張 燕，吳翔燕，王 秀，鄒宗連

(上猶縣人民醫(yī)院, 江西 上猶 341200)

鎖骨連接上肢與軀干，易在外力撞擊下出現(xiàn)骨折，是常見的骨折病變，在全身骨折中的占比約為5%，多見于兒童和青壯年，運(yùn)動員較為多發(fā)，骨折后可有壓痛、腫脹和瘀斑癥狀[1,2]?；紓?cè)上肢活動受限，活動時疼痛感強(qiáng)烈，嚴(yán)重者可并發(fā)氣胸，導(dǎo)致胸痛和呼吸困難癥狀，或是引起骨折延遲愈合、神經(jīng)損傷和血管損傷等并發(fā)癥，影響預(yù)后[3]。鎖骨骨折移位明顯，通過保守治療閉合復(fù)位不能滿足解剖對位，恢復(fù)慢。目前臨床多用手術(shù)治療，但術(shù)后仍有感染、螺釘松動等并發(fā)癥，對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不利，需重視鎖骨骨折手術(shù)患者的護(hù)理干預(yù)[4]。護(hù)理路徑為新型護(hù)理模式，需要醫(yī)護(hù)人員共同制定，予以特定疾病或患者具有順序性和時間性的醫(yī)療服務(wù)，可提高護(hù)理工作可行性[5]。路徑化康復(fù)護(hù)理以臨床治療為基礎(chǔ)，遵照患者個體差異，根據(jù)患者不同階段的需求采取相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理措施，以保障護(hù)理服務(wù)有序開展。為此，本研究予以鎖骨骨折手術(shù)患者路徑化康復(fù)護(hù)理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021-01～2022-04共68例鎖骨骨折手術(shù)患者，均就診于江西省上猶縣人民醫(yī)院，按照護(hù)理方法平均分組。對照組34例，男19例，女15例，年齡22～65歲，平均(44.16±2.18)歲，受教育年限8～20年，平均(14.78±1.16)年，骨折原因：交通事故傷16例，摔傷10例，其他8例；觀察組34例，男16例，女18例，年齡20～64歲，平均(43.72±2.56)歲，受教育年限10～18年，平均(14.54±1.32)年，骨折原因：交通事故傷19例，摔傷9例，其他6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合鎖骨骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)；(2)年齡20～65歲；(3)非陳舊性或病理性骨折者；(4)術(shù)前可自理生活者；(5)資料完善，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要臟器功能受損者；(2)惡性腫瘤患者；(3)上肢血液循環(huán)障礙者；(4)嚴(yán)重感染者；(5)認(rèn)知障礙、溝通障礙者。兩組資料無差異(P>0.05)，可對比。

1.2 方法

對照組用常規(guī)護(hù)理，遵照醫(yī)囑予以抗生素預(yù)防感染，定時為患者更換體位，預(yù)防壓力性損傷；患者病情穩(wěn)定時，進(jìn)行宣傳教育，告知患者骨折與手術(shù)相關(guān)知識，對存在負(fù)面情緒者予以疏導(dǎo)。

觀察組用路徑化康復(fù)護(hù)理，具體操作為：

1.2.1 組建護(hù)理小組

組長由高年資護(hù)理人員擔(dān)任，鎖骨骨折理論知識和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，組員為6～8名工齡>5年的護(hù)理人員，統(tǒng)一接受路徑化康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)和鎖骨骨折食宿知識培訓(xùn)，每日培訓(xùn)60～90min，7d后統(tǒng)一考核，通過者方可參與護(hù)理，小組成員綜合評估患者病情，制定路徑式康復(fù)護(hù)理表，根據(jù)表格內(nèi)容落實(shí)護(hù)理措施。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)重視術(shù)前訪視工作，主動詢問患者感受，合理運(yùn)用口頭說明、制作與發(fā)放宣傳手冊、PPT展示和播放多媒體視頻等形式落實(shí)健康宣教工作，以鎖骨骨折和內(nèi)固定術(shù)為主要宣傳內(nèi)容，叮囑患者根據(jù)自身認(rèn)知能力和需求提問，主動解疑答惑；在與患者溝通交流的過程中，護(hù)理人員既要耐心傾聽患者表達(dá)的內(nèi)容，也要關(guān)注患者動作、神態(tài)，全面分析心理狀態(tài)，根據(jù)患者個性特征，合理運(yùn)用暗示、移情、激勵和系統(tǒng)脫敏療法等心理學(xué)知識和技巧疏導(dǎo)負(fù)面情緒，允許病友交流，分享釋放壓力、放松心情的途徑，強(qiáng)調(diào)家屬和親友的作用，予以患者社會支持；予以靜脈采血和心電圖檢查等操作前，告知患者目的和必要性，提高患者配合度；根據(jù)患者身體情況和麻醉方式確定術(shù)前禁食禁水時間，一般禁食10～12h，禁水4～6h。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理

