舒暢

（1.中南大學湘雅二醫(yī)院 血管外科，湖南 長沙 410011；2.中南大學血管病研究所，湖南 長沙 410011；3.中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院 血管外科，北京 100037；4.國家心血管病中心，北京 100037）

在既往美國2010 年[1]與歐洲2014 年[2]發(fā)表的主動脈疾病臨床指南中，對于非復雜型B 型主動脈夾層（type B aortic dissection，TBAD）推薦藥物保守治療（optimal medical therapy，OMT），存在主動脈破裂或者灌注不良綜合征的復雜型TBAD 建議行主動脈腔內(nèi)修復術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。隨著TBAD 患者長期隨訪數(shù)據(jù)的不斷增多、腔內(nèi)技術(shù)的廣泛應用與改進，新型器械的迭代與研發(fā)，學者們對于TBAD 的認識不斷深入。因此，在2022 年，美國胸外科醫(yī)師學會/美國胸外科協(xié)會（STS/AATS），針對TBAD 發(fā)表了最新的臨床管理實踐指南[3]，本文對其中的重要部分，尤其是非復雜型TBAD 的內(nèi)容進行了詳細解讀。

1 新的主動脈夾層分型與命名方法

首先，此次指南在美國血管外科協(xié)會/胸外科醫(yī)師學會2020 年發(fā)表文章[4]的基礎上再次重申了新的夾層分型及命名方法，根據(jù)夾層第一破口位置和近遠端累及范圍進行分型，破口位于Z0 區(qū)的任何主動脈夾層稱為A 型，破口位于Z1 區(qū)或以遠的主動脈夾層稱為B 型，無明顯破口且夾層累及Z0 區(qū)的主動脈夾層稱為I 型，同時在A/B/I 右下角增加2 個下標P、D，分別表示夾層最近端累及范圍及最遠端累及范圍。

新的命名方法有兩個特點，一是不同于Stanford 分類方法中B 型夾層為Z3 區(qū)域以遠的夾層，A/B/IPD分類法將B 型夾層破口位置前移至了Z1 區(qū)，這是全腔內(nèi)治療和非開胸雜交手術(shù)在重建主動脈弓上分支越來越成熟的結(jié)果，新的分類方法將既往非A 非B 型夾層分類為B 型主動脈夾層。二是夾層累及的最遠范圍受到重視，這是因為隨著夾層患者隨訪時間延長和TEVAR 術(shù)后患者日益增多，我們發(fā)現(xiàn)慢性期主動脈的重塑是TBAD 患者遠期預后結(jié)局的關(guān)鍵。夾層累及范圍越遠，通常意味著夾層破口數(shù)越多，存在遠期假腔瘤樣擴張的風險可能越高。

同時，在既往指南[1-2]將B 型夾層分為復雜型TBAD 和非復雜型TBAD 的基礎上，此次指南新增了高風險型TBAD，對既往的非復雜型TBAD 進行了更細致的劃分（表1）。復雜型TBAD 的臨床表現(xiàn)為主動脈破裂或存在灌注不良綜合征，高風險型TBAD 的臨床表現(xiàn)包括頑固性疼痛、頑固性高血壓[5]、血性胸腔積液、主動脈直徑＞40 mm[6]、影像學灌注不良、再次入院、破口位于小彎側(cè)以及假腔直徑＞22 mm[7-9]。非復雜型TBAD 的特點為無主動脈破裂、無灌注不良和無高風險型TBAD 臨床表現(xiàn)[4]。雖然仍缺乏高等級的循證學證據(jù)支持，但是既往文獻建議將最大藥物劑量治療12 h 后仍持續(xù)存在的疼痛或高血壓，定義為頑固性疼痛或高血壓。

表1 TBAD臨床表現(xiàn)分型Table 1 Classification of clinical manifestations of TBAD

指南指出TEVAR 目前已成為復雜型TBAD 的一線治療方式。對于從非復雜型TBAD 中新劃分出來的高風險型TBAD，建議行TEVAR 治療。在非復雜型TBAD 治療方式上，隨著TEVARvs.OMT 臨床數(shù)據(jù)的增多，指南綜合分析了最新的研究成果并提出了相關(guān)建議。

2 非復雜型TBAD管理指南概括

應按流程評估和治療急性/亞急性非復雜型TBAD，包括確定主要破口位置，確定夾層的近端累及范圍以及與距LSA 開口的距離，測量最大主動脈直徑，以及確認無復雜型TBAD 的臨床表現(xiàn)（I，B 推薦，非隨機的證據(jù)）。OMT 是非復雜型TBAD 患者的推薦治療方法（I，B 推薦，非隨機的證據(jù)）。對于非復雜型TBAD，可考慮行預防性TEVAR 治療，以減少晚期主動脈相關(guān)不良事件和主動脈相關(guān)死亡（Ⅱb，B 推薦，非隨機的證據(jù)）。建議急性TBAD 患者出院后進行密切的臨床隨訪（I，B 推薦，非隨機的證據(jù)）。

OMT 仍然是非復雜型TBAD 的一線治療方法，推薦在控制血壓和心率的同時，應降低收縮期早期左心室壓力上升的最大速率（即最大dp/dt）[10-14]。推薦控制血壓在120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）水平，心率＜70 次/min。

