張 斌，馬 倩，楊慧燕，王 靜，方 圓，馬富珍，白 雷

暴發(fā)性心肌炎(FM)是最為特殊和嚴(yán)重的類型，特點是起病急，病情進展迅速，患者很快出現(xiàn)泵衰竭和循環(huán)衰竭以及嚴(yán)重心律失常，并伴有呼吸衰竭和多臟器功能衰竭，早期病死率極高，嚴(yán)重威脅患者生命[1-4]。值得注意的是，F(xiàn)M雖早期病死率高，但一旦度過急性期，預(yù)后生存率與普通人群幾乎沒有差異[3]。因此如何幫助FM患者度過急性危險期尤為重要，但對于此目前尚無規(guī)范的救治方案，而且國內(nèi)對于FM進行體外膜氧合器輔助支持的研究甚少，我院心臟大血管外科應(yīng)用靜脈-動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)救治FM患者12例，治療效果滿意，現(xiàn)將治療過程進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年10月至2021年12月本院心臟大血管外科收治的12例接受ECMO生命支持治療的FM病例。FM的診斷參照《成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療中國專家共識》[5]:①急性起病，有病毒感染前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙；②實驗室檢測顯示心肌嚴(yán)重受損；③超聲心動圖可見彌漫性室壁運動障礙。

1.2 研究方法：回顧性分析患者入院時的基本資料、使用ECMO前情況、是否應(yīng)用主動脈球囊反搏(IABP)、ECMO 治療前后病情變化、并發(fā)癥發(fā)生、轉(zhuǎn)歸等臨床資料，總結(jié)患者臨床特點，比較 ECMO 治療前后血乳酸(Lac)、肌鈣蛋白I(cTNI)、腦鈉肽前體 NT-proBNP(NT-pro BNP)檢測指標(biāo)，分析ECMO在救治 FM 中的效果。

1.4 VA-ECMO系統(tǒng)

1.4.1 ECMO插管：2例患者采用切開直視插管法，均取右側(cè)腹股溝斜切口，另10例采用超聲引導(dǎo)穿刺插管法。常規(guī)采用7F灌注管進行動脈遠(yuǎn)端肢體灌注，預(yù)防肢體缺血。依據(jù)患者體重結(jié)合超聲測得股動、靜脈內(nèi)徑，選擇合適的插管型號，將靜脈插管送至右心房下腔靜脈入口處，以達(dá)到最佳引流效果。

1.4.2 ECMO管理原則：使心臟充分休息，減輕心臟前負(fù)荷，盡量減少血管活性藥物用量，呼吸機采取肺保護性通氣策略，成人流量維持在50～75 mL/(kg·min)，ECMO早期維持高流量，迅速穩(wěn)定生命體征，中后期患者心臟功能恢復(fù)，可根據(jù)血壓、心率及血氣指標(biāo)逐漸降低ECMO流量。

1.4.2.1 抗凝管理：采用肝素抗凝，一般50～100 U/kg肝素化，持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)具體病情維持ACT160～200 s，有外科出血或流量高時維持ACT低限，沒有出血傾向或管路中有肉眼血栓時需要維持ACT在高限。

1.4.2.2 氧供、氧耗及內(nèi)環(huán)境管理：ECMO期間每2～4 h監(jiān)測血氣，根據(jù)血氣指標(biāo)調(diào)整灌注流量、氧氣流量及氧濃度以滿足機體氧供-氧耗平衡的原則。維持靜脈血氧飽和度(SVO2)>65%，盡量維持血乳酸(Lac)<1.5 mmol/L，并及時糾正電解質(zhì)紊亂。

1.4.2.3 體溫管理：早期維持體溫34～35 ℃，中后期進行保溫管理，體溫維持在36～36.5 ℃。

1.4.3 藥物治療:預(yù)防心肌炎的藥物治療包括激素沖擊治療、丙種球蛋白、心肌營養(yǎng)等。

1.4.4 并發(fā)癥的預(yù)防主要包括：①定時監(jiān)測血凝，觀察插管部位敷料，有少量滲血可采取局部壓迫止血，活動性出血則積極行外科止血；②定期觀察下肢皮溫、顏色、有無腫脹以及雙側(cè)足背動脈搏動情況，床旁彩超檢查有無血栓形成，下肢動脈缺血者可進行下肢血管轉(zhuǎn)流術(shù),靜脈血栓形成者可調(diào)整肝素用量，或從足背靜脈輸注纖溶酶和(或)給予口服抗凝藥；③嚴(yán)格無菌操作，每日氯己定擦浴，預(yù)防性應(yīng)用抗生素；④監(jiān)測血常規(guī)，有輕度溶血可觀察，嚴(yán)重溶血、血紅蛋白尿者，應(yīng)及時堿化尿液、輸注紅細(xì)胞、糾正貧血，必要時撤除ECMO。

