蘭英，劉兵，劉桂梅(通信作者)，龔晶晶

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)廬山康復(fù)療養(yǎng)中心 1 超聲科，2 康復(fù)科 (江西九江 332000)；3 九江第三人民醫(yī)院影像科 (江西九江 332000)

關(guān)節(jié)是穩(wěn)定人體結(jié)構(gòu)的骨連接，分為活動(dòng)關(guān)節(jié)和不動(dòng)關(guān)節(jié)；活動(dòng)關(guān)節(jié)承載著人體的活動(dòng)功能，以肩、肘、膝、踝等關(guān)節(jié)為主，在人體活動(dòng)中具有關(guān)鍵作用。體能訓(xùn)練是軍隊(duì)人員的日常化訓(xùn)練，在高強(qiáng)度的軍事訓(xùn)練中，因活動(dòng)關(guān)節(jié)長(zhǎng)期受到撞擊、摩擦，易造成關(guān)節(jié)損傷，其中以創(chuàng)傷性滑膜炎最為多見[1]。創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床表現(xiàn)主要為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙；若不及時(shí)處理，易演變?yōu)殛P(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)官兵的日常訓(xùn)練、活動(dòng)及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的不利影響，故而盡早診斷、及早干預(yù)對(duì)于改善患者的預(yù)后具有重要意義。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲因操作方便、重復(fù)性高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，已成為諸多疾病的首選檢查方案，在關(guān)節(jié)性疾病診斷中的價(jià)值也得到諸多研究的證實(shí)[2-3]，但多集中在疾病性關(guān)節(jié)損傷中，在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用及研究相對(duì)較少。基于此，本研究旨在探討軍事體能訓(xùn)練所致運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜病變的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年3月至2022年6月我院收治的96例因軍事化訓(xùn)練引起疑似創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)滑膜病變患者的臨床資料。其中，男58例，女38例；年齡18～45歲，平均(31.45±6.22)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因軍事體能訓(xùn)練而致關(guān)節(jié)損傷，且有關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等表現(xiàn)；已完善高頻超聲及MRI關(guān)節(jié)檢查；影像資料完整且圖像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)損傷；既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史或痛風(fēng)發(fā)作；臨床資料不完整。

1.2 方法

所有患者均行高頻超聲及MRI檢查。

超聲檢查：儀器使用彩色多普勒超聲診斷儀(SIEMENS，型號(hào)Acuson S2000)，選用高頻探頭(頻率為10～12 MHz)；啟動(dòng)骨骼肌肉檢查模式，根據(jù)患者檢查部位取合適的體位；對(duì)外周癥狀相關(guān)的關(guān)節(jié)部位進(jìn)行掃描，包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)；對(duì)關(guān)節(jié)前區(qū)、內(nèi)側(cè)區(qū)、外側(cè)區(qū)、后區(qū)軟骨、滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔等進(jìn)行多方位檢查，并記錄各癥狀關(guān)節(jié)的滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度及血流信號(hào)。關(guān)節(jié)滑膜病變超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：關(guān)節(jié)腔內(nèi)無回聲區(qū)(前后徑)≥3 mm，為陽(yáng)性；滑膜厚度≥2 mm，為陽(yáng)性。

血流信號(hào)：無血流信號(hào)為0級(jí)，有少量點(diǎn)狀血流信號(hào)，且明顯條帶信號(hào)，為Ⅰ級(jí)；滑膜組織少于1/2，為Ⅱ級(jí)；滑膜組織≥1/2為Ⅲ級(jí)。

MRI檢查：儀器選用飛利浦 Achieva 1.5磁共振儀；掃描前，根據(jù)患者檢查部位擺放合適的體位，調(diào)整儀器參數(shù)(FOV：18 cm，層厚 4 mm，間距 0.5 mm，矩陣：256×224；SE序列：T1W1：TR/TE=500/14，T2WI：TR/TE=4 642/100)；對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行多層面觀察，先進(jìn)行平掃，再進(jìn)行增強(qiáng)掃描，包含軸面、冠狀面及矢狀面等，記錄各癥狀關(guān)節(jié)的滑膜厚度及關(guān)節(jié)積液深度。