然而，隨訪數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，高比例的OMT-TBAD 患者最終仍需要手術(shù)干預或突發(fā)死亡[15]。單中心、臨床試驗和數(shù)據(jù)登記研究表明，OMT-TBAD 患者夾層動脈瘤的發(fā)生率超過70%[16]，3～5 年病死率接近25%～30%[16-19]。慢性期夾層動脈的瘤樣擴張是其需手術(shù)干預的最主要原因[20]。研究[21-24]發(fā)現(xiàn)某些形態(tài)學特征（如夾層破口大小和位置）以及OMT 治療的依從性，與是否需后續(xù)手術(shù)干預相關(guān)。

3 TEVAR 與OMT 在治療非復雜型TBAD中的比較

3.1 INSTEAD臨床隨機對照試驗

INSTEAD 臨床隨機對照試驗[13]（The INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection）前瞻性地比較了TEVAR+OMT（n=72）與OMT（n=68）在治療非復雜型TBAD 中的作用，納入對象為發(fā)病2～52 周之間的患者。主要終點為2 年全因病死率，次要終點包括主動脈相關(guān)死亡、主動脈病變進展和主動脈重塑形態(tài)學證據(jù)（真腔恢復、假腔縮小、假腔血栓形成）。雖然TEVAR+OMT 組具有更好的主動脈重塑結(jié)局（TEVAR+OMTvs.OMT：91.3%vs.19.4%），但是2 年全因病死率或主動脈相關(guān)病死率并沒有差異。統(tǒng)計效能不足、隨訪時間過短以及試驗中OMT 患者轉(zhuǎn)變?yōu)門EVAR+OMT 患者比例過高（16.2%）是其存在的缺陷。盡管如此，5 年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)（INSTEAD-XL 研究[17]），TEVAR+OMT 治 療可減少主動脈相關(guān)病死率和延緩疾病的進展，盡管這些結(jié)果是事后歸因的。提示TEVAR 在非復雜型TBAD 的治療中優(yōu)于OMT。

3.2 ADSORB臨床隨機對照試驗

ADSORB 臨床隨機對照試驗[25]（Acute Dissection Stent Grafting or Best Medical Treatment）亦比較了30 例TEVAR+OMT 與31 例OMT 在治療非復雜型TBAD 中的作用。主要終點包括1 年不完全/無假腔血栓形成、主動脈擴張或主動脈破裂。1 年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)TEVAR 支架置入可導致假腔血栓形成和直徑縮小，但仍需長期隨訪結(jié)果進一步驗證，目前尚未有長期隨訪結(jié)果的報道。

同時，指南也引用其他的大宗回顧性病例報道。例如，Iannuzzi 等[26]分析了8 717 例OMT 患者、266 例TEVAR 患者和182 例開放手術(shù)患者的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)OMT 患者的5 年生存率為59.8%，開放手術(shù)患者 為66.7%，TEVAR 患者為75.9%（OR=0.68，95%CI=0.55～0.83，P＜0.01）。但該研究的缺陷在于TEVAR 和手術(shù)患者明顯比OMT 患者更年輕、更健康。此外，TEVAR 患者的平均隨訪時間僅為1.5 年[26]。Qin 等[27]通過比較分析154 例OMT 患者和184 例TEVAR 患者，發(fā)現(xiàn)TEVAR 患者具有更高的5 年生存率（89.2%vs.85.7%；Log-rankP=0.01）。Shah 等[28]對4 706 例患者進行安全性分析，顯示組間30 d 病死率無顯著差異，但TEVAR 患者卒中概率增加了61%（8.1%vs.4.6%；OR=1.61，95%CI=1.14～2.27，P=0.007 3）。因為上述回顧性研究中治療方法的選擇是偏倚的，解釋這些研究時仍需謹慎。

4 非復雜型TBAD的演變

隨著TBAD 進入慢性期，主動脈撕裂的內(nèi)膜片逐漸硬化增厚，TEVAR 支架置入后擴張真腔壓縮假腔的效能降低，提示慢性TBAD 患者TEVAR 促進主動脈重塑中的作用低于急性期和亞急性期TEVAR[29-33]。但是，慢性TBAD 較少發(fā)生灌注不良或逆撕A 型夾層（retrograde type A dissection，RTAD）。進行性主動脈瘤樣擴張是慢性期TBAD 最常見并發(fā)癥。因此，主張急性期和亞急性期行TEVAR 治療的研究者認為，早期干預可降低慢性期夾層動脈瘤的發(fā)生率[22,34]。

5 急性非復雜型TBAD的治療策略

OMT 是目前所有非復雜型TBAD 患者的基本治療，但對具有高危風險的TBAD 患者，并且具有合適腔內(nèi)治療解剖條件情況下，可以考慮在OMT 基礎上行TEVAR 改善晚期預后[17]。

