左曉琳，溫 艷，李玉偉

河南省漯河市中心醫(yī)院（漯河醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院），河南 462000

人工髖關節(jié)置換術（artificial hip arthroplasty,AHA）是股骨頭壞死、骨性關節(jié)炎和髖部骨折等疾病的主要治療手段，能夠有效緩解疼痛，重建髖關節(jié)功能，提高病人的生活質量[1-2]。全球老齡化使得AHA數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升趨勢，接受該手術的病人多為中老年人[1]。隨著髖關節(jié)手術入路等技術手段的更新，AHA 病人的住院時間逐漸縮短。目前，國外已經(jīng)在門診開展髖關節(jié)置換術[3]，我國也在逐步實施。AHA 術后康復時間較長，需要3～6 個月，多數(shù)病人沒有掌握足夠的康復知識和技能，院外存在不同程度的護理風險。因此，骨科醫(yī)護人員持續(xù)的專業(yè)指導至關重要[4]。研究顯示，大多數(shù)AHA 術后病人能夠定期到門診復診，門診醫(yī)生主要解決病人的診療問題，缺少足夠的時間對病人進行功能鍛煉、營養(yǎng)等方面的指導，開設護理門診勢在必行[5]。2018 年我國頒布的《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》[6]提出，要不斷提高?？谱o理水平，創(chuàng)新護理服務模式，為病人提供無縫隙、專業(yè)便利的智慧護理服務。護理門診作為高級護理實踐延伸服務的平臺，是病人出院后健康管理的紐帶，可為病人提供長期專業(yè)化、個體化的護理服務，滿足病人多元化需求，促進病人全程管理[6-7]。目前，我國造口、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、糖尿病護理門診發(fā)展迅速，骨科護理門診尚在起步階段。本研究旨在構建中老年髖關節(jié)置換術后病人護理門診需求量表，為明確該類病人在護理門診就診的具體需求提供可靠工具，從而為實施精準化、個體化的護理措施奠定基礎。

1 方法

1.1 量表條目池的形成 由6 名成員組成課題研究小組，其中骨科副主任護師1 名，負責研究全過程的規(guī)劃；骨科主任醫(yī)師1名，負責專科指導；骨科專科護士1名，負責條目池的審核及半結構訪談；護理研究生3 名，負責研究資料的收集和整理。本研究以馬斯洛需求層次理論[8]和拉扎勒斯的壓力與應對模式[9]為理論基礎。AHA 術后病人在院外康復過程中經(jīng)歷著壓力、疼痛、焦慮，會引發(fā)較強烈的身心反應。手術作為一種壓力應激事件，個人和環(huán)境的應對資源均可影響該類病人對手術康復的應對能力。本研究結合Lazarus 模式提出的3 種類型支持，即情感支持(安慰、鼓勵，給人一種依賴、信任、關懷的感覺)、實質的支持(直接幫助，如得到照顧、給予專業(yè)技術幫助)、信息支持(提供知識信息、建議和反饋)和馬斯洛需求層次理論中的5 項需求，形成本研究的理論框架。應用文獻回顧法，檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)共5 個數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過文獻查重和2 輪篩選，最終納入75 篇文獻。從納入文獻的干預內容、結果及結論中提取相關條目信息。同時，采用目的抽樣法選取河南省某三級甲等醫(yī)院骨科門診就診的12 例中老年AHA 術后病人，由小組的骨科專科護士進行半結構式訪談，訪談提綱包括：①從您術后出院至今，感覺怎么樣？②在康復過程中，您遇到了哪些問題和困難？③您在康復過程中有哪些具體的需求？④您希望醫(yī)院的護理門診給您哪些幫助？⑤您還希望獲得哪些方面的支持與幫助？訪談過程征得研究對象同意全程錄音，每次訪談時間30～40 min，訪談完畢及時整理訪談資料，并進行分析，提煉主題，細化補充各個條目。基于文獻分析及訪談結果，初步形成包括生理舒適需求、康復指導需求、護理技術需求、健康指導需求、社會心理需求5 個維度共66 個條目的條目池。

1.2 德爾菲專家函詢 2020 年11 月—2021 年1 月，根據(jù)德爾菲法原則[10]，邀請北京市、天津市、成都市、鄭州市、洛陽市、漯河市的15 名專家進行函詢。專家遴選標準：①在骨科護理、骨科醫(yī)療、康復治療、門診護理、護理教育等相關領域有10 年及以上工作經(jīng)驗；②本科及以上學歷；③中級及以上職稱；④自愿參與本研究。通過電子郵件、微信和現(xiàn)場發(fā)放紙質版問卷進行資料收集，請專家對各條目的重要程度進行評價，采用Likert 5級評分，“非常不重要”計1分，“非常重要”計5分[11]，同時設置專家意見欄，供專家對量表內容發(fā)表意見和看法。以重要性評分＞3.50 分、變異系數(shù)＜0.25 為條目篩選標準[11]，并結合專家意見和小組討論結果，對條目進行補充、刪除或修改，將修改后的量表再次發(fā)給專家，專家意見統(tǒng)一后，形成初始量表。

