曹海明，李昌平

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是常見(jiàn)的消化道疾病之一，是胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的疾病[1]。其常見(jiàn)診斷方法包括胃鏡檢查、PPI試驗(yàn)、食管吞鋇X線檢查、24 h食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)、食道測(cè)壓、超聲造影及唾液蛋白酶檢測(cè)[2]。但部分人對(duì)胃鏡不耐受，且胃鏡檢查是存在感染、心肺功能不全患者的禁忌[3]；食管吞鋇X線檢查有一定的電離輻射，對(duì)于GERD的檢出率也較低[4]；PPI試驗(yàn)性診斷多用于存在反酸、燒心的患者[5]；24 h食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)操作復(fù)雜，價(jià)格高昂，耗時(shí)較長(zhǎng)[6-7]；食道測(cè)壓對(duì)GERD的診斷價(jià)值主要起輔助作用，多用于抗反流手術(shù)前或GERD治療無(wú)效時(shí)評(píng)估食管運(yùn)動(dòng)功能[8]。而超聲是非侵入性操作，且沒(méi)有電離輻射，更適合GERD患者；引入造影劑后，可通過(guò)提高病變部位感興趣區(qū)域內(nèi)的信噪比，使胃食管交界區(qū)反流信號(hào)更容易被識(shí)別，從而提高胃食管的超聲圖像質(zhì)量，提高超聲檢測(cè)GERD的整體敏感性和診斷準(zhǔn)確性[9]。本文就超聲造影對(duì)GERD診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床診斷GERD提供參考。

1 GERD的概述

GERD的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為與下列因素相關(guān)。(1)抗反流防御機(jī)制下降：包括食管下括約肌功能失調(diào)，食管清除能力下降，食管黏膜屏障功能下降；(2)反流物的損害作用：根據(jù)癥狀及食管黏膜破損情況，分為反流性食管炎及非糜爛性胃食管反流病。隨著人們生活方式的改變及肥胖率的升高，GERD的患病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，在北美為18.1%～27.8%，歐洲為8.8%～25.9%，我國(guó)為4%～10%[10]。GERD造成食管黏膜反復(fù)受損，易繼發(fā)食管狹窄、上消化道出血甚至Barrett食管，且影響食管外系統(tǒng)，導(dǎo)致慢性咳嗽、哮喘、牙齒酸蝕癥等。由于食管解剖位置的特殊性，GERD的燒心癥狀甚至可放射至肩背部，臨床上不易與冠心病鑒別，容易誤診。長(zhǎng)期的反酸、燒心也給人們帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、身體、心理上的巨大負(fù)擔(dān)。

2 超聲造影概述

目前臨床超聲的應(yīng)用越來(lái)越普遍，超聲系統(tǒng)可對(duì)胃壁或病變部位的不同解剖層次進(jìn)行逐個(gè)觀察，且可通過(guò)患者調(diào)整體位而從不同角度進(jìn)行檢查分析，對(duì)于微小病變的診斷效能要優(yōu)于CT 或MRI。與其他成像方式相比，超聲能提供運(yùn)動(dòng)、灌注、蠕動(dòng)和器官充盈排空的信息，具有較高的時(shí)間、空間分辨率[11]。而超聲造影劑的出現(xiàn)更提高了診斷效能，其主要通過(guò)靜脈途徑判斷腫瘤及重要臟器的微循環(huán)灌注，增加后向散射信號(hào)強(qiáng)度，改善所有形式的多普勒分析，并增強(qiáng)特定成像序列上的灰度回聲結(jié)構(gòu)，已應(yīng)用于多個(gè)器官的實(shí)時(shí)灌注成像，如腎臟、肝臟、脾臟、胰腺、乳腺等器官[12-17]，有著較高的靈敏性，且不良反應(yīng)少，其應(yīng)用途徑和范圍也逐漸拓展，如用于膀胱輸尿管、膽道直接灌注顯影等[18-21]。在超聲造影模式下，口服聲諾維造影劑能消除胃及食道內(nèi)氣體，過(guò)濾掉其周圍組織顯影，增強(qiáng)對(duì)比度，可實(shí)時(shí)、清晰地展現(xiàn)胃食管的反流圖像，已應(yīng)用于胃內(nèi)病變的檢查。現(xiàn)已有不少研究探討口服造影劑診斷炎癥性腸病、消化性潰瘍、食管及胃腸道腫瘤等[22-24]。

3 超聲造影診斷GERD的研究進(jìn)展

3.1 超聲造影診斷GERD的聲像圖及參考標(biāo)準(zhǔn) (1)口服胃腸助顯劑時(shí)，正常聲像圖[25]：胸下段及腹段食管管腔內(nèi)顯示條狀明亮高回聲造影劑，管壁結(jié)構(gòu)層次清晰、平滑、流暢，賁門開放關(guān)閉正常，管腔明亮高回聲，造影劑沿部分胸下段食管→腹段食管→賁門→胃腔途徑順流，觀察過(guò)程中腹段食管內(nèi)無(wú)造影劑聲像或腹段食管內(nèi)僅顯示極其細(xì)窄的線狀高回聲。(2)GERD聲像圖：直接征象為食管下段括約肌間斷開放或持續(xù)開放，含氣泡明亮高回聲，增強(qiáng)劑沿胃→賁門→腹段食管途徑反流至腹段食管，呈間歇性、持續(xù)性或間歇性+大量反流。表現(xiàn)形式為來(lái)回移動(dòng)、“拉鋸式”運(yùn)動(dòng)、逆行涌動(dòng)、快速?zèng)_擊樣流動(dòng)等[26]。目前超聲造影對(duì)GERD的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，見(jiàn)表1。