關(guān)節(jié)滑膜病變的MRI表現(xiàn)：滑膜腫脹增厚、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，可伴有周圍軟骨病變。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)由2名資深影像科醫(yī)師進(jìn)行雙盲診斷，對(duì)患者的高頻超聲及MRI影像進(jìn)行觀察，記錄創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)的數(shù)量，最終匯總后若存在不一致，邀請(qǐng)另1名醫(yī)師參與討論，統(tǒng)計(jì)最終診斷結(jié)果；以MRI診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算高頻超聲診斷結(jié)果與MRI診斷結(jié)果的一致性，比較患者高頻超聲及MRI滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度的測(cè)量值。(2)觀察創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)的病情程度，分析高頻超聲檢測(cè)滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度及血流信號(hào)與病情分度的關(guān)系，其中，病情分度標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ度，以關(guān)節(jié)疼痛為主，關(guān)節(jié)腫脹不明顯或伴有輕度腫脹，關(guān)節(jié)用力時(shí)，有疼痛感或不適感；Ⅱ度，關(guān)節(jié)腫脹明顯，疼痛不明顯，在過度運(yùn)動(dòng)后腫脹，晚間腫脹加重；Ⅲ度，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，并伴有明顯的積液、骨刺及游離骨現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 MRI診斷結(jié)果

96例患者中，共116個(gè)部位接受MRI檢查，包括74個(gè)膝關(guān)節(jié)，24個(gè)肩關(guān)節(jié)，12個(gè)腕關(guān)節(jié)及6個(gè)踝關(guān)節(jié)；MRI診斷結(jié)果顯示，共98個(gè)創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)，其中包括膝關(guān)節(jié)73個(gè)，肩關(guān)節(jié)19個(gè)、腕關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)各1個(gè)；其中，Ⅰ度21個(gè)，Ⅱ度62個(gè)，Ⅲ度15個(gè)。

2.2 高頻超聲與MRI診斷的一致性分析

高頻超聲檢出95個(gè)創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)，其中，有3個(gè)錯(cuò)檢為關(guān)節(jié)軟組織挫傷，見表1。以MRI診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，高頻超聲診斷創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)滑膜病變的靈敏度為96.94%，特異度為83.33%，準(zhǔn)確度為94.83%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.94%，陰性預(yù)測(cè)值為83.33%，Kappa值為0.803。

表1 高頻超聲診斷結(jié)果(例)

2.3 創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)的高頻超聲及MRI定量指標(biāo)比較

兩種檢測(cè)方法測(cè)量創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)的滑膜厚度及關(guān)節(jié)積液深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)的高頻超聲及MRI定量指標(biāo)比較

2.4 不同病情分度創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)高頻超聲定量指標(biāo)比較

高頻超聲定量檢測(cè)的滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度均隨病情分度的增高而上升(P<0.05)，見表3。

表3 不同病情分度創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)高頻超聲定量指標(biāo)比較

2.5 不同病情分度創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)血流信號(hào)比較

關(guān)節(jié)腔內(nèi)Ⅲ級(jí)血流信號(hào)比例隨病情分度的增高而增大(P<0.05)，見表4。

表4 不同病情分度創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)血流信號(hào)比較[例(%)]

2.6 創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)高頻超聲定量指標(biāo)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)血流信號(hào)與病情分度相關(guān)性分析

高頻超聲定量檢測(cè)的滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度和關(guān)節(jié)腔內(nèi)血流信號(hào)分別與病情分度呈正相關(guān)(r=0.561，P<0.05；r=0.684，P<0.05；r=0.381，P<0.05)，見圖1。

圖1 創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)高頻超聲定量指標(biāo)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)血流信號(hào)與病情分度的關(guān)系

3 討論

官兵們長(zhǎng)期處于高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練中，關(guān)節(jié)負(fù)重高、磨損大，故而關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率較高[6]?；ぱ资浅Ｒ姷年P(guān)節(jié)損傷疾病，若不及時(shí)處理，易發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎，可累及整個(gè)關(guān)節(jié)組織，致殘率較高，對(duì)官兵的生活及工作均產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，且對(duì)軍隊(duì)訓(xùn)練的一致性產(chǎn)生不利影響，故而對(duì)于軍事訓(xùn)練所致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)滑膜病變進(jìn)行早期診斷十分重要。