1.3 預調查 采用便利抽樣法，于2021 年2 月選取河南省某三級甲等醫(yī)院骨科門診就診的20 例中老年AHA 術后病人閱讀初始量表，根據(jù)他們的理解對條目的內容及表述方式做進一步完善，如將專業(yè)術語轉化成通俗易懂的語言，對部分條目增加補充說明。同時，受試對象均認為5 點式回答符合邏輯，因此，該量表以Likert 5 級評分法作答，“非常不需要”計1 分，“非常需要”計5 分。

1.4 量表信效度檢驗 采用便利抽樣法，于2021 年3 月—7 月選取河南省3 所三級甲等醫(yī)院骨科門診就診的AHA 術后病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥45 歲；②接受髖關節(jié)置換術；③知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①有精神疾病、聽力障礙、認知功能障礙，無法與研究者溝通者；②伴有嚴重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤等疾??；③因身體不適等原因不能配合調查的病人。剔除標準：量表回收后，條目缺失值＞5%者。本研究已通過漯河市中心醫(yī)院倫理委員會批準（LH-KY-2020-008-010）。采用統(tǒng)一指導語進行調查，向病人解釋調查目的，征得其同意后發(fā)放量表，填寫后當場收回。對不能自行填寫量表的病人，在其理解后由調查人員協(xié)助填寫。根據(jù)Kendall 提出的樣本量估算方法[12]，本研究實際發(fā)放量表315 份，收回有效量表302 份，有效回收率為95.87%。隨機抽取本次調查的30 例病人于2 周后重測。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示；正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。專家積極系數(shù)、專家權威程度、專家意見協(xié)調程度采用函詢問卷的有效回收率、權威系數(shù)和協(xié)調系數(shù)表示[10]。內容效度用總量表內容效度指數(shù)（scale-level content validity index，S-CVI）、各條目內容效度指數(shù)（itemlevel content validity index，I-CVI）及總量表平均內容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）表示[12]。項目分析采用臨界比值法、相關系數(shù)法、同質性檢驗和探索性因子分析法對條目進行篩選。結構效度用探索性因子分析和驗證性因子分析評價。計算量表的Cronbach's α 系數(shù)、分半信度系數(shù)和重測信度系數(shù)，以檢驗量表的信度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料 302 例病人，年齡45～76(63.82±2.41)歲；男125 例，女177 例；文化程度：小學及以下89 例，初中146 例，高中或中專35 例，?？萍耙陨?2例；職業(yè)：工人及農(nóng)民182例，機關企事業(yè)人員36例，個體43 例，無職業(yè)24 例，其他17 例；臨床診斷：股骨頸骨折153 例，股骨轉子間骨折12 例，股骨頭壞死73 例，股骨骨髓炎22 例，髖關節(jié)退行性病變17 例，其他25 例；照護人員：配偶169 例，子女103 例，保姆或護工21 例，其他9 例；手術方式：全髖關節(jié)置換術163 例，半髖關節(jié)置換術139 例；人工關節(jié)材料：陶瓷158 例，金屬98 例，聚乙烯46 例。

2.2 專家函詢結果 本研究共邀請來自全國6 個省市的專家15 人參與函詢，專家年齡(46.20±6.12)歲；工作年限(21.15±5.39)年；醫(yī)療專家5 人，護理專家8 人，康復專家2 人；正高級職稱4 人，副高級職稱7 人，中級職稱4 人；博士3 人、碩士8 人、本科4 人。兩輪專家函詢均發(fā)放15 份問卷，回收有效問卷15 份,有效問卷回收率均為100%。兩輪函詢中，專家權威系數(shù)均為0.89,一級條目的協(xié)調系數(shù)分別為0.32 和0.48(均P＜0.01)，二級條目的協(xié)調系數(shù)分別為0.36 和0.52(均P＜0.01)。第1 輪函詢一級條目的重要性評分為3.75～4.81 分，變異系數(shù)為0.094～0.207；二級條目重要性評分為2.30～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.402。根據(jù)條目篩選標準并結合專家函詢意見，一級條目中，修改“生理舒適需求”為“軀體舒適需求”，修改“護理技術需求”為“?？谱o理需求”；二級條目中，刪除17 個條目，合并6 個條目，增加3 個條目，修改12 個條目。第2 輪函詢一級條目的重要性評分為4.35～5.00 分，變異系數(shù)為0.00～0.19；二級條目重要性評分為4.30～5.00 分，變異系數(shù)為0.00～0.19，專家對量表各條目基本滿意，無刪除和增加，僅對部分條目進行潤色。最終形成了5 個維度、49 個條目的初始量表。