1.4.5 ECMO撤機

1.4.5.1 撤機指征:ECMO流量下調(diào)至1.5 L/min，在小劑量應(yīng)用血管活性藥物情況下，嚴(yán)密觀察2 h后，血流動力學(xué)保持穩(wěn)定[平均動脈壓(MAP>60 mmHg，中心靜脈壓(CVP)5～12 cmH2O，乳酸<2 mmol/L，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>40%]。

1.4.5.2 撤機方法:切開插管患者采用局麻下腹股溝切口仔細(xì)游離解剖出股動、靜脈，5-0滑線縫合股動、靜脈插管切口，仔細(xì)止血后逐層縫合腹股溝切口。穿刺插管者采用血管縫合器系統(tǒng)聯(lián)合局部加壓包扎方法拔除動、靜脈插管。

2 結(jié)果

2.1 患者入院時一般資料：本研究共納入12例患者，男6例，女6例，年齡14～62歲。入院時有心源性休克6例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4例，均在ECMO治療前置入心內(nèi)膜臨時起搏器。

2.2 患者ECMO生命支持、并發(fā)癥及臨床轉(zhuǎn)歸情況：12例患者ECMO置入前大劑量血管活性藥物均不能維持循環(huán)，出現(xiàn)室顫或室速6例，2例室顫患者在心肺復(fù)蘇下植入ECMO。ECMO 置入地點為 CICU 11例，手術(shù)室1例。所有患者進行ECMO置管前予以氣管插管呼吸機輔助呼吸，其中2例患者肺部情況好轉(zhuǎn)后，拔除氣管插管，繼續(xù)進行清醒ECMO治療。2例患者在植入ECMO前接受主動脈內(nèi)球囊反搏 (IABP)，分別于植入IABP 11.9 h和12.5 h后接受ECMO治療。2例進行持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)，采用與ECMO管路并聯(lián)方式連接。12例ECMO應(yīng)用時間為48～242 h，平均為(130.2±50.7)h；成功撤機11例，存活出院11例，其中1例14歲患者因左下肢缺血，做左足拇指截趾術(shù)。1例中年女性，ECMO期間出現(xiàn)插管側(cè)下肢靜脈血栓，調(diào)整肝素用量，經(jīng)足背靜脈注入纖溶酶治療，3 d后復(fù)查血管超聲，血栓溶解。1例死亡患者，系病情惡化轉(zhuǎn)我院時出現(xiàn)心搏驟停，心肺復(fù)蘇下緊急進行ECMO支持治療，患者經(jīng)ECMO輔助治療11 d，心功能無明顯恢復(fù)，繼發(fā)左心室血栓形成、腦出血死亡。

2.3 ECMO 治療前、后指標(biāo)變化：與ECMO置入前相比，ECMO置入 24 h后，Lac逐漸下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。cTnI就診時達(dá)峰值，治療過程中呈下降趨勢，ECMO應(yīng)用48 h后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明在ECMO輔助下，心肌損傷逐漸減輕，心肌得到充分休息。撤機前NT-pro BNP、Lac、cTNI較ECMO前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 ECMO治療期間臨床指標(biāo)變化

3 討論

暴發(fā)性病毒性心肌炎時，病毒直接侵犯心肌、冠狀動脈等可導(dǎo)致嚴(yán)重的急性心肌損害，迅速引起嚴(yán)重心力衰竭、低血壓或心源性休克[6]。國際心肺復(fù)蘇組織調(diào)查結(jié)果顯示，暴發(fā)性病毒性心肌炎患者心肺復(fù)蘇成功率僅為17%[7]，而國際體外生命支持組織的資料顯示，心肺復(fù)蘇后及時建立ECMO輔助循環(huán)，可降低FM患者死亡率[8]。建議對于暴發(fā)性病毒性心肌炎患者，經(jīng)積極治療心源性休克無法糾正時，應(yīng)盡快啟動ECMO治療。國內(nèi)外相關(guān)研究報道，進行ECMO治療，患者的出院率達(dá)到60%～100%，大大降低了FM的病死率，應(yīng)用前景廣闊[9]。本研究中的12例患者，均采用VA-ECMO模式治療，11例成功脫機出院，存活率為91.7%，與之前文獻(xiàn)報道相一致。VA-ECMO的置入并不能阻止心臟功能衰竭的發(fā)生，但置入ECMO可使衰竭的心臟得到及時休息，并能避免多臟器功能衰竭的發(fā)生，減少不良預(yù)后[10-11]。

