李劍峰

(柘城縣人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，河南 柘城 476200)

高血壓腦出血(HCH)是指機(jī)體在長(zhǎng)時(shí)間高血壓情況下顱內(nèi)小血管發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性，引發(fā)血管破裂出血，屬臨床常見(jiàn)疾病。腦出血使顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者甚至?xí)纬赡X疝，嚴(yán)重威脅患者生命安全，是臨床上常見(jiàn)的急危重癥[1]。手術(shù)能夠?qū)CH患者顱內(nèi)血腫實(shí)施徹底清除，有效保護(hù)神經(jīng)組織，治療效果突出[2]。然而HCH患者術(shù)后易發(fā)生肺部感染(PI)、下肢靜脈血栓等不良事件，而PI是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥?；颊甙l(fā)生PI后，肺部的氣體交換能力下降，腦組織因血氧含量減少受損，腦功能損傷進(jìn)而又影響呼吸功能，形成惡性循環(huán)，且PI難治療易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3-4]。因此，積極對(duì)術(shù)后PI進(jìn)行防治有利于改善患者預(yù)后，提升其生存質(zhì)量。本研究分析HCH患者術(shù)后發(fā)生PI的相關(guān)因素，以期指導(dǎo)臨床進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年1月間柘城縣人民醫(yī)院收治的接受手術(shù)治療的HCH患者133例，根據(jù)患者術(shù)后是否合并PI分為PI組(n=72)和非PI組(n=61)。PI組：男38例，女34例；年齡41～83歲，平均(65.52±2.05)歲；體重45～89 kg，平均(68.23±2.57)kg。非PI組：男32例，女29例；年齡42～83歲，平均(63.96±1.98)歲；體重46～89 kg，平均(68.51±2.65)kg。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)頭顱CT確診為HCH；2)既往有高血壓病史；3)采用手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)入院前即存在PI者；2)其他原因引發(fā)腦出血者；3)不符合手術(shù)指征者。

1.3 資料收集

收集記錄的患者臨床資料包括：年齡，性別，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)，是否發(fā)生嘔吐，吸煙史，是否氣管切開(kāi)，留置胃管時(shí)間，使用機(jī)械通氣時(shí)間，是否合并糖尿病或慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。影響PI發(fā)生的因素采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PI發(fā)生的單因素分析

單因素Logistic回歸顯示，年齡、合并糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙史、發(fā)生嘔吐、氣管切開(kāi)、留置胃管時(shí)間、使用機(jī)械通氣時(shí)間、GCS評(píng)分與HCH患者術(shù)后發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PI發(fā)生的單因素分析 n(%)

2.2 PI發(fā)生的多因素回歸分析

多因素Logistic回歸顯示，年齡≥65歲、合并糖尿病、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、有吸煙史、發(fā)生嘔吐、氣管切開(kāi)、留置胃管時(shí)間≥7 d、使用機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d、GCS評(píng)分<8分均是HCH患者術(shù)后發(fā)生PI危險(xiǎn)因素(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 多因素回歸分析

3 討論

HCH是高血壓的并發(fā)癥之一，多發(fā)于中老年人群，該病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，臨床死亡率高[5-6]。HCH發(fā)生的根本原因在于血壓快速升高及顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁異常，長(zhǎng)時(shí)間高血壓會(huì)誘發(fā)脈瘤破裂，引起顱內(nèi)出血。HCH患者常出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、昏迷等癥狀，如不及時(shí)治療，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命[7-9]。手術(shù)治療可改善患者臨床癥狀，但發(fā)生術(shù)后PI的風(fēng)險(xiǎn)較大，影響患者恢復(fù)，增加臨床病死率[10-11]。

