馬生福，馬新貴，馬 海，馬 東，勉 昊，馬飛宇，王有元，李忠勇，馬國平

骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一種最常見的關(guān)節(jié)疾病，是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。膝關(guān)節(jié)受累在臨床上最為常見，農(nóng)村地區(qū)膝關(guān)節(jié)癥狀性O(shè)A患病率高于城市地區(qū)[1]。本病在40歲人群的患病率為10%～17%，60歲以上為50%，而在75歲以上人群則高達(dá)80%[2]。髖、膝關(guān)節(jié)OA的發(fā)病率均隨年齡增加而增高，且女性發(fā)病率高于男性[3]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是晚期OA成熟且有效的治療方法，應(yīng)用廣泛。近年來，以單髁置換為主的微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換術(shù)在關(guān)節(jié)外科得到了迅速的發(fā)展，并得到廣泛關(guān)節(jié)外科醫(yī)師及患者的認(rèn)可，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)成為保膝治療的重要手術(shù)方法。我院于2019年開展膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，使用Link固定平臺(tái)單髁假體系統(tǒng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室置換，回顧性收集在本院就診的膝關(guān)節(jié)OA患者資料，觀察其臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料：回顧性收集2020年1月1日至2021年9月1日在本院就診的膝關(guān)節(jié)OA患者90例，均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)固定平臺(tái)單髁置換術(shù)，通過X線證實(shí)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)。所有患者均獲知本次研究目的并簽署了書面知情同意書。

1.2 入選、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線證實(shí)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室OA；②X線顯示力線改變5～10°、韌帶完整、屈曲攣縮不超過15°的膝關(guān)節(jié)單間室OA；③經(jīng)保守治療無效；④隨訪資料完整者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎管狹窄癥(中央型)合并下肢放射痛；②術(shù)前1個(gè)月內(nèi)接受過膝關(guān)節(jié)有創(chuàng)治療，如膝關(guān)節(jié)腔穿刺、膝關(guān)節(jié)處開放性傷口等；③膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；④股骨遠(yuǎn)端、脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定手術(shù)后、骨折、腫瘤及感染等病史；⑤年齡≥85歲；⑥患有精神或神經(jīng)性疾病或凝血功能異常；⑦術(shù)區(qū)皮膚感染、腫瘤及自身免疫性疾??；⑧馬尾綜合征；⑨膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間室嚴(yán)重退變，關(guān)節(jié)變形及半脫位；⑩隨訪資料不完整者。

1.3 關(guān)節(jié)假體來源：使用Link固定平臺(tái)單髁假體(Link公司，德國)，材質(zhì)為鈷鉻鉬合金以及超高分子聚乙烯，符合金屬和聚乙烯的“金標(biāo)準(zhǔn)”設(shè)計(jì)。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 Link Sled脛骨平臺(tái)截骨：使用脛骨截骨導(dǎo)向器可以精確地確定截骨量并完成截骨，左右調(diào)節(jié)鎖定螺釘，使髁間嵴截骨導(dǎo)向器向內(nèi)或外側(cè)移動(dòng)至合適位置。用螺釘固定并鎖定截骨導(dǎo)向平臺(tái)，沿著髁間嵴截骨導(dǎo)向器進(jìn)行垂直截骨；沿著截骨導(dǎo)向平臺(tái)進(jìn)行水平截骨，將模板的鉤放置于脛骨髁之后，測量脛骨平臺(tái)矢狀面的型號(hào)。

1.4.2 Link Sled假體股骨截骨：根據(jù)股骨試模切除股骨髁后方3～5 mm未損壞的軟骨。選擇好股骨導(dǎo)鉆放置在股骨髁的中央，用2枚短固定釘進(jìn)行固定，切除所有在標(biāo)記范圍內(nèi)的軟骨。在測試合適型號(hào)之前，用骨鑿或鋸在2個(gè)鉆孔之間開槽，然后用插拔鉗放置股骨假體試模。

1.5 圍手術(shù)期治療：鎮(zhèn)痛、抗凝和預(yù)防感染治療[4]，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能訓(xùn)練，依諾肝素鈉抗凝治療，預(yù)防感染治療。

1.6 觀察指標(biāo)：患者年齡，體重，身高，體重指數(shù)，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，術(shù)后引流量，住院時(shí)間，評(píng)估術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能[美國膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)分法(KSS)]與疼痛程度[視覺模擬評(píng)分法(VAS)]，治療優(yōu)良率，并發(fā)癥(假體松動(dòng)，關(guān)節(jié)感染，半月板襯墊脫位等)。術(shù)后攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察假體有無松動(dòng)，根據(jù)Kleeblad等[5]的方法判斷單髁假體是否松動(dòng)。