病房護(hù)理人員將患者送至手術(shù)室后，應(yīng)與手術(shù)室護(hù)理人員完成交接工作，核對患者基本信息，確認(rèn)無誤后，詢問患者感受，適當(dāng)調(diào)整室內(nèi)溫濕度(溫度：22～26℃，濕度：40%～60%)，術(shù)中密切配合醫(yī)生操作，監(jiān)測患者生命體征變化，監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸頻率、脈搏和血氧飽和度，觀察患者皮溫變化，做好非術(shù)區(qū)保溫護(hù)理。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理

(1)基礎(chǔ)護(hù)理：手術(shù)完成后，繼續(xù)監(jiān)測生命體征，待患者各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，送至普通病房，調(diào)整體位為去枕平臥位，以免壓迫患側(cè)，平放患肢，適當(dāng)調(diào)整三角巾長度和寬度，以患者感覺舒適為佳；患肢應(yīng)高出心臟30°，以促進(jìn)血液回流減輕腫脹和疼痛。(2)飲食護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況和骨折愈合情況制定飲食方案:早期予以稀飯、新鮮果蔬等口味清淡、易消化的食物，也可予以黑木耳、山楂等具有活血化瘀作用的食物；中期予以熱量豐富、富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，如奶類、蛋類和豆制品等，促進(jìn)骨痂生長；后期多攝入瘦肉、魚和動物內(nèi)臟等可強(qiáng)筋健骨的食物，加快骨折愈合速度。(3)疼痛護(hù)理：準(zhǔn)確評估患者疼痛程度，根據(jù)評估結(jié)果選擇止痛措施：無明顯疼痛感者，可用肌肉放松、深呼吸、聽音樂、看視頻等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，疼痛明顯者，可遵照醫(yī)囑口服止痛藥，或使用自控鎮(zhèn)痛泵；給藥后，既要關(guān)注鎮(zhèn)痛效果，也要注意藥物所致不良反應(yīng)。(4)切口護(hù)理：密切監(jiān)測患者生命體征和傷口變化，定時更換敷料，松緊度適宜，適當(dāng)予以局部照射促進(jìn)傷口愈合，術(shù)后隔日換藥，遵循無菌操作原則，觀察切口處有無紅腫、滲血、滲液情況，遵照醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染；定期監(jiān)測體溫，觀察切口處和周圍皮膚有無炎性反應(yīng)，盡早發(fā)現(xiàn)切口感染，及時處理。(5)運(yùn)動指導(dǎo)：術(shù)后3d內(nèi)，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格限制患者活動，可適當(dāng)進(jìn)行握手和屈肘等活動緩解肢體腫脹感，第4～7天可按照由易至難、由被動到主動的原則活動肩關(guān)節(jié)；術(shù)后1～2周，患者可在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行肱二頭肌和肱三頭肌訓(xùn)練；每次訓(xùn)練時間為10～15min，上下午各1次，可根據(jù)患者恢復(fù)情況和運(yùn)動耐力增加運(yùn)動強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理效果

對比兩組患者骨折愈合時間和住院時間。

1.3.2 疼痛程度

參照疼痛數(shù)字評分法(Numeric Rating Scale,NRS)判定護(hù)理前、護(hù)理1、2、4周后的疼痛程度，滿分為10分，0分為無痛，輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛分為記為1～3分、4～6分和7～10分，分?jǐn)?shù)越高，提示疼痛感越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理效果