2.3 量表的項目分析

2.3.1 臨界比值法 將量表按照總分高低排序，找出總分的前33%為高分組，總分的后33%為低分組，進行獨立樣本t檢驗，比較兩組各條目得分是否有差異，若差異值小于篩選標準值3，或顯著性概率值P＞0.05，可考慮刪除[13]。本研究結果顯示，“鼓勵我積極參加康復俱樂部”等9 個條目未達到標準。

2.3.2 相關系數(shù)法 通過Pearson 相關分析計算各條目得分與量表總分的相關性，若相關系數(shù)＜0.40，可考慮刪除[13]。本研究結果顯示，“鼓勵并提高我的自理及自護能力”等7 個條目未達到標準。

2.3.3 內部一致性系數(shù) 若刪除某條目后，量表的Cronbach's α 系數(shù)上升，說明該條目影響了量表的內部一致性，可考慮刪除[13]。本研究結果顯示，“鼓勵我為家庭或社區(qū)做力所能及的事”等4 個條目未達到標準。

2.3.4 共同性與因子載荷量 對初始條目進行因子分析，并作最大方差旋轉，若共同值＜0.20，因子負荷量＜0.45，可考慮刪除[13]。本研究結果顯示，“不干涉我的宗教信仰”等12 個條目未達到標準。若以上任意2 個條件未達到標準即予以刪除，最終共刪除15 個條目，剩余條目的臨界值為3.407～13.642，與量表總分的 相 關 系 數(shù) 為0.461～0.722，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.944，較前升高，共同值為0.235～0.601，因子載荷量為0.482～0.790，均達到標準，最終保留34 個條目。

2.4 量表效度檢驗

2.4.1 結構效度 采用探索性因子分析檢驗量表的結構效度，本研究采用主成分分析法提取公因子，求得初始因子負荷矩陣[13]。首次探索性因子分析結果顯示，該量表的KMO 值為0.905，Bartlett 球形檢驗的χ2值為10 562.053（P＜0.001），適合做因子分析[13]。直交轉軸后特征值＞1 的公因子有6 個，累計方差貢獻率為72.421%，因公因子6 只包含2 個條目，即“為我進行管道護理（如尿管）”和“指導我監(jiān)測基本生命體征”，其包含的條目數(shù)過少，所代表的意義無法表達，故刪除這2個條目并進入第2 輪因子分析，結果顯示，KMO 值為0.902，Bartlett 球 形 檢 驗 的χ2值 為10 293.554（P＜0.001），適合做因子分析[13]。直交轉軸后特征值大于1的公因子有5 個，陡坡圖顯示從第6 個因子開始，坡度線變得較為平坦，5 個公因子的特征值分別為3.868，5.885，3.478，3.711，5.117，累 計 方 差 貢 獻 率 為71.050%，已達到60%的標準[13]。各條目的因子載荷量為0.560～0.857，均＞0.4 且無雙載荷出現(xiàn)。根據(jù)前期理論基礎和條目內容，將該5 個公因子分別命名為軀體舒適需求、康復指導需求、?？谱o理需求、健康指導需求、社會心理需求，見表1。同時,內在相關性檢驗結果顯示，本量表各條目與相應維度之間的相關系數(shù)為0.493～0.651，各維度間的相關系數(shù)為0.411～0.589，各維度與量表總分之間的相關系數(shù)為0.709～0.824（均P＜0.01)。

表1 中老年髖關節(jié)置換術后病人護理門診需求量表探索性因子分析結果（n=302）

2.4.2 內容效度 由參與第2 輪專家函詢的15 名專家評價內容效度，評價量表每個條目與相應內容維度的關聯(lián)性或代表性，采用Likert 5 級評分，非常不相關計1 分，非常相關計5 分[10]。結果顯示量表的S-CVI 為0.86，I-CVI 為0.82～1.00，S-CVI/Ave 為0.98。

2.5 量表信度檢驗 量表Cronbach's α 系數(shù)為0.946，各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.788～0.897；總量表的Guttman 折半信度為0.905，各維度的Guttman 折半信度為0.761～0.844；間隔2 周后再次進行評估，總量表的重測信度為0.922，各維度的重測信度為0.757～0.891，均在0.7 以上[13]。

