顧 潔，袁 嬌，徐會(huì)瑩

呼吸衰竭是由各種原因?qū)е碌闹袠泻?或)外周性的呼吸生理功能障礙，使動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低，和(或)二氧化碳分壓(PaCO2)增加，是臨床危重癥。新生兒期以急性呼吸衰竭多見(jiàn)，新生兒呼吸衰竭占活產(chǎn)新生兒的1.8%～43.0%，病死率為11.1%～32.1%[1-4]，其發(fā)病率及死亡率較高，有必要探索相關(guān)臨床因素及防治措施。本研究將我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室確診為新生兒呼吸衰竭(NRF)的201例患兒作為研究對(duì)象，探討引發(fā)NRF的高危因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2019年1月1日至2021年1月1日銀川市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的確診NRF的患兒作為研究對(duì)象。隨機(jī)選取同期住院但未發(fā)生呼吸衰竭的201例新生兒作為對(duì)照組。

1.2 新生兒呼吸衰竭臨床標(biāo)準(zhǔn):①呼吸困難，是指在安靜時(shí)呼吸頻率持續(xù)超過(guò)60 次/min，或呼吸低于30次/min，出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變甚至呼吸暫停，三凹征明顯伴呻吟；②青紫，除外周?chē)约捌渌蛞鸬那嘧?；③神志改變表現(xiàn)為精神萎靡，反應(yīng)差，肌張力低下；④循環(huán)改變表現(xiàn)為肢端涼，皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，心率<100次/min。導(dǎo)致NRF的原發(fā)疾病(包括胎糞吸入綜合征、濕肺、羊水吸入性肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息等疾病)的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考使用《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版。

1.3 血?dú)庵笜?biāo)：①Ⅰ型呼吸衰竭，PaO2<50 mmHg;②Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2<50 mmHg，PaCO2>50 mmHg。輕癥，PaCO250～70 mmHg；重癥，PaCO2>70 mmHg。臨床指標(biāo)(1)、(2)為必備條件，否則排除。

1.4 研究?jī)?nèi)容：收集患者一般信息，包括胎齡、出生體重、性別、民族、入院日齡、分娩方式、是否多胎妊娠、居住地、妊娠期并發(fā)癥以及導(dǎo)致NRF的原發(fā)疾病。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般情況比較：比較2組患兒一般資料，發(fā)現(xiàn)胎齡、出生體重、居住農(nóng)村、妊娠期并發(fā)癥、宮內(nèi)窘迫、多胎妊娠及1、5 min Apgar評(píng)分在2組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別、分娩方式2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患兒一般情況比較

2.2 2組患兒原發(fā)疾病構(gòu)成情況：導(dǎo)致NRF的原發(fā)疾病前三位分別為感染性肺炎(42.29%)、新生兒呼吸窘迫綜合征(25.37%)及新生兒窒息(13.43%)。研究組由新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征疾病導(dǎo)致的NRF發(fā)病率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。感染性肺炎、先天性心臟病在未發(fā)生呼吸衰竭差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氣胸、敗血癥、羊水吸入性肺炎、胎糞吸入綜合征在2組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患兒原發(fā)疾病的構(gòu)成[n(%)]

2.3 NRF二分類(lèi)多元lgistic因素:對(duì)早產(chǎn)、居住城市、多胎妊娠、宮內(nèi)窘迫、妊娠并發(fā)癥、新生兒呼吸窘迫綜合征6個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行二分類(lèi)多元lgistic因素分析，結(jié)果顯示早產(chǎn)是NRF的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，居住城市是NRF的保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 NRF二元logistic因素分析

2.4 2組患兒轉(zhuǎn)歸情況:201例NRF患兒中，治愈或好轉(zhuǎn)173例(86.07%)，院內(nèi)死亡3例(1.49%)，放棄治療25例(12.44%)；201例未發(fā)生NRF的患兒中，治愈或好轉(zhuǎn)191例(95.02%)，院內(nèi)死亡1例(0.50%)，放棄治療9例(4.48%)，2組患兒的治愈或好轉(zhuǎn)率及放棄治療率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，院內(nèi)病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組放棄治療25例中，12例為出院后死亡(其中83.3%為早產(chǎn)兒)。對(duì)照組放棄治療9例，其中1例因敗血癥放棄治療而出院后死亡，見(jiàn)表4。

表4 2組患兒轉(zhuǎn)歸情況[n(%)]

