造成無法準(zhǔn)確測量ST 段變化者。

1.3 方法 120 例患者均接受心電圖檢查,儀器采用日本光電1350P 心電圖儀進行同步12 導(dǎo)聯(lián)心電圖,入院后實施心電圖檢查,定標(biāo)電壓10 mm/mV,走紙速度為25 mm/s。ST 段測量基點為QRS 波群起點,基線為T 段,ST 測量點為J 點后80 ms,多次測量,計算平均值。有意義：ST 段偏離標(biāo)準(zhǔn)＞0.5 mm,記錄aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低值和抬高值。

患者均在本院行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)治療,圍術(shù)期和術(shù)后則口服氯吡格雷、阿司匹林,皮下注射低分子肝素等治療。

入院后1 周內(nèi)均給予冠狀動脈造影,按照造影狀況評估IRA,分完全閉塞、狹窄位置存在充盈缺損,局部滯留造影劑或殘余狹窄；梗死動脈再通,最狹窄位置閉塞。

冠心病判定標(biāo)準(zhǔn)［12］：冠狀動脈主要分支狹窄≥50%為有意義；主要分支狹窄＞70%或左主干狹窄＞50%為嚴(yán)重病變。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較三組冠狀動脈三支病變發(fā)生率、IRA 分布(左主干、左前降支近端、左前降支遠端、左回旋支)情況。②比較三組住院期間不良心血管事件發(fā)生率,包括心因性死亡、惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、非致病性心肌梗死等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者冠狀動脈三支病變發(fā)生率、IRA 分布情況比較 A 組、B 組的三支病變率分別為47.50%、41.03%,高于C 組的9.76%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；A 組與B 組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。IRA 分布中：A 組的左主干比例27.50%高于B 組的2.56%及C 組的4.88%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；B 組與C 組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A 組的左前降支近端比例57.50%高于B 組的7.69%及C 組的26.83%,C 組高于B 組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。A 組及B 組的左前降支遠端比例分別為12.50%、10.26%,均低于C 組的34.15%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；A 組與B 組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。B 組的左回旋支比例46.15%高于A 組的2.50%及C 組的17.07%,C 組高于A 組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者冠狀動脈三支病變發(fā)生率、IRA 分布情況比較［n(%)］

2.2 三組不良心血管事件發(fā)生率比較 A 組、B 組的心因性死亡、惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、非致病性心肌梗死發(fā)生率均高于C 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；A 組與B 組的心因性死亡、惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、非致病性心肌梗死發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組不良心血管事件發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

心肌梗死一般是由冠狀動脈缺氧或缺血引起,造成心肌壞死,患者多存在冠心病等基礎(chǔ)疾?。?3,14］。急性心肌梗死為目前臨床心血管急癥中最為危急的一種,發(fā)病后,患者出現(xiàn)長時間胸骨后疼痛,誘發(fā)心力衰竭、心律失常、休克等癥狀,且心電圖檢查發(fā)生特異性變化,心肌酶指標(biāo)明顯增高［15］。相關(guān)調(diào)查顯示我國急性心肌梗死的發(fā)病率雖有下降,但45 歲以下青年人群發(fā)病率卻呈上升趨勢［16］。而且我國冠心病人群較大,在冠心病患者中發(fā)生2 次以上急性心肌梗死的比例＞50%［17］。加之目前有研究發(fā)現(xiàn)環(huán)境氣候的改變也導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)病率增加［18］,因此臨床中對急性心肌梗死的治療尤為重視。隨著近年臨床廣泛應(yīng)用PCI 等方式治療,顯著降低了急性心肌梗死疾病院內(nèi)死亡率,但其不良心血管事件發(fā)生率仍然較高,并且由于患者血管梗死范圍和心肌壞死程度的不同,也致使患者預(yù)后效果也存在差別。故臨床中如何及早判斷病變部位、選擇適合治療方案對提升預(yù)后具有現(xiàn)實意義。

心電圖為目前臨床快速無創(chuàng)、經(jīng)濟簡便的一種檢查方式,已廣泛應(yīng)用于各疾病診治中。aVR 導(dǎo)聯(lián)位于心電圖額面六軸內(nèi),額面右上方則為aVR,介于Ⅱ、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)間,從右肩部位看具有一個盲區(qū),造成易忽略aVR導(dǎo)聯(lián),并且aVL、V6、V5、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)與aVR 導(dǎo)聯(lián)提供的信息具有鏡像性,常被視作重復(fù)信息。因此既往急性心肌梗死患者診斷中對aVR 導(dǎo)聯(lián)不夠重視。但近年來研究發(fā)現(xiàn)aVR 導(dǎo)聯(lián)可反映額面電軸上心臟右上部的心電活動,包含室間隔基底部、右心室流出道,aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段改變對病變部位判別和預(yù)測預(yù)后有著一定價值［19-21］。同時aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段改變與冠狀動脈病變數(shù)量存在緊密關(guān)聯(lián)［22］。本研究結(jié)果也顯示,aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段發(fā)生改變的A 組和B 組冠狀動脈三支病變發(fā)生率達47.50%、41.03%,均高于aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段無改變C 組的9.76%。與相關(guān)研究一致。

本研究結(jié)果還顯示,aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高的A 組以左前降支近端和左主干為主,比例達到57.50%和27.50%,明顯高于B 組和C 組。提示aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高可作為判斷左前降支近端和左主干梗死的參考依據(jù)。其機理可能是由于2 支血管閉塞后使第1 間隔支血流減少,導(dǎo)致室間隔底部缺血,引發(fā)aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高。對于aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段降低的B 組,觀察IRA 分布發(fā)現(xiàn)其以左回旋支為主,占比達46.15%,明顯高于A 組和C 組的2.50%、17.07%。提示aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段降低可作為判斷左回旋支梗死的參考依據(jù)。同時分析各組患者預(yù)后發(fā)現(xiàn),A 組、B 組不良心血管發(fā)生率均高于C 組,提示aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段是否改變與預(yù)后具有一定關(guān)聯(lián)。

綜上所述,急性心肌梗死患者心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段改變與預(yù)后存在一定關(guān)聯(lián),并且通過aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段的不同改變可為判斷梗死相關(guān)血管部位提供參考依據(jù)。