目前，關(guān)于ECMO置入的時機尚無定論。我國ECMO起步比較晚，目前尚處于積累經(jīng)驗階段，國際上也沒有相關(guān)的指南和共識，但多項研究表明，早期及時置入ECMO，維持重要臟器有效的灌注是提高FM患者存活率的關(guān)鍵。我國于2013年召開的中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會體外循環(huán)分會擴大常委會，討論通過的專家共識推薦 ECMO的支持時機為：①重度心衰，常規(guī)治療無效，預(yù)計死亡率>50%；②大劑量血管活性藥物應(yīng)用下循環(huán)仍難以維持；③心排血指數(shù)<2L/(m2·min)、超過3 h，成人平均動脈壓低于60 mmHg超過3 h，Lac>5 mmol/L 且進行性增高，建議盡早啟動ECMO[12]。成人FM診斷和治療中國專家共識也指出，對于FM患者，如出現(xiàn)心源性休克、心排血指數(shù)<2.0 L/(m2·min)、血乳酸>2 mmol/L時，更能從ECMO治療中獲益，因此對于此類患者應(yīng)更積極地盡早啟動ECMO。本研究12例患者中前期3例，植入ECMO后心肌酶和腦鈉肽下降遲緩，心功能恢復(fù)緩慢，ECMO輔助時間較長，分析其原因可能與上機時機較晚有關(guān)；其中死亡的1例患者，也是因為在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療較長時間，病情惡化轉(zhuǎn)我院時出現(xiàn)心搏驟停，心肺復(fù)蘇下緊急進行ECMO支持治療，此結(jié)果也證實早期及時置入ECMO是提高FM療效的關(guān)鍵。

目前可用的心臟輔助裝置主要有IABP、ECMO 、軸流泵(Im- pella) 和心室輔助(VAD)等，在臨床上最常用的是IABP，因其操作相對簡單、價格相對低廉。LI等[8]研究中75%的FM患者僅應(yīng)用IABP就能取得良好效果，但I(xiàn)ABP只能增加大約15%的心輸出量，在一部分心功能極差或合并惡性心律失常患者中，單獨應(yīng)用IABP常常難以維持有效循環(huán)。本組有2例患者應(yīng)用IABP仍無法維持循環(huán)后而啟動ECMO。目前大多數(shù)成人ECMO是經(jīng)股動脈插管建立，為機體提供逆向平流血，這會加重心臟后負(fù)荷，從而影響心功能的恢復(fù)。IABP在心臟收縮期通過球囊放氣可減輕心臟后負(fù)荷，還可以將ECMO提供的平流式血流，變?yōu)椴珓友?，這更有利于組織臟器灌注。提示在一些左室功能極差、主動脈瓣無法打開的患者，IABP聯(lián)合ECMO可能是更好的選擇，當(dāng)然這個設(shè)想還需要更多臨床工作或者經(jīng)動物實驗來證實。

有學(xué)者觀察[13]，ECMO救治FM的效果良好，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。國外也有報道顯示ECMO期間急性腎損傷(AKI)發(fā)生率大于30%[14-15]?？赡艿脑蚴牵孩貴M低心排量，導(dǎo)致腎臟灌注不足；②ECMO啟動后，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，使毛細(xì)血管滲漏、急性腎小管壞死；③缺血-再灌注損傷，共同導(dǎo)致AKI的發(fā)生。FM患者多無基礎(chǔ)疾病，ECMO期間發(fā)生的AKI多為可逆性病變，早期CRRT有利于患者血容量管理，并且能清除炎癥因子，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而避免不可逆性腎損傷的發(fā)生[16]。本研究12例患者中，僅有1例發(fā)生AKI，系初期上機時機偏晚，低血壓時間較長引起，經(jīng)積極CRRT輔助治療腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，此結(jié)果也提示及時啟動ECOM系統(tǒng)和及早實施CRRT可改善FM患者預(yù)后。

ECMO患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥往往與預(yù)后不良相關(guān)[17]，是患者死亡的最常見原因之一，尤其在VA-ECMO更常見，并且與ECMO運行時間相關(guān)[18]。本研究1例死亡患者，死亡原因就是ECMO持續(xù)10 d 后出現(xiàn)腦死亡，可能與ECMO置入前患者常常處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，甚至發(fā)生不可逆性腦損傷有關(guān)。ECMO置入前的缺氧狀態(tài)、缺氧時間、ECMO平流式灌注影響腦血管的自動調(diào)節(jié)功能等因素均是造成腦損傷的危險因素。另外，ECMO期間肝素化，可導(dǎo)致血小板功能和數(shù)量的下降以及纖維蛋白原降解，使患者出現(xiàn)凝血功能紊亂，增加腦出血風(fēng)險。因此，評估后盡快啟動ECMO，糾正腦組織缺血缺氧，以及ECMO期間重視抗凝管理和并發(fā)癥預(yù)防非常重要。

國內(nèi)有報道，F(xiàn)M可在清醒狀態(tài)下進行ECMO治療，無氣管插管的ECMO可減少呼吸機的機械損傷，利于患者咳痰，維持腸道菌群穩(wěn)定和機體營養(yǎng)支持，提高生存率[19]。本研究3例患者在病情穩(wěn)定、情況允許的前提下，及時拔除氣管插管，恢復(fù)胃腸道進食，也證實清醒狀態(tài)下進行ECMO治療是安全有效的。

綜上所述，分析12例ECMO治療的FM患者資料，初步得出ECMO是救治成人FM的有效手段，早期及時啟動ECOM，使衰竭的心臟得到休息，避免重要臟器功能衰竭是提高治療效果的關(guān)鍵，必要時盡早實施CRRT和積極防治并發(fā)癥對改善不良預(yù)后十分重要。