3 討論

3.1 量表編制的科學性 本研究基于廣泛的文獻回顧，以馬斯洛需求層次理論和拉扎勒斯的壓力應對模式為理論指導，構建理論框架。以半結構式訪談深入了解該類病人對于護理門診的切身需求，提取需求主題，補充相關的特異性條目，形成量表條目池。本研究所選擇的15 名函詢專家，分別來自全國知名的三級甲等醫(yī)院骨科、康復科及高校護理學院，在本領域有豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗，有助于獲得對量表更全面的解讀和評價，通過進一步篩選、修改和優(yōu)化各條目形成初始量表。對20 例病人進行預調查，以評價初始量表各維度、條目是否清晰合理。在量表信效度檢驗過程中，本研究經(jīng)過較為嚴格的項目分析、結構效度檢驗、內容效度檢驗和信度檢驗后，形成正式量表。量表條目由最初的66 個篩選到最終的32 個，符合科學量表“初始條目池項目數(shù)至少要比正式量表項目數(shù)多50%”的構建原則[12]。因此，該量表的編制過程較為嚴謹，可有效評估中老年髖關節(jié)置換術后病人在護理門診就診時的具體需求，具有較好的科學性。

3.2 量表信效度良好 效度是指量表反映它所期望研究概念的程度。本量表的S-CVI≥0.80，I-CVI≥0.78，S-CVI/Ave≥0.90，說明內容效度較好，條目能較好地代表量表欲測量的內容。探索性因子分析時，每個條目的因子載荷量均＞0.4，且無雙載荷出現(xiàn)，共提取了5 個公因子，累計解釋變異量為71.050%，各條目的分布聚集情況與研究前期理論框架基本一致，結構較完整。同時，內在相關性檢驗結果顯示，各維度與總量表之間的相關性高于各維度之間的相關性，說明該量表具有較好的結構效度。信度是考察量表所測得結果的一致性及穩(wěn)定性，結果顯示，總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.946，各維度的Cronbach's α 系數(shù)均＞0.70，說明量表的內在一致性較好?？偭勘淼恼郯胄哦葹?.905,各維度的折半信度均＞0.70，說明各條目間的同質性與內在的相關性較好。同時總量表的重測信度為0.922，各維度的重測信度均＞0.70，說明量表的外部穩(wěn)定性較好。

3.3 量表的實用性及應用范圍 本量表涵蓋了病人的軀體舒適、康復指導、專科護理、健康指導和社會心理方面的需求，與相關需求量表[14-15]的維度設置基本一致，且條目內容具體，實現(xiàn)了對該類病人護理門診需求較為全面、綜合的評估。再者，突出專科護理特點，在病人常規(guī)護理需求的基礎上，充分考慮護理門診切實能為病人解決的問題，如傷口換藥拆線、指導人工關節(jié)保養(yǎng)等[16]，彌補了普適性工具特異性低的不足。另外，內容兼顧管理該類病人的發(fā)展方向，病人出院后康復需充分利用院內醫(yī)療資源（多學科協(xié)作干預等）及院外醫(yī)療資源（基層醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構等）[17]，護理門診作為紐帶與之密切協(xié)作，病人的具體需求及康復進展在協(xié)作間延伸傳遞，全方位促進病人康復[18]，這些內容在量表中均得以體現(xiàn)。在量表調查過程中，病人表示各條目內容表述清楚，易于理解，病人自行填寫量表需5～10 min，視力障礙者由調查員讀出條目及選項供其選擇，填寫需10～15 min，量表可在一定程度上幫助病人準確表達其需求，具有較強的可操作性。函詢專家建議該量表的合理評估時機為：①病人術后即將出院時，用以預測病人需求情況，為病人提供病房或門診手術室與護理門診間的無縫隙式服務；②病人門診就診時，量表應用的評價指標可以是單個題項的得分，即用于快速篩查病人的需求，對于得分較高的條目，應重點關注，詳細評估病人產(chǎn)生需求的原因、背景等因素，找出其康復過程中薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地開展個體化的護理干預措施，亦可用于定期動態(tài)評估病人的需求變化，開展隨訪工作，對后期構建護理門診服務體系有指導性意義；也可以是各維度的得分及總量表的得分，即通過計算病人的需求滿足程度，來評價實施護理措施后的干預效果，護理管理者亦可用于評價護理質量，為制定坐診護士培訓方案及護理質量敏感指標體系提供參考依據(jù)。

4 小結

本研究編制的中老年髖關節(jié)置換術后病人護理門診需求量表由5 個維度、32 個條目組成，具有良好的信效度，可以有效評估中老年髖關節(jié)置換術后病人護理門診需求情況，以期為促進專科護理門診的持續(xù)發(fā)展提供理論支持。本研究尚未查到相關標準量表以檢驗校標效度，且僅在河南省開展調查，采集的樣本具有局限性，今后可對量表進行進一步的修訂和完善。