黃壇壇,郭寶英，王瑤婕，張 華，楊海波,李有金

急性Stanford A型主動脈夾層(TAAD)病情危急，治療難度大，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高，是心血管外科最兇險的疾病之一[1]。近年來老年急性A型主動脈夾層越來越多，高齡人群相對中青年人群則存在著更高的風(fēng)險，在制定年齡≥65歲患者的治療方案時，采取保守的藥物治療還是進(jìn)行手術(shù)治療仍存在爭議[2-3]。本文回顧性分析年齡≥65歲高齡TAAD患者進(jìn)行外科手術(shù)和保守治療的臨床資料，探討高齡TAAD的最優(yōu)治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2019年1月至2022年3月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管中心收治≥65歲TAAD患者29例，根據(jù)治療方法不同分為外科手術(shù)治療組16例，保守治療組13例。外科手術(shù)治療組中男9例(56.25%)，女7例(43.75%)，年齡(70±4.08)歲；手術(shù)治療患者中急診手術(shù)治療14例(87.50%)，限期手術(shù)治療2例(12.50%)。保守治療組患者中男6例(46.15%)，女7例(53.85%)，年齡(72±4.10)歲。所有患者均告知其家屬手術(shù)及保守治療風(fēng)險，并簽署相關(guān)同意書，上報醫(yī)院醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。手術(shù)過程描述以寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院電子病案系統(tǒng)中記錄為準(zhǔn)。

1.2 外科手術(shù)治療組入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，自愿進(jìn)行手術(shù)治療的TAAD患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的腦部并發(fā)癥(昏迷、意識不清)；②嚴(yán)重的肺、心、腸道、腎等并發(fā)癥。所有患者均經(jīng)主動脈CTA確診，經(jīng)心臟彩超判斷有無瓣膜病變及心包積液等，明確手術(shù)指征。2組患者基線特征資料對比，見表1。

表1 2組患者基線特征資料對比[n(%)]

基線資料手術(shù)組(n=16)非手術(shù)組(n=13)χ2值P值主動脈瓣關(guān)閉不全 否14(51.85)13(48.15)1.75>0.05 是2(100.0)0(0.00)冠心病 否16(57.14)12(42.86)1.27>0.05 是0(0.00)1(100.0)下肢缺血 否16(57.14)12(42.86)1.27>0.05 是0(0.00)1(100.0)慢性阻塞性肺疾病 否15(53.57)13(46.43)0.85>0.05 是1(100.0)0(0.00)

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)組：手術(shù)組患者首選經(jīng)典的孫氏手術(shù)方案，在臟器保護(hù)方面采取多種手段干預(yù)，即術(shù)中保持深低溫，結(jié)合在右側(cè)腋動脈處選擇性腦灌注，同時在患者下半身采用停循環(huán)的手段。在胸骨正中進(jìn)行切口，將主動脈以及三支頭臂血管進(jìn)行游離處理，以實(shí)現(xiàn)肝素化。將右側(cè)或左側(cè)股動脈以及位于右側(cè)的腋動脈進(jìn)行游離，采用單泵雙管的處理方式。對主動脈進(jìn)行阻斷，并在近端升主動脈切開后對位于假腔內(nèi)部的血栓進(jìn)行清理，再將停搏液從左右冠脈口進(jìn)行灌注，并依據(jù)主動脈瓣情況進(jìn)行升主動脈置換或者是主動脈根部更換。鼻咽溫度降至25 ℃，暫停血液循環(huán)，選擇性腦灌注5 mL/(kg·min)，阻斷頭臂血管，切開主動脈弓，切斷三支血管并縫扎左鎖骨下動脈近端。選擇上海微創(chuàng)合適型號的術(shù)中血管支架置入降主動脈真腔，選擇適合型號四分支人工血管遠(yuǎn)端與術(shù)中支架血管及自體降主動脈壁進(jìn)行端端吻合，四分支血管排氣、恢復(fù)下半身循環(huán)，將四分支人工血管之一與左頸總動脈連續(xù)吻合、排氣，開放左頸總動脈。同樣方法吻合左鎖骨下動脈及頭臂干，排氣，開放左鎖骨下動脈及頭臂干動脈。將四分支人工血管近端與近端主動脈血管吻合，排氣后開放升主動脈，心臟自動復(fù)跳，用殘余瘤壁與自體心包包裹主動脈根部并進(jìn)行右心房分流。復(fù)溫滿意、循環(huán)穩(wěn)定后順利停機(jī)，撤除體外循環(huán)管，常規(guī)止血關(guān)胸。同期進(jìn)行bentall術(shù)3例(18.75%)，主動脈竇成形術(shù)2例(12.50%)，無菌繃帶填塞止血2例(12.50%)，冠脈搭橋術(shù)1例(6.25%)。

