湯海峰

福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院 (福建泉州 362000)

肩關節(jié)脫位及肩袖損傷均為骨科常見疾病，在老年人群中的發(fā)病率較高。近年來，隨著我國人口老齡化進程的推進及人們生活節(jié)奏的加快，肩關節(jié)脫位患病率明顯增高[1-2]。習慣性肩關節(jié)脫位患者可因肩袖損傷嚴重，出現(xiàn)強烈的疼痛感、肩關節(jié)功能障礙等，進而對其工作與生活均造成嚴重的不良影響[3]。肩關節(jié)鏡下縫合橋技術是目前臨床治療肩關節(jié)脫位合并肩袖損傷患者的常用方法，分為單排與雙排2種。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)，單排縫合橋技術在改善患者肩關節(jié)功能方面的整體效果欠佳，術后再撕脫發(fā)生風險較高，應用存在一定的局限性[4]。雙排縫合橋技術將肩袖損傷修補接觸從“點”過渡到“面”，完全覆蓋足印區(qū)，并對腱骨愈合區(qū)域進行加壓，可促進肩袖止點的愈合[5-6]?；诖?，本研究旨在探討肩關節(jié)鏡下雙排縫合橋技術治療習慣性肩關節(jié)脫位合并肩袖損傷對患者肩關節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月在我院住院治療的120例習慣性肩關節(jié)脫位合并肩袖損傷患者為研究對象，根據(jù)手術方法的不同將患者分為試驗組與對照組，各60例。試驗組男32例，女28例；年齡42～69歲，平均(55.62±5.04)歲；病程3.2～4.9個月，平均(4.05±0.26)個月；肩袖損傷前后徑52.6～65.4 mm，平均(59.62±3.44)mm；損傷部位：左側27例，右側33例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級：Ⅰ級40例，Ⅱ級20例。對照組男31例，女29例；年齡44～68歲，平均(55.82±5.10)歲；病程3.5～5.0個月，平均(4.09±0.22)個月；肩袖損傷前后徑53.8～64.9 mm，平均(59.88±3.57)mm；損傷部位：左側25例，右側35例；ASA分級：Ⅰ級37例，Ⅱ級23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批,且患者簽署知情同意書。

納入標準：經(jīng)關節(jié)鏡檢查、病史詢問、臨床癥狀檢查等確診；年齡在30～70歲；ASA麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；術前神志清楚，生命體征穩(wěn)定。排除標準：存在明顯的骨質(zhì)疏松或缺損；同期參與其他研究；存在凝血機制障礙；妊娠期或哺乳期女性；合并惡性腫瘤；存在酒精、藥物依賴史、濫用史；合并血管神經(jīng)損傷、周圍軟組織嚴重損傷；貧血、營養(yǎng)不良；脂肪浸潤嚴重，錨釘難以縫合修復。

1.2 方法

對照組采取以單排為主的縫合橋技術：指導患者取健側臥位，患肩前屈20°、外展60°，皮牽引重量控制在4～5 kg；先對受限的肩關節(jié)進行適度松解，將灌注壓控制在60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；患者行全身麻醉，完成消毒、鋪巾等準備工作后，從肩關節(jié)后方入路，在肩峰外側1～2 cm的部位建立前上方通道，仔細觀察肩袖損傷狀況、脂肪浸潤情況、肩關節(jié)增生情況、肩峰形態(tài)等；之后結合患者具體情況，采用射頻技術、刨刀對肩峰下間隙進行清理；對于存在撞擊行為的患者，實施肩峰成形術治療；確定破裂肩袖的位置，以探鉤對損傷肩袖的前后徑進行測量、記錄，牽拉肩袖殘端，判斷肩袖的彈性、移動性、可修復性，松解復位困難的肌腱；對殘端進行清理，暴露肩袖足印區(qū)，形成新鮮骨床，確認肩關節(jié)鏡滿意后，在靠近軟骨緣的部位置入3～5枚帶線錨釘(直徑為5 mm)；縫合肩袖，穿過肩袖近側斷端，從肩袖撕脫游離緣穿入錨釘，將2根不可吸收縫線置于各錨釘尾部，將其中1根可吸收縫線從肌腱穿入，從近端撕脫緣穿出，另外1根固定打結，完成手術；術后，對創(chuàng)面進行常規(guī)沖洗、負壓吸引等操作。