6 具有晚期預后不良高風險的形態(tài)學特征

指南同時指出以下形態(tài)學特征可能與TBAD 患者晚期預后不良相關(guān)，提示具有相關(guān)形態(tài)學特征的非復雜型TABD 患者更有可能從TEVAR 治療中獲益。第一破口位于主動脈遠端弓大彎側(cè)可能與灌注不良和遠期瘤樣擴張風險相關(guān)[21-22]。第一破口與LSA 開口距離過短可能與亞急性期的不良事件發(fā)生相關(guān)，距離越短風險越高[8,22,35-36]。初始主動脈總直徑＞40 mm 或者假腔直徑＞22 mm 與遠期瘤樣擴張相關(guān)[10,21,37]。主動脈破口的數(shù)量與大小與遠期瘤樣擴張相關(guān)。TEVAR 術(shù)后支架遠端殘留的破口或再發(fā)破口返血至假腔，是遠期瘤樣擴張的危險因素[38-39]。假腔部分血栓化是TBAD 可能預后不良的獨立危險因素[40]（表2）。

表2 可能晚期預后不良的形態(tài)學特征Table 2 Morphological features with potential poor late outcomes

除經(jīng)濟學因素外，RTAD 風險是非復雜型TBAD 行TEVAR 治療的主要爭議點之一，其發(fā)生率在1.3%～11%之間[41-45]。指南指出RTAD 發(fā)生的危險因素包括主動脈支架的oversize、帶近端裸金屬花冠的支架的應用、主動脈弓直徑的擴張、主動脈弓部破口、鳥嘴征、支架近端錨定于LSA 前方。有研究者報道應用象鼻手術(shù)治療RTAD 高風險的TBAD 患者，但目前僅應用于有近端I 型內(nèi)漏與RTAD 高風險的患者。

7 干預時機

非復雜型TBAD 患者的手術(shù)干預時機尚未有統(tǒng)一定論。指南指出，對于具有高風險特征的急性非復雜型TBAD 患者，考慮延遲TEVAR 治療（發(fā)病24 h 以上至90 d）可能是合理的，以減少早期不良事件并改善晚期預后。

同時，指南亦強調(diào)，由于圍手術(shù)期并發(fā)癥的風險較低，對于沒有明顯破裂或破裂包裹、灌注不良綜合征和/或其他高風險表現(xiàn)，且病情穩(wěn)定，可以等待干預的TBAD 患者，可從24 h 以上至90 d不等的延遲TEVAR 中獲益[46-48]。

8 總結(jié)

指南指出TBAD 的臨床管理策略制定是一個隨著臨床數(shù)據(jù)積累而不斷改進的過程，目前仍然存在很多尚缺乏足夠循證學證據(jù)的臨床熱點，例如急性期TBAD 的手術(shù)干預時機、開放與腔內(nèi)治療在慢性TBAD 中的對比、慢性TBAD 手術(shù)干預的直徑標準、急性期TEVAR 在預防遠期主動脈并發(fā)癥中的作用。

需要認識到的是，雖然新的指南肯定了TEVAR 在預防遠期TBAD 主動脈并發(fā)癥中的作用，但與2014 年歐洲指南[2]相比，對于非復雜型TBAD行TEVAR 治療的推薦級別并未改變，仍是IIb，B 類推薦。

根據(jù)最新指南推薦，筆者團隊制作了急性TBAD 診治策略，供同行參考（圖1）。同時，與西方國家臨床實踐不同的是，國內(nèi)學界一直推薦早期TEVAR 治療非復雜型TBAD，我國擁有大量的TEVAR 治療術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)，但因我國發(fā)表數(shù)據(jù)大部分為單中心回顧性研究，缺乏最高循證學等級的多中心臨床隨機對照試驗，大部分我國發(fā)表數(shù)據(jù)并未被指南引用。因此，講規(guī)范、重質(zhì)控、規(guī)律隨訪、持續(xù)創(chuàng)新和多中心合作，應是我國TBAD臨床管理的改進方向，并繼續(xù)為全球主動脈夾層指南制定提供“中國經(jīng)驗”。雖然今年我國血管外科學界亦發(fā)布了最新的TBAD 診治專家共識[49]，但仍以借鑒國外指南為主，期待我國自主制定的臨床指南的發(fā)布。

圖1 急性TBAD診治策略（對于復雜型TBAD，推薦急診TEVAR手術(shù)，對于解剖學不合適TEVAR的患者可考慮雜交或開胸手術(shù)；對于高風險型TBAD，推薦限期行TEVAR手術(shù)；對于非復雜型TBAD，推薦OMT治療，其中解剖學合適的患者，可考慮行TEVAR治療減少遠期主動脈并發(fā)癥；對于所有TBAD患者，均建議需長期持續(xù)密切隨訪+OMT治療）Figure 1 Strategies for diagnosis and treatment of acute TBAD (for complicated TBAD,emergency TEVAR surgery is recommended,and for patients who are anatomically inappropriate to perform TEVAR,hybrid or thoracotomy surgery can be considered;for high-risk TBAD,TEVAR surgery is recommended within a limited time;OMT treatment is recommended for non-complicated TBAD,and TEVAR treatment can be considered for anatomically appropriate patients to reduce long-term aortic complications;for all TBAD patients,long-term and continuous close follow-up plus OMT therapy is recommended)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。