1.7 評(píng)估量表：采用VAS視覺疼痛模擬評(píng)分法[6]及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[7]。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料：90例患者中女性58例(64.4%)，男性32例(35.6%)，平均年齡(67.94±7.58)歲；病程1年～24年，平均42.37個(gè)月。住院時(shí)間(8.44±2.54)d，術(shù)中出血量(83.21±31.56)mL，手術(shù)時(shí)間(63.3±12.5)min，術(shù)后引流量(83.21±31.56)mL。患者身高(167.88±7.45)cm，體重(69.0±11.26)kg，體重指數(shù)(BMI)(24.45±3.18)kg/m2。

2.2 VAS和KSS評(píng)分：90例患者中，術(shù)前膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分為(7.09±1.17)分，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月分別降至(0.93±0.75)分和(0.93±0.75)分，術(shù)前術(shù)后評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分為(58.7±9.5)分，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月分別為(68.5±8.3)分和(91.2±7.7)分，術(shù)前術(shù)后評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 90例膝關(guān)節(jié)OA患者行單髁置換手術(shù)前后的療效觀察(分，

2.3 患者滿意度評(píng)估：90例患者中，32例(35.6%)非常滿意，56例(62.2%)滿意，2例(2.2%)不滿意，總體滿意率為97.8%。隨訪中，膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分優(yōu)良率達(dá)88.9%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)OA在中老年患者中發(fā)病率較高，也是導(dǎo)致患者長期膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限的主要原因，嚴(yán)重影響患者日常生活。發(fā)病早期內(nèi)側(cè)間室受累較外側(cè)間室和髕股間室嚴(yán)重，后面兩種通常僅為輕度受累，這與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室所傳導(dǎo)負(fù)荷占60%～70%、內(nèi)外旋時(shí)內(nèi)側(cè)間室為主要支點(diǎn)、承受壓力更大等因素有關(guān)。據(jù)臨床報(bào)道[8-9]，約70%的早期患者經(jīng)正規(guī)保守治療可獲得比較好的效果，但保守治療無效者，還需要經(jīng)臨床醫(yī)師評(píng)估后建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換都用于中重度膝OA的治療，但對(duì)于僅僅是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室受累的患者，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)因其失血少、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、功能好、生存率高而在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。當(dāng)前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)和單髁置換術(shù)(UKA)是治療晚期單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要選擇方式。

本研究發(fā)現(xiàn)相比較于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，單髁置換術(shù)切口長度、手術(shù)及住院時(shí)間縮短、術(shù)中出血量較少，術(shù)后無下肢深靜脈血栓形成、假體周圍感染、假體松動(dòng)、襯墊脫落等并發(fā)癥，分析原因與單髁置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、截骨量少、術(shù)中出血量少、對(duì)周圍軟組織損傷程度輕、縮短患者臥床時(shí)間、術(shù)后康復(fù)快等相關(guān)[10]，可能與UKA手術(shù)時(shí)保留了更多的解剖結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好相關(guān)。相比于TKA而言，UKA的手術(shù)適應(yīng)證較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)格且局限，手術(shù)操作也相對(duì)復(fù)雜，在矯正下肢畸形的能力上也相對(duì)有限。因此，只有嚴(yán)格把握KTA的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)要點(diǎn)才能最大程度地發(fā)揮UKA的優(yōu)勢(shì)[11]。

本研究納入所有單髁置換術(shù)后患者均放置引流管，術(shù)后引流量(83.21±31.56)mL。有研究表明，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后切口放置引流管能減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹與疼痛，有利于患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，增加康復(fù)訓(xùn)練信心，同時(shí)減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用量及其導(dǎo)致的不良反應(yīng)[8]。本研究中所有患者均放置引流管，術(shù)后24 h拔出引流管，術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后KSS評(píng)分相比于術(shù)前KSS評(píng)分明顯好轉(zhuǎn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究2例患者術(shù)后出現(xiàn)膝前不明原因的疼痛，UKA術(shù)后脛骨應(yīng)力增加，可能是導(dǎo)致持續(xù)疼痛的原因之一。本研究末次隨訪時(shí)2例UKA患者術(shù)后出現(xiàn)膝前疼痛，疼痛均位于膝內(nèi)側(cè)，X線片提示假體位置滿意、力線正常，無病理性透亮線，無假體松動(dòng)，分析為脛骨應(yīng)力增加所致，經(jīng)過指導(dǎo)功能訓(xùn)練、改善步態(tài)后疼痛消失。