張佳林，趙 敏，張桂珍，藺治凱，喬永東

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是目前重度膝骨關(guān)節(jié)炎的有效治療方法[1]，其主要目的在于緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動度，提高患者的生活質(zhì)量。但TKA術(shù)后出現(xiàn)的局部疼痛問題對患者的康復(fù)鍛煉以及臨床療效造成不利影響，這種疼痛一般持續(xù)數(shù)天至數(shù)周[2-4]。因此，圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛對TKA術(shù)后功能康復(fù)鍛煉具有重要的意義[5]。近年來，多模式鎮(zhèn)痛(MMA)在KTA已廣泛應(yīng)用[6]，研究證明，MMA不僅可以減少單一藥物的使用劑量，避免其局限性，而且可使不同藥物的藥效產(chǎn)生協(xié)同作用，達到鎮(zhèn)痛效果最大化[7]。本研究以MMA為基礎(chǔ)，探討局部浸潤鎮(zhèn)痛在老年TKA中的臨床效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料：選擇2019年5月至2021年10月我科收治的單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例為研究對象，年齡60～80歲，平均年齡(70.08±10.17)歲，其中男性26例，女性54例。將患者隨機分為2組，局部浸潤鎮(zhèn)痛組40例，對照組40例。局部潤鎮(zhèn)痛組平均年齡為(68.78±9.54)歲，男性15例，女性25例，BMI為(25.37±4.79)kg/m2；對照組平均年齡為(70.21±8.48)歲，男性11例，女性29例，BMI為(24.22±4.26)kg/m2，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會的批準，家屬及患者均知情同意。

1.2 納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；②術(shù)前2周未服用鎮(zhèn)痛藥物以及抗炎類藥物；③無心理以及精神疾患；④年齡60～80歲者。

1.3 排除標準：①嚴重心血管疾病,肝腎功能不全等重大疾??；②對試驗中所使用藥物過敏；③酒精、藥物濫用史者。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前：2組患者均于術(shù)前進行視覺模擬疼痛評分(VAS)[8]，術(shù)前3 d開始口服塞來昔布200 mg，2次/d。

1.4.2 術(shù)中：①局部浸潤鎮(zhèn)痛組采用“雞尾酒”法鎮(zhèn)痛的方式，由羅哌卡因100 mg+嗎啡10 mg+0.4 mL腎上腺素(1∶1 000)+無菌生理鹽水=100 mL“雞尾酒”，注射于關(guān)節(jié)囊、鵝足、股四頭肌腱、殘存脂肪墊及皮下等關(guān)節(jié)周圍組織；②對照組不做藥物注射,直接縫合切口[9]。

1.4.3 術(shù)后：2組患者均進行手術(shù)側(cè)股神經(jīng)阻滯，手術(shù)結(jié)束后由麻醉師在超聲引導(dǎo)下進行股神經(jīng)穿刺，在股神經(jīng)周圍置入硬腰外導(dǎo)管，回抽無回血后固定。隨后連接配有0.15%羅哌卡因100 mL自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)，以2 mL/h持續(xù)泵入，給予股神經(jīng)阻滯。術(shù)后根據(jù)疼痛程度及患者需要必要時可加用阿片類鎮(zhèn)痛藥物(氨酚羥考酮)。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛評分：采用VAS對膝關(guān)節(jié)進行疼痛評分[8]，無痛，0分；輕度疼痛，1～3分；中度疼痛，4～6分；重度疼痛，7～9分；無法忍受的劇烈疼痛為10分。為記錄2組患者術(shù)前和術(shù)后12、24、48、72 h及1周至2周的靜息以及運動VAS評分。

1.5.2 主動膝關(guān)節(jié)活動度及屈曲達90°所需時間:2組患者術(shù)前以及術(shù)后12、24、48、72 h與1～2周主動膝關(guān)節(jié)活動度及屈曲達90°所需時間。

1.5.3 股四頭肌肌力：2組患者術(shù)后12、24、48、72 h股四頭肌肌力。

1.5.4 阿片類藥物使用及不良反應(yīng)發(fā)生情況：術(shù)后患者阿片類鎮(zhèn)痛藥物(氨酚羥考酮)使用情況以及鎮(zhèn)痛過程中發(fā)生的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前靜息及運動時VAS評分、ASA分級比較:2組患者在術(shù)前靜息及運動時VAS評分以及術(shù)前ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)前靜息及運動時VAS評分、ASA分級比較

