廖正文，黃承夸▲，文能

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院暨百色市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院暨百色市人民醫(yī)院隆林分院外二科，廣西隆林 533400)

跟骨骨折是最常見的足部骨折之一，占全身骨折約2%，超過70%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為高空墜落傷[1]。累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折最佳治療手段首選仍是手術(shù)治療[2]，而外側(cè)L形切口是臨床最常用的手術(shù)入路，它具有顯露充分，解剖層次清楚，局部血管、神經(jīng)較少，能夠直視下復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，且利于放置鋼板內(nèi)固定物等優(yōu)點(diǎn)。但由于跟骨與周圍軟組織解剖特殊，軟組織血供較差，且多為高能量損傷，導(dǎo)致局部軟組織挫傷，再者手術(shù)過程中反復(fù)、過度牽拉皮瓣等因素，易導(dǎo)致術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生(切口紅腫、感染、壞死等)[3]。本文從百色市人民醫(yī)院隆林分院外二科2019年7月—2021年6月收集共50例SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型閉合性跟骨骨折患者進(jìn)行分組研究，探討克氏針“No-touch”技術(shù)在跟骨骨折外側(cè)L形手術(shù)切口中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取百色市人民醫(yī)院隆林分院外二科采用外側(cè)L形切口入路治療跟骨骨折患者50例，男32例，女18例；年齡25～56歲，平均年齡34歲。致傷原因：高空墜落傷41例，其他9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴25歲<年齡<56歲；⑵SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型閉合性跟骨骨折；⑶經(jīng)過影像學(xué)證實(shí)關(guān)節(jié)面塌陷>2 mm骨折；⑷采用標(biāo)準(zhǔn)化外側(cè)L形入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；⑸局部皮膚完整；⑹由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成；⑺同意參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴開放性骨折；⑵手術(shù)部位局部皮膚不完整；⑶合并糖尿病、下肢血管疾病、存在長(zhǎng)期吸煙史患者[4]。根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型21例，Ⅳ型14例。隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，每組25例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。實(shí)驗(yàn)組為切取皮瓣后利用3枚1.5 mm克氏針“No-touch”技術(shù)牽拉顯露術(shù)野，對(duì)照組為常規(guī)切取皮瓣后由助手拉鉤顯露術(shù)野；手術(shù)由科室同組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 手術(shù)方法入院后完善相關(guān)術(shù)前常規(guī)檢查，并要求患者行跟骨側(cè)位、軸位X線片、CT三維重建檢查、下肢血管彩超檢查；予患肢抬高制動(dòng)、冰敷、七葉皂苷鈉等治療，手術(shù)時(shí)間為局部消腫，體格檢查出現(xiàn)“皮紋征”[5]后進(jìn)行，一般傷后5～7天。在硬膜外或全麻、神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，患者取側(cè)臥位，兩腿間墊枕頭，大腿近端上氣壓止血帶(壓力根據(jù)患者性別、年齡、下肢粗細(xì)可適當(dāng)調(diào)整)。術(shù)前標(biāo)記外踝、跟腱、跟骰關(guān)節(jié)，設(shè)計(jì)外側(cè)L型切口，取外踝后緣與跟腱后1/3至足外側(cè)紅白皮膚交界處上方，延伸至跟骰關(guān)節(jié)，拐角處取圓弧狀[5]。使用10#刀片切皮，有齒鑷夾持全層切取皮瓣，銳性分離骨膜，切開腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘并牽開肌腱，切開距下關(guān)節(jié)囊，顯露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，全程避免使用電刀。實(shí)驗(yàn)組利用3枚1.5 mm克氏針分別于皮瓣下位于距骨、腓骨尖、骰骨置入[6]，折彎克氏針牽拉(阻擋)皮瓣，顯露術(shù)野，完成手術(shù)。對(duì)照組采用同樣切口及切取皮瓣方法由助手利用拉鉤牽拉皮瓣，顯露術(shù)野，完成手術(shù)。

注：A為手術(shù)切口設(shè)計(jì)；B為利用3枚1.5 mm克氏針牽拉固定皮瓣顯露切口；C為手術(shù)結(jié)束后切口情況；D為術(shù)后康復(fù)情況

1.2.1 術(shù)中記錄(1)主刀醫(yī)生對(duì)術(shù)野顯露質(zhì)量、范圍滿意度；(2)手術(shù)時(shí)間(手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束時(shí)間)。

1.2.2 術(shù)后處理圍手術(shù)期使用頭孢唑林鈉預(yù)防感染，七葉皂苷鈉消腫，術(shù)后第二天常規(guī)無菌傷口換藥，術(shù)后48小時(shí)拔除引流條，術(shù)后72小時(shí)使用紅外線理療燈照射治療(每次20 min，每天3次)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中兩組術(shù)野顯露質(zhì)量、范圍滿意度；(2)手術(shù)時(shí)間；(3)術(shù)后2周內(nèi)切口并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)術(shù)后6個(gè)月美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)野滿意度差異對(duì)比根據(jù)術(shù)中主刀醫(yī)生對(duì)術(shù)野滿意度統(tǒng)計(jì)，依照手術(shù)切口顯露范圍及維持切口顯露的穩(wěn)定性為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)組切口顯露情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)野滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)(n)

2.2 手術(shù)時(shí)間對(duì)比實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯較對(duì)照組短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