PI是HCH最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高。劉慧等[12]研究發(fā)現(xiàn)，HCH術(shù)后發(fā)生PI的概率可達(dá)25%，多以革蘭陰性菌感染為主。金黃色葡萄球菌等革蘭陰性菌可通過(guò)與醫(yī)護(hù)人員的手部接觸、患者口咽部吸入分泌物等途徑感染。長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物會(huì)增加致病菌耐藥性，不利于控制感染。本研究結(jié)果顯示，年齡、合并糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙史、發(fā)生嘔吐、氣管切開(kāi)、留置胃管時(shí)間、使用機(jī)械通氣時(shí)間、GCS評(píng)分均與HCH患者術(shù)后PI的發(fā)生密切相關(guān)。年齡增加會(huì)降低機(jī)體免疫系統(tǒng)能力，從而導(dǎo)致呼吸道纖毛擺動(dòng)能力下降及咳嗽反射功能受到抑制，呼吸肌萎縮、氣道內(nèi)分泌物滯留，均可成為PI的誘因。糖尿病患者高血糖使自然殺傷細(xì)胞細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞活性降低，粒細(xì)胞趨化和黏附功能受損，使之不能正常聚集在病原菌周?chē)淌晒δ苁艿阶璧K。此外，高血糖易損傷肺微血管，將導(dǎo)致肺部氧彌散功能障礙，高血糖還使肺膠原分解代謝酶的活性降低，破壞肺膠原的產(chǎn)生和分解過(guò)程，對(duì)患者肺功能造成不良影響[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，有吸煙史的患者PI發(fā)生率明顯升高。吸煙可引起氣道痙攣，呼吸阻力增大，還會(huì)使氣道上皮纖毛變短且不規(guī)則，導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)障礙。加之吸煙還會(huì)反射性地增加氣道粘液分泌，增加氣流阻塞的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。我國(guó)學(xué)者[16]也證實(shí)吸煙對(duì)肺功能的不利影響顯著。HCH患者顱壓高，易發(fā)生嘔吐，加之患者常存在意識(shí)障礙，極易發(fā)生嘔吐物誤吸，增加PI概率。GCS可間接判斷神經(jīng)功能受損程度[17]，有研究[18]也表明GCS評(píng)分也是腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分的越低，患者PI發(fā)生率越高。分析主要原因在于，GCS評(píng)分低說(shuō)明機(jī)體昏迷嚴(yán)重，發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)大[19]，其次是神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)聯(lián)系中斷，造成免疫系統(tǒng)抑制，增加了患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。為幫助患者排痰保持氣道通暢，臨床早期常采用氣管切開(kāi)，可在一定程度上改善其氣道通暢度，但會(huì)對(duì)鼻道和口咽防御系統(tǒng)造成負(fù)面影響，使細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)加大。HCH患者常因意識(shí)障礙需留置鼻胃管，胃管影響吞咽反射，并對(duì)食管造成壓迫引發(fā)潰瘍，還對(duì)咽壁有刺激作用，誘發(fā)惡心嘔吐。臨床上為了預(yù)防此類(lèi)潰瘍，常常使用抑酸劑降低胃酸以保護(hù)胃黏膜，但會(huì)造成胃內(nèi)定植菌增加，而細(xì)菌會(huì)沿胃管壁移至口咽部，繼而進(jìn)入呼吸道導(dǎo)致PI[22]。鼻飼患者體位變化、鼻飼速率高或劑量增多均會(huì)提升胃內(nèi)壓力，增加誤吸事件的發(fā)生率[23]。人工氣道破壞了人體自身的防御屏障和呼吸系統(tǒng)正常功能，為病原菌的入侵提供了直接路徑，侵襲能力強(qiáng)、耐藥性高的病原微生物更容易在咽部定植[24]。氣管插管患者的氣囊上遍布細(xì)菌滯留物，細(xì)菌濃度高達(dá)108～1010CFU·mL-1[25]，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，病原菌入侵氣道的風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)會(huì)越大，并且在長(zhǎng)期機(jī)械通氣的過(guò)程中，免疫功能和氣道功能損傷進(jìn)一步加重，更易導(dǎo)致PI的發(fā)生[26]。Logistic多因素回歸分析顯示，年齡≥65歲、合并糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、有吸煙史、發(fā)生嘔吐、氣管切開(kāi)、留置胃管時(shí)間≥7 d、使用機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d、GCS評(píng)分<8分均是HCH患者術(shù)后發(fā)生PI的危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)針對(duì)以上危險(xiǎn)因素加強(qiáng)預(yù)防：對(duì)于存在昏迷情況的患者應(yīng)將氣管切開(kāi)時(shí)間提前，保證通氣，在進(jìn)行氣管插管時(shí)保持動(dòng)作輕柔，降低氣道和氣道黏膜的刺激，并及時(shí)清理導(dǎo)管；病情穩(wěn)定患者應(yīng)與病情危重患者隔離，避免發(fā)生交叉感染；做好營(yíng)養(yǎng)支持和控制血糖工作，積極引導(dǎo)患者下床活動(dòng)和鍛煉，縮短臥床時(shí)間，減少PI等不良事件的發(fā)生。

綜上所述，HCH患者術(shù)后發(fā)生PI的影響因素較多，合并糖尿病、有吸煙史、氣管切開(kāi)、年齡≥65歲等因素均可導(dǎo)致PI的發(fā)生，臨床應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防。