2.2 2組患者術(shù)后靜息以及活動時VAS評分:處于靜息時，2組患者術(shù)后72 h內(nèi)VAS評分比較,局部浸潤鎮(zhèn)痛組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后1～2周處于靜息時，2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。處于運動時，術(shù)后72 h內(nèi)局部浸潤鎮(zhèn)痛組VAS評分低于對照組(P<0.05)，1～2周時2組VAS評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時間段VAS評分比較(分，

2.3 2組患者術(shù)后不同時間段主動膝關(guān)節(jié)活動度及屈曲達90°所需時間：2組患者術(shù)后12、24、48、72 h及1周對比，對照組膝關(guān)節(jié)活動度均較局部浸潤鎮(zhèn)痛組小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后2周2組患者膝關(guān)節(jié)主動活動度對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲達90°所需時間比較，局部浸潤鎮(zhèn)痛組所需時間較短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后不同時間段膝關(guān)節(jié)主動活動度及屈曲達90°所需時間比較

2.4 2組患者術(shù)后3 d股四頭肌肌力比較:2組患者術(shù)后3 d股四頭肌肌力比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后3 d股四頭肌肌力比較(級，

2.5 2組患者阿片類藥物服用及不良反應(yīng)發(fā)生情況:術(shù)后局部浸潤鎮(zhèn)痛組輔助使用阿片類藥物(氨酚羥考酮)者4例次(10.00%)，對照組為17例次(42.50%)，術(shù)后局部浸潤鎮(zhèn)痛組顯著低于對照組(χ2=10.912，P<0.05)。局部浸潤鎮(zhèn)痛組中有1例出現(xiàn)惡心嘔吐，占2.50%；對照組有7例出現(xiàn)惡心嘔吐，1例出現(xiàn)嗜睡癥狀，占20.00%，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.336，P<0.05)。

3 討論

TKA因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛較為劇烈，嚴重影響患者術(shù)后早期功能訓(xùn)練，從而延長恢復(fù)時間，因此，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛成為重中之重。20世紀初，WOOLF提出超前鎮(zhèn)痛，是關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者快速康復(fù)的手段之一[10]。該模式采用多種藥物，按照不同鎮(zhèn)痛方式針對疼痛的不同路徑進行干預(yù)，使不同藥物的藥效產(chǎn)生協(xié)同作用，從而最大限度發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。塞來昔布常應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛中，其可在不影響凝血、胃腸以及心血管功能的前提下有效控制運動痛[11]。

臨床上TKA手術(shù)的鎮(zhèn)痛方法有靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、局部浸潤鎮(zhèn)痛等[12]。本研究在多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，采用局部浸潤鎮(zhèn)痛的方式，觀察其在TKA術(shù)后的臨床療效。目前臨床上局部浸潤鎮(zhèn)痛多采用“雞尾酒”法鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛效果良好，是對患者在康復(fù)過程中起積極作用的一種鎮(zhèn)痛方式[13]。此方法優(yōu)于全身給藥等多種鎮(zhèn)痛方式，能夠避免這些給藥方式出現(xiàn)的不良反應(yīng)，而且能對術(shù)后疼痛的預(yù)防和控制起到良好的作用。有研究顯示，術(shù)后行股神經(jīng)阻滯可以改善患者關(guān)節(jié)的活動度和生活質(zhì)量，降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率，減少術(shù)后阿片類藥物的用量[14]。本研究在多模式鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，采用“雞尾酒”式局部浸潤鎮(zhèn)痛，顯示局部浸潤鎮(zhèn)痛可有效降低術(shù)后72 h內(nèi)靜息以及運動狀態(tài)下的VAS評分(P<0.05)，可顯著提高術(shù)后1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動度，降低膝關(guān)節(jié)屈曲達90°所需時間(P<0.05)，但2組術(shù)后3 d內(nèi)股四頭肌肌力無明顯的區(qū)別。說明在多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，術(shù)中應(yīng)用局部浸潤鎮(zhèn)痛可有效緩解TKA患者術(shù)后疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動度。此外，本研究還分析輔助使用阿片類藥物(氨酚羥考酮)的例次以及術(shù)后的不良反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)局部浸潤鎮(zhèn)痛組中使用阿片類藥物例次少于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，明顯提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。以往骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物以阿片類為主，但應(yīng)用阿片類藥物可能會出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)[15]。所以，術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)不僅可能與不同的鎮(zhèn)痛模式有關(guān)，也可能與服用阿片類藥物相關(guān)。

綜上所述，本研究證實局部浸潤鎮(zhèn)痛在老年TKA后MMA的療效顯著，能有效緩解TKA減輕術(shù)后72 h內(nèi)疼痛程度，進而增強了1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動度，減少了術(shù)后阿片類藥物的使用以及不良反應(yīng)的發(fā)生，但長期效果還需要進一步進行隨訪觀察。