2.3 術(shù)后隨訪對(duì)比術(shù)后隨訪6個(gè)月，通過AOFAS評(píng)分對(duì)比結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及隨訪6個(gè)月后AOFAS評(píng)分的比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比兩組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n，%)

3 討 論

跟骨骨折是足部骨折常見病，且大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大部分需要手術(shù)治療，而足外側(cè)L形入路是最常用的手術(shù)入路之一[7]，其特點(diǎn)為切口顯露充分，學(xué)習(xí)曲線較短，提高術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量及方便安放內(nèi)固定材料等優(yōu)勢(shì)。但因跟骨及周圍組織解剖上的特殊性，周圍軟組織血供較差，且高能量損傷可使其周圍軟組織挫傷和術(shù)中醫(yī)源性軟組織挫傷等因素，術(shù)后易出現(xiàn)切口并發(fā)癥的發(fā)生(切口皮緣紅腫、壞死、感染等)。所以術(shù)中保護(hù)皮瓣血運(yùn)、預(yù)防皮瓣挫傷尤為重要，而縮短手術(shù)時(shí)間和減少醫(yī)源性損傷可以有效保護(hù)皮瓣血運(yùn)和預(yù)防皮瓣挫傷的目的。術(shù)中利用克氏針“No-touch”技術(shù)可有效保護(hù)皮瓣，避免人為反復(fù)、過度牽拉導(dǎo)致皮瓣挫傷，影響血運(yùn)；又能充分顯露手術(shù)野，利于術(shù)中復(fù)位及放置內(nèi)固定物，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間均可控制在一個(gè)止血帶內(nèi)完成手術(shù)，避免反復(fù)上止血帶及切口暴露時(shí)間過長(zhǎng)，影響皮瓣血運(yùn)及術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中由助手拉鉤牽拉皮瓣顯露切口，具有不可控的人為因素，牽拉力度無法量化，故術(shù)中對(duì)助手牽拉技術(shù)要求很高。

本研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，術(shù)野滿意度、術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率也低于對(duì)照組。證實(shí)術(shù)中利用克氏針“No-touch”技術(shù)可充分顯露術(shù)野，有利于術(shù)中復(fù)位及放置內(nèi)固定物，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。

以往對(duì)于跟骨骨折外側(cè)L形入路手術(shù)，有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師對(duì)皮瓣血運(yùn)雖有一定的保護(hù)意識(shí)，但未能有很好解決方案，仍為傳統(tǒng)人為拉鉤完成手術(shù)。近年來，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，李兵兵[8]和BUZZI等[9]于報(bào)道中提到在跟骨骨折手術(shù)治療中利用克氏針“No-touch”技術(shù)，但方法各異，未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。有些學(xué)者認(rèn)為選擇在距骨前后及骰骨置入2～3枚克氏針，有些學(xué)者則選擇2.0 mm克氏針。通過本研究及大量手術(shù)例數(shù)支持，本人認(rèn)為選擇3枚1.5 mm克氏針分別于皮瓣下位于距骨、腓骨尖、骰骨置入更利于顯露手術(shù)切口。理由：1.5 mm克氏針較2.0 mm克氏針細(xì)，術(shù)中手動(dòng)折彎更輕松，對(duì)骨道破壞更小，且也達(dá)到阻擋皮瓣的效果；距骨、腓骨尖、骰骨位于L形皮瓣的對(duì)角線，置入克氏針后折彎阻擋皮瓣顯露切口范圍更大，更利于術(shù)中操作，減少手術(shù)時(shí)間。但利用克氏針阻擋皮瓣也存在不足，因其阻擋皮瓣力度恒定，且較大，不能間斷放松皮瓣，釋放皮瓣壓力，如手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)(超過90 min)，存在加重影響皮瓣血運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)[10]；故如手術(shù)時(shí)間超過1.5 h，建議拔除克氏針，解除皮瓣壓力，放松15 min后如有需要再繼續(xù)置入，避免出現(xiàn)影響皮瓣血運(yùn)的現(xiàn)象。

克氏針是骨科中最常用的一種內(nèi)固定材料，其材質(zhì)為不銹鋼和鈦合金兩種，在骨科手術(shù)中應(yīng)用極為廣泛，具有創(chuàng)傷小、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)[11]。克氏針“No-touch”技術(shù)在跟骨骨折外側(cè)L形切口中具有操作簡(jiǎn)單、效果確切、價(jià)格便宜等特點(diǎn)。利用電鉆作為動(dòng)力系統(tǒng)，將克氏針植入相應(yīng)位置，折彎即可阻擋皮瓣，術(shù)后徒手即可拔除。但術(shù)中仍需注意避免克氏針傷及局部血管、神經(jīng)[12]，術(shù)后拔除克氏針避免暴力，防止克氏針斷裂殘留等風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，克氏針“No-touch”技術(shù)在跟骨骨折外側(cè)L形手術(shù)切口中的應(yīng)用相對(duì)傳統(tǒng)人為拉鉤具有明顯優(yōu)勢(shì)，可有效縮短手術(shù)時(shí)間、不增加切口并發(fā)癥的發(fā)生率及充分顯露術(shù)野。在骨折復(fù)位質(zhì)量及術(shù)后AOFAS評(píng)分中，也具有明顯優(yōu)勢(shì)。