與對照組比較，觀察組骨折愈合時間和住院時間更短，兩組差異明顯(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理效果對比

2.2 疼痛程度

患者護(hù)理前，疼痛程度組間對比無差異(P>0.05),經(jīng)護(hù)理，疼痛評分下降，低于各組護(hù)理前(P<0.05)，觀察組護(hù)理1、2、4周后疼痛評分更低，與對照組比較有差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組疼痛程度對比分)

3 討論

近些年來，交通事故不斷增加，高處作用因素增多，使得鎖骨骨折發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢。以往臨床多用保守方案治療此病，恢復(fù)良好，但仍有患者存在肩關(guān)節(jié)功能喪失和骨折不愈合等并發(fā)癥，預(yù)后不良。外科手術(shù)是現(xiàn)階段的主要治療方式，鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)較為常用，它是用金屬螺釘、鋼板、髓內(nèi)針等連接并固定斷骨的手術(shù)方式，可保持骨折解剖復(fù)位，利于術(shù)后功能鍛煉；但內(nèi)固定物為異物，可有松動、脫落等情況，一旦感染，可影響傷口和骨折愈合；此外，按照內(nèi)固定需剝離軟組織，可影響血運(yùn)，導(dǎo)致愈合延遲[6]。因此，予以鎖骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)的同時，也要重視圍術(shù)期護(hù)理工作的開展，以促進(jìn)骨折愈合，改善肩關(guān)節(jié)功能。

常規(guī)護(hù)理中，護(hù)理人員遵照醫(yī)囑落實(shí)護(hù)理措施，未能滿足患者不同階段的需求，效果一般。臨床路徑是一種高效且科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)，路徑化康復(fù)護(hù)理的實(shí)施，需要將患者圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理措施制成表格，依據(jù)臨床護(hù)理路徑落實(shí)表格中的具體內(nèi)容，可克服傳統(tǒng)護(hù)理的盲目性和隨意性[7]。文中對比顯示,觀察組住院時間和骨折愈合時間更短，原因在于路徑式康復(fù)護(hù)理實(shí)施前，由專業(yè)人員組成護(hù)理小組，綜合分析患者基本情況，制定路徑式康復(fù)護(hù)理表格，根據(jù)表格落實(shí)護(hù)理措施，術(shù)前予以針對性健康宣教和心理疏導(dǎo)，完善各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，手術(shù)過程中與術(shù)者密切配合，維持患者良好狀態(tài)，術(shù)后根據(jù)患者需要落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，可促進(jìn)患者術(shù)后快速愈合，縮短住院時間[8]。

鎖骨骨折本身和內(nèi)固定術(shù)均可導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛感，影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，因此應(yīng)重視術(shù)后疼痛護(hù)理，以緩解疼痛感，促使患者主動參與運(yùn)動鍛煉，改善肩關(guān)節(jié)功能。文中對比顯示：觀察組疼痛評分更低，可見路徑化康復(fù)護(hù)理可使患者以良好的狀態(tài)應(yīng)對內(nèi)固定術(shù)，護(hù)理人員和術(shù)中緊密配合，使得手術(shù)治療順利開展，術(shù)后在落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的前提下，從飲食、疼痛、切口和運(yùn)動鍛煉四個方面予以護(hù)理干預(yù)，根據(jù)術(shù)后骨折愈合情況制定飲食方案，合理選擇鎮(zhèn)痛措施，注意觀察切口處皮膚狀態(tài)，落實(shí)無菌操作原則，及時更換藥物，可降低切口感染風(fēng)險；待患者生命體征穩(wěn)定后，遵照循序漸進(jìn)原則開展運(yùn)動鍛煉，疼痛程度明顯下降。

綜上所述，路徑化康復(fù)護(hù)理可縮短鎖骨骨折手術(shù)患者骨折愈合時間和住院時間，可緩解疼痛感，有應(yīng)用價值。