3 討論

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)55家NICU聯(lián)合關(guān)于NRF的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，其在NICU的發(fā)生率為13.2%，病死率為24.7%[1]。本研究在研究期間入住NICU的患兒共2 998例，診斷NRF 201例，發(fā)生率為6.70%，病死率為7.46%(包括院內(nèi)死亡3例與出院放棄治療后死亡12例)，低于賴(lài)娟的研究報(bào)告[1]，可能與收治患兒90%以上來(lái)源于本院產(chǎn)科病房，使得院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)，有效降低了危重癥的進(jìn)一步進(jìn)展。

在本研究中，研究組平均胎齡為(34.85±4.35)周，平均出生體重為(2 503±995.50)g；對(duì)照組的平均胎齡為(38.86±1.83)周，出生體重為(3 317.18±587.06)g。從解剖及生理學(xué)角度分析，早產(chǎn)兒肺發(fā)育欠成熟，通氣功能儲(chǔ)備不佳，易出現(xiàn)通氣/血流灌注不匹配[5]，致使NRF易發(fā)生于早產(chǎn)兒，與OFMAN研究一致[6]。作者進(jìn)一步對(duì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)是NRF的危險(xiǎn)因素，居住城市是NRF的保護(hù)因素。在呼吸衰竭的患兒預(yù)后中，死亡發(fā)生主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，所以較多研究提出，應(yīng)重視早產(chǎn)兒呼吸衰竭的救治[1,7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)收入低及生活在農(nóng)村，是發(fā)生NRF的重要因素[8-9]。本研究中也證實(shí)居住農(nóng)村患兒更易發(fā)生NRF，在40例發(fā)生呼吸衰竭的農(nóng)村戶(hù)籍新生兒中，有32例來(lái)自基層醫(yī)院，主要原因可能為基層醫(yī)院對(duì)早產(chǎn)兒、新生兒窒息等救治水平一般，是導(dǎo)致農(nóng)村患兒出現(xiàn)呼吸衰竭的重要因素。所以需要進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)院孕婦的“五色管理”和及時(shí)的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)工作，減少窒息患兒的發(fā)生率，避免早產(chǎn)和窒息患兒NRF的發(fā)生。另外，孕母妊娠期存在一些并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等可引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫及發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)，易并發(fā)呼吸衰竭[10-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)引發(fā)NRF的原發(fā)疾病中，以感染性肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒窒息為主。新生兒感染性肺炎感染的途徑包括宮內(nèi)感染、分娩過(guò)程中的感染及出生后的感染，其病原體主要為細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體及原蟲(chóng)[12]。由于新生兒肺部解剖生理特征不成熟，發(fā)生感染性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高，當(dāng)出現(xiàn)肺炎時(shí)，小氣道因炎癥、水腫增厚導(dǎo)致管腔變小，病原體侵入肺泡后損傷肺泡等因素，使新生兒肺易發(fā)生肺不張和功能殘氣量降低，導(dǎo)致呼吸衰竭[13]。但作者研究發(fā)現(xiàn)新生兒肺炎導(dǎo)致NRF的發(fā)生率僅為42.29%，明顯低于未發(fā)生呼吸衰竭組，可能原因?yàn)槲以簽橹a(chǎn)專(zhuān)科醫(yī)院，發(fā)生呼吸困難及血氧飽和度低等癥狀時(shí)，患兒均及時(shí)有效地進(jìn)行了院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，避免了病情的惡化，提早預(yù)防了呼吸衰竭的發(fā)生。新生兒窒息是引發(fā)NRF發(fā)生的另一重要疾病，本研究中NRF組患兒的1、5 min Apgar評(píng)分較對(duì)照組明顯減低，新生兒窒息后NRF的發(fā)生率明顯高于未發(fā)生呼吸衰竭組，并且證實(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫的患兒易出現(xiàn)呼吸衰竭，與李精華的研究一致[8]。主要與發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫或新生兒窒息時(shí)，中樞呼吸驅(qū)動(dòng)減弱后導(dǎo)致呼吸肌收縮力下降，致吸氣時(shí)肺泡不能正常擴(kuò)張發(fā)生通氣不足有關(guān)。新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生與肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏有關(guān)[14]，PS缺乏后影響到肺泡的通氣、換氣功能，導(dǎo)致通氣/血流比值降低，引發(fā)呼吸衰竭。本研究中以先天性心臟病為主要診斷疾病入院的患者共21例，其中19例(90.5%)未出現(xiàn)呼吸衰竭，造成此結(jié)果的原因在于先天性心臟病由心血管解剖結(jié)構(gòu)異常所引起，只有出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常、左向右分流明顯時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肺血管液體積聚，肺血流量增加使充血后的肺靜脈受力于細(xì)小氣道，使氣道阻力升高，才會(huì)引發(fā)呼吸衰竭[15]。