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贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 (江西贛州 341100)

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加劇，高齡人群創(chuàng)傷性骨折發(fā)病率呈上升趨勢。采用保守治療所需時間相對較長，且效果參差不齊，對于一般情況良好的患者，宜采用手術(shù)治療[1]。但由于高齡患者年齡較大、身體機(jī)能出現(xiàn)退化，導(dǎo)致麻醉風(fēng)險相對較高。腰麻是高齡創(chuàng)傷性骨折手術(shù)患者常用的麻醉方式，但麻醉時需控制阻滯范圍，嚴(yán)格掌握和調(diào)控局部麻醉藥的使用劑量、容量、比量、注速方向及注速等[2]，以保證麻醉成功。局部麻醉藥的劑量主要根據(jù)患者年齡、體重及身高綜合評定。研究表明，羥乙基淀粉可降低紅細(xì)胞壓積、血黏度及紅細(xì)胞含量等，有助于改善血液流變學(xué)[3]；容量治療是指在患者進(jìn)行麻醉前，為其輸入羥乙基淀粉和警惕溶液格氏液，有助于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善氧代謝[4]?；诖?，本研究旨在探討腰硬麻醉配合容量治療方案對高齡創(chuàng)傷性骨折手術(shù)患者心肺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2022年5月我院收治的100例高齡創(chuàng)傷性骨折手術(shù)患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與試驗組，各50例。對照組男31例，女19例；年齡80～92歲，平均(86.32±6.19)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～29 kg/m2，平均(22.15±3.21)kg/m2；受傷至手術(shù)時間2～15 d，平均(7.47±1.31)d；骨折原因：交通事故傷21例，跌倒摔傷25例，其他4例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)麻醉分級：Ⅱ 級33例，Ⅲ 級17例。試驗組男28例，女22例；年齡81～93歲，平均(86.43±6.21)歲；BMI 19～30 kg/m2，平均(22.21±3.25)kg/m2；受傷至手術(shù)時間3～16 d，平均(7.52±1.35)d；骨折原因：交通事故傷19例，跌倒摔傷26例，其他5例；ASA麻醉分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級19例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合創(chuàng)傷性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)X線或CT檢查確診；年齡≥80歲；可耐受手術(shù)；行手術(shù)治療；無腰硬麻醉、容量治療方案過敏史及禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：為多發(fā)性骨折或病理性骨折；伴有嚴(yán)重肝腎功能異常或合并急性感染性疾??；安裝心臟起搏器、血液透析或器質(zhì)性疾病。

1.2 方法

術(shù)前，患者均完善相關(guān)檢查，評估身體狀態(tài)，并制定詳細(xì)的手術(shù)方案；術(shù)前30 min，幫助患者建立靜脈通道，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液(江西科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10983034，規(guī)格 500 ml)250 ml/次；靜脈滴注羥乙基淀粉40氯化鈉注射液(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061302，規(guī)格250 ml)，250 ml/次；兩組麻醉前，均常規(guī)行橈動脈穿刺，有創(chuàng)檢測血壓，經(jīng)中心靜脈穿刺，動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓；常規(guī)采用針刺法測定麻醉平面[6]。

對照組采用常規(guī)硬膜外麻醉配合容量治療方案：指導(dǎo)患者保持仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，給予面罩吸氧；經(jīng)L3～L4硬膜外穿刺置管，經(jīng)導(dǎo)管常規(guī)注入0.1%鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格10 ml︰75 mg)5～10 ml混合0.1%鹽酸利多卡因注射液(湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格 5 ml︰50 mg)5～10 ml混合液，10～20 ml，根據(jù)患者圍手術(shù)期體動、應(yīng)激反應(yīng)追加2%利多卡因維持麻醉。

試驗組采用腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合容量治療方案：指導(dǎo)患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，給予面罩給氧；常規(guī)采用聯(lián)合針對L3～L4椎間隙進(jìn)行穿刺，在硬膜外腔置管；對于回抽未見腦脊液、血液的患者，在腰麻藥物中注入濃度為0.75%的布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格5 ml︰12.5 mg)1.5～2.0 ml；達(dá)到麻醉平面后開始手術(shù)，并根據(jù)患者圍手術(shù)期體動及應(yīng)激反應(yīng)追加麻醉藥物劑量。

1.3 評價指標(biāo)

(1)生命體征：記錄兩組麻醉前后心率、收縮壓及舒張壓[7]。(2)麻醉指標(biāo)；記錄兩組麻醉顯效時間及麻醉阻滯完善時間。(3)心肺功能：檢測兩組手術(shù)前后心肺功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)[采用二維超聲(型號：Resona 5T/Resona 6T，購自于武漢邁瑞科技有限公司)監(jiān)測]、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)(采用放射免疫法檢測)[8]、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1)；同時于麻醉前、麻醉后采集外周動脈血5 ml，離心20 min，速度3 000 rpm，血清分離后置于低溫下，備用；采用血氣分析儀(型號：雅培300-G，購自于安徽米冉醫(yī)療器械有限公司)檢測兩組血氣分析指標(biāo)，包括氧分壓、二氧化碳分壓及血氧飽和度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉前后生命體征比較

