張 雪,王樹清

(佳木斯市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,黑龍江 佳木斯 154002)

肝吸蟲病(又稱華支睪吸蟲病)，是人生食含有肝吸蟲囊蚴的淡水魚或未燒熟的淡水魚、蝦及在料理中混用交叉污染的砧板、斬切刀等生食菜品工具，導(dǎo)致的囊蚴進(jìn)入消化道并寄生于人體肝膽系統(tǒng),引起肝細(xì)胞受損、膽囊壁粗糙、膽管阻塞、膽汁淤積、肝組織萎縮壞死等的寄生蟲病[1]。有研究報(bào)道，肝吸蟲病致肝硬化、肝纖維化、膽管損傷、膽囊炎、膽管炎、膽囊結(jié)石、膽管癌[2,3]，繼發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞增高致全身多器官功能衰竭[4]，可見其對人體危害之大。改良加藤厚涂片法的敏感性93.2%和特異性77.8%[5]，ELISA法的敏感性94.0%和特異性72.2%[6]，糞便改良加藤厚涂片法和ELISA法都有其相對的局限性和測量的不穩(wěn)定性，而且這些檢測手段都要等到后尾蚴發(fā)育為成蟲之后才可進(jìn)行。我們應(yīng)用聯(lián)合5′核苷酸酶(5′-NT)、肝膽酸(CG)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(γ- GT)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(EOS)[7]的檢測，以期尋找到可以評(píng)估患者早期感染的手段、為臨床盡早實(shí)施驅(qū)蟲治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020-01～2020-12在佳木斯市中心醫(yī)院就診的肝吸蟲病患者及食用生魚、蝦2個(gè)月內(nèi)的志愿供血者共156例為觀察組,其中男81例，女75例；年齡20～75歲，平均(46.7±3.2)歲。另隨機(jī)抽取同等比例的同期50例健康體檢者作為對照組，男26例，女24例；年齡25～72歲，平均 (45.3±3.6)歲。受檢者年齡分布：<20歲組10例，20～30歲組32例，30～40歲組36例，40～50歲組35例，50～60歲組28例，60～75歲組15例。受檢者職業(yè)范圍：公務(wù)員18例、教師15例、醫(yī)生10例、工人17例、學(xué)生10例、餐飲從業(yè)者28例、漁民25例、農(nóng)民20例、貨車司機(jī)13例。兩組受檢者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究內(nèi)容經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組，肝吸蟲抗體檢測為陽性。根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分度，早期：食用生魚、蝦后2個(gè)月內(nèi)之后確診的志愿者。輕、中度：表現(xiàn)為食欲下降、疲乏、精神不振、上腹飽脹感；部分患者出現(xiàn)黃疸、精神疲乏或情緒不佳等，飯后上腹墜脹感，肝區(qū)不適；重度：表現(xiàn)為右上腹不適、腹脹明顯、腹瀉、肝區(qū)疼痛，部分患者易疲乏、發(fā)燒、情緒改變。對照組為健康體檢者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn): 入組人員均無肝炎病史和其它炎性疾病。所取標(biāo)本均無重度乳糜血、重度溶血、重度黃疸標(biāo)本。

1.3 方法

清晨空腹靜脈采集5mL全血于促凝管內(nèi)，置于水平離心機(jī)3500r/min離心10min,分離得到血清。同時(shí)采集2mL全血于EDTA-K2+抗凝管內(nèi)并緩慢搖勻備用。5′核苷酸酶(5′-NT)、肝膽酸(CG)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(γ- GT)在貝克曼AU5800上檢測，其中5′核苷酸酶(5′-NT)采用上?？迫A公司試劑、肝膽酸(CG)采用北京九強(qiáng)公司試劑，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(γ- GT)采用美國貝克曼庫爾特公司試劑，按照貝克曼AU5800操作規(guī)程進(jìn)行樣品的檢測和分析。嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(EOS)在希森美康SYSMEX-xe5000全血細(xì)胞分析儀上進(jìn)行分析。肝吸蟲抗體(ELISA)采用深圳華康公司試劑盒并應(yīng)用酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測。改良加藤厚涂片法應(yīng)用日本奧林帕斯顯微鏡鏡檢。各項(xiàng)指標(biāo)參考區(qū)間詳見WS/T 404《臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間》、《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)及廠家說明書。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)觀察組與對照組5′-NT、CG、γ- GT、ALT、AST、EOS指標(biāo)與肝吸蟲病內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。(2)分析聯(lián)合檢測對早期肝吸蟲病診斷的臨床應(yīng)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血清學(xué)檢驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)比較

肝吸蟲病組5′-NT、CG、γ- GT、ALT、AST、EOS檢測結(jié)果均高于正常對照組，早期肝吸蟲病患者較對照組上述項(xiàng)目檢測指標(biāo)即有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 肝吸蟲病組和健康組血清學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)檢測比較

2.2 血清學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)與肝功能生化指標(biāo)的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，血清5′-NT、CG水平與γ- GT、ALT、AST、EOS指標(biāo)呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，見表2。

表2 5′-NT、CG與肝功能生化指標(biāo)γ- GT、ALT、AST、EOS的相關(guān)性分析

2.3 5′-NT、CG對肝吸蟲病的診斷價(jià)值分析

ROC曲線分析顯示,血清5′-NT、CG水平獨(dú)立檢測肝吸蟲病的曲線下面積(AUC)分別為0.702、0.860、,當(dāng)截?cái)嘀禐?.5 U/L、1.215mg/L時(shí),約登指數(shù)最大； 5′-NT +CG兩者聯(lián)合診斷的AUC為0.876，二者聯(lián)合檢測對肝吸蟲病的診斷價(jià)值最高。見表3，圖1～2。