試驗組采用以雙排為主的縫合橋技術：病情探查等前期工作同對照組；通過肩關節(jié)鏡復位肩關節(jié)，效果滿意后，取帶線錨釘2枚，置入鄰近關節(jié)軟骨邊緣，將錨釘距離控制在15 mm；在與肩袖斷端距離10 cm的部位，將縫線兩頭采用縫合器分別從肩袖肌腱關節(jié)腔側、肩袖肌腱肩峰側穿入、穿出，取內(nèi)排錨釘上的縫線1根，打結固定，牽拉縫線2根，固定在與肱骨大結節(jié)距離10～15 cm的部位；將肩袖斷端壓緊，打結固定內(nèi)排錨釘?shù)牧硪豢p線，2個縫合形成重疊，調(diào)整縫合松緊度，確保肱骨大結節(jié)骨床、肌腱受力均勻；鎖緊外排錨釘前，適度調(diào)整縫線松緊度；術后處理措施同對照組。

1.3 評價指標

(1)肩關節(jié)功能：分別于兩組治療前后，采用美國加州大學肩關節(jié)評分(the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA)評估其肩關節(jié)功能，內(nèi)容包括滿意度、前屈曲力量、向前側屈曲活動、功能及疼痛，分值為2～35分，評分越高，表示患者肩關節(jié)功能越好[7]。(2)疼痛程度：分別于兩組治療前后，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估其疼痛程度，總分為10分，其中，0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，10分代表極重度疼痛[8]。(3)臨床療效：依據(jù)兩組UCLA評分評估其肩關節(jié)功能恢復效果；優(yōu)，患者UCLA評分為34～35分；良，患者UCLA評分為28～33分；可，患者UCLA評分為21～27分；差，患者UCLA評分≤20分；優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%[9]。(4)肩關節(jié)活動度(range of motion，ROM)：分別于兩組治療前、后，采用關節(jié)量角器(日本歐技關節(jié)量角器GS-104)測量肩關節(jié)外旋及前屈度數(shù)。(5)術后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、神經(jīng)損傷及血管損傷等。(6)再撕脫發(fā)生率：兩組術后均接受6個月隨訪，統(tǒng)計術后6個月內(nèi)再撕脫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 肩關節(jié)功能及疼痛程度

治療前，兩組UCLA評分、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組UCLA評分均高于治療前，VAS評分均低于治療前，且試驗組UCLA評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后UCLA及VAS評分比較(分，

2.2 臨床療效

試驗組肩關節(jié)功能恢復效果優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肩關節(jié)功能恢復效果優(yōu)良率比較

2.3 ROM

治療前，兩組肩關節(jié)外旋、前屈度數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組肩關節(jié)外旋、前屈度數(shù)均大于治療前，且試驗組均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后肩關節(jié)外旋、前屈度數(shù)比較

2.4 術后并發(fā)癥

試驗組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 再撕脫發(fā)生率

試驗組術后6月內(nèi)再撕脫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后6月內(nèi)再撕脫發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

肩袖損傷會降低肩關節(jié)的穩(wěn)定性，增加肩關節(jié)脫位發(fā)生率[10]。習慣性肩關節(jié)脫位合并肩袖損傷患者普遍存在頸肩部疼痛、肩關節(jié)無力、肩關節(jié)活動受限等癥狀，可嚴重影響其生命質(zhì)量[11]。目前，臨床治療肩關節(jié)脫位合并肩袖損傷的方法有物理療法、康復鍛煉、局部封閉、非甾體藥物治療及手術治療等；保守治療見效慢、療程長，且治療效果易受患者配合度及治療依從性等因素的影響，已不能滿足臨床需求，故手術成為臨床治療該病的主要方法。關于肩關節(jié)鏡下單排、雙排縫合橋技術治療肩關節(jié)脫位合并肩袖損傷的臨床療效、安全性，目前臨床尚未形成統(tǒng)一觀點，該問題是骨科關注研究的熱點之一。