麻醉前，兩組心率、收縮壓及舒張壓比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)；麻醉后，試驗組心率低于對照組，收縮壓與舒張壓均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉前后生命體征比較

2.2 兩組麻醉指標(biāo)比較

試驗組麻醉顯效時間與麻醉阻滯完善時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉指標(biāo)比較

2.3 兩組麻醉前后心肺功能指標(biāo)比較

麻醉前，兩組LVEF、BNP、FEV1、氧分壓、二氧化碳分壓及血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)；兩組麻醉前、后血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)；麻醉后，兩組LVEF、FEV1均低于麻醉前，BNP、氧分壓、二氧化碳分壓高于麻醉前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但試驗組LVEF、FEV1均高于對照組，BNP、氧分壓及二氧化碳分壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉前后心肺功能指標(biāo)比較

3 討論

創(chuàng)傷性骨折好發(fā)于高齡人群，其原因可能包括直接暴力、間接暴力及疲勞性骨折等，臨床多表現(xiàn)為疼痛、活動不便等，嚴(yán)重影響患者的生活與健康[9]。保守治療高齡創(chuàng)傷性骨折患者雖能改善患者癥狀，但恢復(fù)時間較長，可影響其治療耐受性與依從性[10]。手術(shù)治療則能彌補保守治療存在的不足，多數(shù)患者可從中獲益，但手術(shù)過程中患者麻醉風(fēng)險較大，故積極選擇科學(xué)、合理的麻醉方法成為當(dāng)前研究的熱點。

腰硬麻醉是指腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，是目前麻醉科常用的局部麻醉方法[11]。腰麻主要經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔給藥，藥物可直接作用于神經(jīng)核細(xì)胞膜，具有起效速度快、療效顯著的優(yōu)勢，能發(fā)揮良好的麻醉效果；腰麻后給予患者硬膜外麻醉，可通過浸潤的方式，實現(xiàn)長時間麻醉。有研究表明，由于腰硬麻醉未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，不會影響腦脊液代謝，故帶來的風(fēng)險相對較低，有助于穩(wěn)定患者的生命體征[12]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后，試驗組心率低于對照組，收縮壓與舒張壓均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢?，腰硬麻醉配合容量治療方案可穩(wěn)定高齡創(chuàng)傷性骨折手術(shù)患者的生命體征。其原因為，腰硬麻醉用于高齡創(chuàng)傷性骨折手術(shù)患者中，既可保留腰麻起效快、鎮(zhèn)痛與肌松完善的優(yōu)點，又便于調(diào)節(jié)麻醉平面，防止麻醉平面過高，能獲得更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)；同時，患者腰硬麻醉過程中配合容量治療方案，能減少圍手術(shù)期異體輸血，可減少用血，亦可對患者手術(shù)失血進(jìn)行補充，有助于維持患者生命體征，鞏固腰硬麻醉效果。同時，高齡骨折患者給予腰硬麻醉時，給予容量治療干預(yù)，于麻醉前為患者輸注羥乙基淀粉與晶體溶液格氏液，借助上述藥物可降低患者的細(xì)胞壓積、血黏度，改善患者紅細(xì)胞與血小板聚集狀態(tài)及高凝狀態(tài)，從而改善其血液流變學(xué)，改善麻醉效果[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗組麻醉顯效時間與麻醉阻滯完善時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢?，腰硬麻醉配合容量治療方案能縮短高齡創(chuàng)傷性骨折手術(shù)患者麻醉時間，提高麻醉效果。其原因為，腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡外傷性骨折患者中麻醉起效速度較快，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、肌松完善優(yōu)點，便于調(diào)整麻醉平面，避免麻醉平面過高，從而能縮短麻醉顯效、麻醉阻滯完善所需時間，可保證患者順利完成手術(shù)及麻醉[14]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后，兩組心肺功能均受到不同程度影響；麻醉后，試驗組LVEF、FEV1均高于對照組，BNP、氧分壓及二氧化碳分壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可見，腰硬麻醉配合容量治療方案對高齡創(chuàng)傷性骨折手術(shù)患者心肺功能的影響較小。其原因為，由于高齡創(chuàng)傷性骨折手術(shù)屬于是一種入侵操作，手術(shù)、麻醉本身會對患者心肺功能產(chǎn)生影響，由于腰硬麻醉的使用具有鎮(zhèn)痛充分、使得腹部肌肉完全松弛狀態(tài)，會對心肺功能造成影響。但是，圍手術(shù)期配合容量治療方案則能穩(wěn)定患者血氣，彌補腰硬麻醉的弊端，可改善患者心肺功能，保證患者順利完成手術(shù)。不過，為了降低高齡創(chuàng)傷性骨折患者麻醉及手術(shù)風(fēng)險，圍手術(shù)期應(yīng)動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，加強基礎(chǔ)疾病治療，以保證患者順利完成手術(shù)與麻醉[15]。

綜上所述，腰硬麻醉配合容量治療方案在高齡創(chuàng)傷性骨折手術(shù)患者中的麻醉效果良好，有助于穩(wěn)定患者生命體征，且對患者心肺功能的影響較小。