1.4.2 非手術(shù)組：保守治療患者入住心臟大血管外科的重癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測患者血壓、心率以及血氧飽和度等多項(xiàng)生命體征指標(biāo)，患者絕對臥床并給予藥物進(jìn)行干預(yù)治療。治療早期常規(guī)使用艾司洛爾、烏拉地爾以及硝酸甘油等多種藥物通過靜脈泵入進(jìn)行干預(yù)，使得患者心率恢復(fù)至患病前期的水準(zhǔn)，并相對于患病前血壓有20～30 mmHg的降幅。待癥狀及體征明顯達(dá)標(biāo)后逐漸改用口服降壓及口服降心率藥物治療，合并疼痛癥狀者應(yīng)積極予以芬太尼及地佐辛等藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。接受保守治療的患者均須進(jìn)行電子監(jiān)護(hù)干預(yù)，待心率、血壓等指標(biāo)恢復(fù)平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)。當(dāng)患者癥狀得到緩解后，再次進(jìn)行主動脈血管CT復(fù)查，若病變穩(wěn)定且未進(jìn)一步發(fā)展，則可繼續(xù)監(jiān)測心率、血壓等指標(biāo)并保持相對穩(wěn)定，患者經(jīng)多次復(fù)查主動脈CT無病變進(jìn)展表現(xiàn)且患者癥狀消失后可考慮出院，但須密切隨訪。

1.5 觀察指標(biāo):2組患者死亡率、術(shù)后ICU住院時間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥以及住院費(fèi)用，患者出院隨訪情況。

2 結(jié)果

2.1 外科手術(shù)組：16例患者行外科手術(shù)治療，手術(shù)方式包括升主動脈置換13例(81.25%)，bentall手術(shù)3例(18.75%)，部分主動脈弓置換術(shù)6例(37.50%)，孫氏手術(shù)10例(62.50%)，同期行CABG術(shù)1例(6.25%)，主動脈竇成形術(shù)2例(12.50%)，無菌繃帶填塞止血2例(12.50%)。術(shù)后ICU住院時間(11.75±11.18)d。術(shù)后多臟器功能衰竭5例(31.25%)，膿毒癥伴膿毒性休克3例(18.75%)，下肢血栓4例(25.00%)。住院期間進(jìn)行下肢血管濾器植入術(shù)1例，急性呼吸窘迫綜合征6例(37.50%)，房顫伴快速心室率8例(50.00%)，肺栓塞1例(6.25%)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥6例(37.50%)。治療后好轉(zhuǎn)4例，未清醒1例，截癱1例，均應(yīng)用腦脊液引流，下肢肌力恢復(fù)至3級以上4例，2例無改善。急性腎損傷5例(31.25%)，持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)5例，出院時腎功能恢復(fù)4例。二次開胸止血1例(6.25%)。胸骨切口裂開2例(12.50%)，其中1例進(jìn)行胸大肌翻轉(zhuǎn)及胸骨成形術(shù)。手術(shù)組死亡5例(31.25%)，包括術(shù)后隨訪病人死亡1例，死亡原因考慮支架內(nèi)感染伴主動脈支氣管漏，死于術(shù)后1年。外科手術(shù)組病死率低于保守組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。保守組住院費(fèi)用(醫(yī)保報銷前)較外科手術(shù)組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者病死率及住院費(fèi)用比較

2.2 保守組：行保守治療的患者中，死亡11例，占84.62%，其中5例為院內(nèi)病情未有效控制，平均死亡時間在治療后的(5.40±4.27)d，包括夾層破裂4例，心肌梗死1例；6例是治療好轉(zhuǎn)出院患者，考慮為夾層破裂死亡5例、腦梗死死亡1例，平均死亡時間在出院后的(10.50±7.31)d。其余2例隨訪至今未見異常。