本研究結果顯示，治療后，試驗組UCLA評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組肩關節(jié)功能恢復效果優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可見，肩關節(jié)鏡下雙排縫合橋技術可有效改善習慣性肩關節(jié)脫位合并肩袖損傷患者的肩關節(jié)功能，減輕其疼痛，提高肩關節(jié)恢復效果。其原因為，采用單排縫合橋技術固定韌帶于骨面，不僅會切割韌帶，且高切跡縫線會撞擊肩峰，產(chǎn)生撞擊損傷效應，故術后患者疼痛感較為明顯[12]；而采用雙排縫合橋技術在愈合區(qū)軟骨邊緣固定內(nèi)排錨釘，在愈合區(qū)外的皮質(zhì)骨區(qū)固定外排錨釘，可擴大骨面與肩袖的接觸面積，達到完全覆蓋足印區(qū)、加壓腱骨愈合區(qū)的目的，故可提高肩關節(jié)的抗旋轉力及抗剪切力[13]；而且，雙排縫合橋技術無需打結外排錨釘，肩袖表面線結較少，對間隙形成具有抑制作用，可減少關節(jié)液滲入，從而可加快腱骨愈合，提高患者肩關節(jié)功能恢復效果優(yōu)良率。

本研究結果顯示，治療后，試驗組肩關節(jié)外旋、前屈度數(shù)均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該結果說明，肩關節(jié)鏡下雙排縫合橋技術可有效改善習慣性肩關節(jié)脫位合并肩袖損傷患者的ROM。分析其原因為，雙排縫合橋技術通過標準方式植入內(nèi)排錨釘，縫線從肩袖組織中穿過時，暫時不需打結與固定，內(nèi)排錨釘縫線可均勻施壓在肌腱表面，使腱骨接觸面積最大化，從而可加快受損肩袖組織的修復速度[14]；同時，由于雙排縫合橋技術無需打結外排錨釘，可減少肩峰與線結的撞擊，提高修復成功率，減輕患者術后疼痛感，從而可擴大患者關節(jié)活動度。本研究結果顯示，試驗組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組術后6月內(nèi)再撕脫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該結果表明，肩關節(jié)鏡下雙排縫合橋技術可明顯降低習慣性肩關節(jié)脫位合并肩袖損傷患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及6月個內(nèi)再撕脫的發(fā)生。其原因為，單排縫合橋技術將肩袖分為兩個層面，足印區(qū)覆蓋面較小，骨面與肩袖以“點”的形式接觸，不能達到完全解剖愈合的目的；錨釘固定在韌帶止點時，由于作用力較為集中，患者再撕脫的發(fā)生風險較高；雙排縫合橋技術的修復固定效果更好，腱骨愈合率較好，可有效降低患者再撕脫發(fā)生的風險，改善遠期預后。本研究結果與凡有非等[15]的研究結果接近。需要注意的是，無論采取何種縫合橋技術，在安放錨釘時均需注意角度合適、位置正確，嚴格控制好擰入錨釘?shù)纳疃?，避免因擰入過深而穿透骨皮質(zhì)，增加患者術后錨釘松動或血管神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

綜上所述，肩關節(jié)鏡下雙排縫合橋技術可有效改善習慣性肩關節(jié)脫位合并肩袖損傷患者的肩關節(jié)功能，減輕術后疼痛感，擴大關節(jié)活動度，并可減少術后并發(fā)癥，降低術后再撕脫發(fā)生的風險。