表1 超聲造影對(duì)GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)

3.2 超聲造影診斷GERD的臨床應(yīng)用 胃腸道系統(tǒng)屬于空腔臟器，有氣體存在，而氣體可顯著影響超聲成像的清晰度，因此一直以來(lái)胃腸道疾病被認(rèn)為不宜采用超聲手段評(píng)估。通過(guò)口服水或其他液體造影劑使胃部充盈，是最早嘗試將超聲技術(shù)應(yīng)用于胃腸道疾病的診斷方式。當(dāng)胃內(nèi)充滿液體時(shí)，在超聲成像上表現(xiàn)為無(wú)回聲區(qū)，對(duì)胃壁組織的區(qū)分效果較佳，因而可以清晰地顯示胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)。但這種液體造影劑有明顯的不足，即液體在胃內(nèi)停留時(shí)間短，因此不適宜較長(zhǎng)時(shí)間的觀察；且液體有導(dǎo)致遠(yuǎn)場(chǎng)回聲增強(qiáng)的可能，從而干擾后壁回聲。采用硫酸鋇等混懸液可延長(zhǎng)造影劑在胃內(nèi)的停留時(shí)間，此類造影劑通過(guò)充盈胃腔，排除胃內(nèi)氣體的干擾，可使反流顯示更為清晰，從而提高超聲造影對(duì)GERD的檢出率。

超聲造影能夠直觀地觀察食管蠕動(dòng)，食管管壁光滑，食管黏膜結(jié)構(gòu)，有無(wú)胃內(nèi)容物反流，反流的次數(shù)、時(shí)間、速度，HIS角，腹段食管長(zhǎng)度，食管壁厚度及食管直徑等數(shù)據(jù)，而對(duì)這些數(shù)據(jù)的評(píng)估是診斷GERD的重要指標(biāo)。Farina等[27]在兒童GERD患者中，使用彩色多普勒超聲檢測(cè)和24 h食管pH監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)與后者相比，前者的診斷準(zhǔn)確率為94%，靈敏性為98%。Wang等[31]研究發(fā)現(xiàn)，胃充盈助顯劑超聲造影對(duì)GERD的診斷效能高于GERD-Q量表，其診斷GERD的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.71%，陰性預(yù)測(cè)值為81.58%，且GERD組患者腹段食管長(zhǎng)度短于非GERD組，HIS角大于非GERD組。Khatami等[32]研究發(fā)現(xiàn)，GERD兒童超聲造影比食管吞鋇X線檢查有更高的靈敏性及特異性。Tomita等[33]研究發(fā)現(xiàn)，超聲診斷反流性食管炎、非糜爛性胃食管反流病的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為84.6%、25.0%、91.1%與91.1%、89.4%、63.8%；胃腸道厚度在發(fā)生炎癥時(shí)會(huì)增加，超聲可以觀察到食管后壁情況，而反流性食管炎患者的食管厚度大于非糜爛性胃食管反流病患者，這或許可作為評(píng)估反流性食管炎的治療效果評(píng)定指標(biāo)之一，但其有效性有待進(jìn)一步研究。Jeddi等[34]研究發(fā)現(xiàn)，GERD早產(chǎn)兒的腹段食管長(zhǎng)度短于非GERD者。Karabulut等[35]研究發(fā)現(xiàn)，GERD患兒的頸段食管厚度、食管上下段直徑均大于正常兒童。Wang等[36]研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影可以觀察EGJ形態(tài)、食管裂孔直徑及反流的發(fā)生，對(duì)GERD和食管裂孔疝有診斷作用。邵榮瑢等[37]研究顯示，HIS角與腹段食管長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)。隨HIS角增大，腹段食管長(zhǎng)度減小，GERD發(fā)病率升高，HIS角或可作為超聲造影診斷GERD的標(biāo)準(zhǔn)之一。

4 小結(jié)與展望

與胃鏡檢查、食管吞鋇X線檢查相比，超聲造影診斷GERD不僅有可靠的診斷準(zhǔn)確性，還有容易接受、無(wú)創(chuàng)、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)，可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣。但超聲造影對(duì)GERD的診斷準(zhǔn)確性依賴于超聲醫(yī)師的水平，且無(wú)法實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診，目前還缺乏多中心、大樣本的臨床研究來(lái)評(píng)估其敏感性及特異性，未來(lái)還需結(jié)合更多高質(zhì)量的臨床研究來(lái)建立超聲造影對(duì)GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。