3 討論

高齡TAAD是臨床上最復(fù)雜、最危險的心血管疾病之一[4]，外科手術(shù)目前是根治TAAD最經(jīng)典有效的治療方式[5-6]，我們通過對比研究外科手術(shù)和保守治療的臨床效果來評估哪種方式更適合此類高齡患者。高齡TAAD形成的最關(guān)鍵的影響因素為高血壓。本研究2組患者大多有高血壓病史以及血壓控制不理想，控制血壓穩(wěn)定對降低高齡TAAD形成有重要的預(yù)防意義。大多數(shù)心外科醫(yī)師認(rèn)為，高齡是TAAD患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立危險因素[7]。因此，對于此類患者大多采取保守治療的方式，往往喪失了最佳的手術(shù)時機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，年齡在65歲以上的TAAD患者術(shù)后死亡占31.25%，與保守治療患者84.62%相比明顯降低。所以，除外嚴(yán)重的并發(fā)癥患者，均應(yīng)采取積極地手術(shù)治療。手術(shù)成功的關(guān)鍵是處理主動脈根部及主動脈弓部，根據(jù)分型A1型患者進(jìn)行升主動脈置換，A2及A3型患者采取Bentall術(shù)[8]。在手術(shù)過程中進(jìn)行腦保護(hù)或降低術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的重要干預(yù)手段就是重建弓部三條頭臂血管。術(shù)中所有患者均采用股、腋動脈聯(lián)合插管的方式，該方式能夠使得術(shù)后遠(yuǎn)端臟器并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，對于遠(yuǎn)端臟器的保護(hù)有著良好的效果，能夠有效提升患者的預(yù)后水平[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥主要為急性腎損傷5例(31.25%)，持續(xù)CRRT 5例，急性呼吸窘迫綜合征6例(37.5%)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥6例(37.5%)。2例死因則為術(shù)后腎功能衰竭，病人在血壓控制方面效果較差，在進(jìn)行手術(shù)治療前，其夾層壓迫使得腎動脈出現(xiàn)狹窄。在術(shù)后盡管多次進(jìn)行床旁血液透析的干預(yù)措施，然而最終腎衰進(jìn)行性加重，同時合并多臟器功能衰竭而死亡。對于這類病人術(shù)前應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)足容量，避免出現(xiàn)腎前性腎損傷。術(shù)中維持重要臟器灌注壓，避免過量使用縮血管藥物、膠體及凝血藥物，盡量縮短手術(shù)時間及深低溫停循環(huán)的時間，術(shù)中仔細(xì)止血，避免術(shù)后引流多開胸止血。術(shù)后注意容量控制，適當(dāng)提高灌注壓，避免使用腎毒性藥物，如出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂應(yīng)早期進(jìn)行CRRT。老年患者大多數(shù)肺功能較差，呼吸道管理尤為重要，術(shù)后早期應(yīng)用胸帶約束維持骨性胸廓的穩(wěn)定性，利于呼吸功能鍛煉及胸骨愈合，必要時給予鎮(zhèn)靜解痙治療，避免呼吸道的過度刺激。對于低氧血癥者，補(bǔ)充蛋白，加強(qiáng)利尿，早期應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助，人工輔助吸痰，如治療效果差應(yīng)及時氣管插管，并調(diào)整抗生素的使用[10]。

本研究結(jié)果顯示，年齡較大者更易于在術(shù)后誘發(fā)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)層面的并發(fā)癥，主要原因是老年人在接受手術(shù)時，對于深低溫停循環(huán)、長時間體外循環(huán)、短期腦部低灌注等缺血再進(jìn)行灌注操作造成的損傷的耐受性較差。我中心近年來均應(yīng)用的是股腋動脈聯(lián)合插管技術(shù)，同時采用深低溫停循環(huán)、術(shù)中采用分支血管灌注以及選擇性腦灌注等諸多保護(hù)方式，以減少包括脊髓缺血和腦梗死、一過性腦功能紊亂等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。針對高齡患者的特殊體質(zhì)，術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充足夠的熱量和蛋白，早期下地活動，促進(jìn)肺復(fù)張和胃腸道功能恢復(fù)[11]。

本研究保守治療組患者經(jīng)過降壓、降心率、止痛等治療后仍有5例患者于住院期間死亡；自動出院的患者經(jīng)過電話及門診隨訪，6例死亡，另外2例患者電話隨訪近2年，目前一般狀況尚可。最終保守治療的患者死亡比例高達(dá)84.62%。雖然保守治療的費(fèi)用明顯少于手術(shù)組，但病死率遠(yuǎn)高于手術(shù)治療組。

目前主動脈夾層的外科治療技術(shù)日趨成熟，孫氏手術(shù)更是成為TAAD手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。老年患者因其年齡相關(guān)的生理改變特點(diǎn)，因此術(shù)前需要全面評估，結(jié)合病變特點(diǎn)制定個體化治療方案，對于無手術(shù)禁忌的高齡患者應(yīng)積極為手術(shù)做準(zhǔn)備，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，選擇適合的手術(shù)方式。由于本研究患者樣本數(shù)量不多，可能會對結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響。