表3 5′-NT、CG對肝吸蟲病的診斷價(jià)值分析

圖1 5′-NT、CG獨(dú)立診斷肝吸蟲病受試者特征工作曲線

圖2 5′-NT、CG兩者聯(lián)合診斷肝吸蟲病受試者特征工作曲線

3 討論

CD73又稱為胞外5′核苷酸酶，在細(xì)胞膜外表面上依靠糖基、磷脂酰肌醇定位，該酶主要具有兩部分功能：按有無酶活性劃分，一為水解酶活性，參與腺苷的生成過程。發(fā)揮其水解酶作用于嘌呤核苷酸的補(bǔ)救合成途徑，使AMP水解，生成腺苷；二為非酶活性，因其錨定于細(xì)胞膜上，具有轉(zhuǎn)導(dǎo)細(xì)胞跨膜信號(hào)及黏附細(xì)胞等生理功能。CD73廣泛表達(dá)，幾乎參與了正常生理的每一個(gè)方面和許多疾病相關(guān)的機(jī)制[8,9]。血清5′核苷酸酶主要來源于膽小管上皮細(xì)胞。由于膽汁酸鹽的作用使它們從細(xì)胞表面脫落進(jìn)入膽汁，隨之進(jìn)入血清中。因其升高主要反映肝膽系統(tǒng)疾病，故目前可用于區(qū)分骨骼系統(tǒng)和肝膽系統(tǒng)疾病的鑒別診斷[10]。肝膽酸(CG)在肝內(nèi)合成，經(jīng)門靜脈大部分被肝攝取，在腸道中會(huì)被吸收。在正常的情況下外周血中只有少量CG，因此健康人的CG處于較低水平。CG增高主要有兩方面來源：①攝取下降：當(dāng)肝組織纖維化或肝細(xì)胞破壞時(shí)，CG被肝組織攝取入肝細(xì)胞的能力下降，導(dǎo)致血清中CG增加；②排泄障礙：當(dāng)肝小管及膽道阻塞，膽汁淤積于肝小葉內(nèi)或膽管內(nèi)時(shí)，CG被排出肝組織的能力受阻，CG返流到外周血液，致使血清中CG增加[11,12]。

因食入含有囊蚴的魚、蝦而被感染是肝吸蟲病的主要病因。在十二指腸內(nèi)囊蚴脫囊后變成后尾蚴，逆向移行的方式在膽管內(nèi)流動(dòng)，可以有多條途徑進(jìn)入肝膽管中。經(jīng)血管、穿透腸壁經(jīng)腹腔、膽總管都是它的運(yùn)動(dòng)路線。一般來說，發(fā)育為成蟲的時(shí)間，從感染后起至1個(gè)月左右。一般認(rèn)為成蟲在人體內(nèi)的壽命可長達(dá)20～30年，準(zhǔn)確數(shù)據(jù)尚未可知。病變主要在肝的次級(jí)膽管，其危害性主要是導(dǎo)致患者肝臟受損。在感染初期對人體造成損害并不易被察覺，但累積時(shí)間過長及重度感染后損害明顯，多表現(xiàn)為膽管管壁粗糙增厚、管腔狹窄、伴有局限性擴(kuò)張；大量阻塞的蟲體導(dǎo)致膽汁流通不暢、滯留，周圍纖維結(jié)締組織增生同時(shí)若伴有細(xì)菌感染等可導(dǎo)致慢性膽管炎及慢性膽管肝炎的發(fā)生，致使肝組織萎縮肝實(shí)質(zhì)變。蟲卵表面因有大量的膽道分泌的糖蛋白形成結(jié)石，增多的結(jié)石因其黏附功能及核心支撐作用，導(dǎo)致膽紅素、膽酸、鈣的沉淀累積形成肝內(nèi)多發(fā)性色素類結(jié)石。

檢獲蟲卵是確診的主要依據(jù)。糞便改良加藤厚涂片法檢測蟲卵、酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測肝吸蟲抗體都是在后尾蚴發(fā)育為成蟲之后。如果能夠在患者體內(nèi)的后尾蚴發(fā)育為成蟲之前就能做到早期確診并用藥治療對于患者的健康是有利的。根據(jù)本次實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)果，肝吸蟲病組5′-NT、CG、γ- GT、ALT、AST、EOS檢測結(jié)果均高于正常對照組，早期肝吸蟲病患者較對照組上述項(xiàng)目檢測指標(biāo)即有明顯升高，5′-NT 和CG聯(lián)合檢測對診斷的價(jià)值更高。故凡喜食生魚、生腌等飲食文化地區(qū)的居民及旅行者，生食含有肝吸蟲囊蚴的淡水魚、或未燒熟的淡水魚、蝦病史者，可以檢測5′-NT 和CG，如果檢測結(jié)果偏高即應(yīng)考慮本病的可能。糞便改良加藤厚涂片法或鏡下濃縮法檢蟲卵仍是確診方法。多次糞便鏡下檢查陰性者，可作十二指腸引流術(shù)，從膽汁中取材檢出蟲卵。如皮內(nèi)試驗(yàn)[13]、對流免疫電泳等免疫學(xué)檢查亦可作為輔助診斷。進(jìn)而達(dá)到提升病原體檢出率早診斷早治療的目的。從而減少因肝吸蟲感染造成肝膽系統(tǒng)感染、肝纖維化、膽管癌的發(fā)生率。