既往臨床多采用X線及MRI診斷關(guān)節(jié)病變。X線具有對(duì)關(guān)節(jié)間隙改變觀察度較好的優(yōu)點(diǎn)，可清晰顯示關(guān)節(jié)的骨皮質(zhì)、結(jié)構(gòu)及鈣化情況，但輻射較大、重復(fù)性不佳，故臨床使用較少。MRI對(duì)軟組織具有較高的分辨力，且具有多序列掃描的特點(diǎn)，可對(duì)病變處進(jìn)行多方位、多層次的觀察，為關(guān)節(jié)滑膜病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)[7]；但因檢查成本較高、操作較為復(fù)雜，在臨床推廣中仍受限，故尋找最佳的檢查方法意義重大。超聲具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小、重復(fù)性高的特點(diǎn)，在臨床被廣泛應(yīng)用。相較于MRI，高頻超聲具有價(jià)廉、可動(dòng)態(tài)觀察、雙側(cè)對(duì)比、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，亦可從不同方位進(jìn)行觀察，具有較高的軟組織分辨力，且重復(fù)性高，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察不同狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)軟組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化[8-10]。本研究結(jié)果顯示，116個(gè)受檢關(guān)節(jié)中，MRI確診98個(gè)關(guān)節(jié)存在關(guān)節(jié)滑膜病變，其中以膝關(guān)節(jié)發(fā)病率最高；高頻超聲檢出95個(gè)關(guān)節(jié)滑膜病變，相較于MRI，高頻超聲診斷創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)滑膜病變的靈敏度為96.94%，特異度為83.33%，準(zhǔn)確度為94.83%，Kappa值為0.803。該結(jié)果說明，高頻超聲診斷結(jié)果與MRI的一致性較高，在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)滑膜病變?cè)\斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，與宋佳等[11]的研究相似。滑膜是關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層結(jié)構(gòu)，具有清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)異物，合成、分泌、重吸收滑液、參與關(guān)節(jié)內(nèi)免疫等功能。關(guān)節(jié)積液是滑膜炎關(guān)節(jié)病變最靈敏的指標(biāo)[12]。本研究顯示，MRI與高頻超聲測(cè)量創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)的滑膜厚度及關(guān)節(jié)積液深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證實(shí)，高頻超聲在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)滑膜病變?cè)\斷中具有較高的價(jià)值。

超聲可利用不同組織內(nèi)的回聲差進(jìn)行疾病診斷。高頻超聲的中心頻率在10 MHz以上，對(duì)淺表組織具有較高的分辨力[12-13]，可清晰顯示關(guān)節(jié)滑膜的病變征象，如滑膜增厚且不光滑、關(guān)節(jié)積液等；而且，高頻超聲對(duì)滑膜內(nèi)短棒狀或星點(diǎn)狀血流信號(hào)具有較好的顯示效果。本研究結(jié)果顯示，有95個(gè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血流信號(hào)為Ⅰ級(jí)和Ⅲ級(jí)，3個(gè)為0級(jí)或Ⅰ級(jí)(為超聲誤診關(guān)節(jié)，可能與滑膜炎病變程度有關(guān)，其炎性反應(yīng)尚小，血流信號(hào)呈現(xiàn)較弱，故易出現(xiàn)誤診，臨床醫(yī)師可結(jié)合其他臨床特征進(jìn)行診斷)。本研究結(jié)果還顯示，創(chuàng)傷性滑膜病變關(guān)節(jié)的滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度均隨病情分度的增高而上升，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的Ⅲ級(jí)血流信號(hào)等級(jí)也隨病情分度的增高而上升，且分別與病情分度呈正相關(guān)；高頻超聲對(duì)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)滑膜病情分度也具有一定的評(píng)估價(jià)值，可對(duì)滑膜病變處的增生、積液及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血流信號(hào)進(jìn)行檢測(cè)，為病變情況提供更為客觀的信息，且具有操作方便、重復(fù)性高等特點(diǎn)，特別是在關(guān)節(jié)活動(dòng)中進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，從而可為臨床提供更多的輔助診斷信息。

綜上所述，高頻超聲對(duì)軍事體能訓(xùn)練所致運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜病變的診斷結(jié)果與MRI診斷結(jié)果的一致性較好，具有較高的診斷價(jià)值，且對(duì)病情分度也具有一定的評(píng)估價(jià)值；相較于MRI，高頻超聲更適合作為臨床首選診斷和進(jìn)行病情分度評(píng)估的檢查手段。