謝 清，李 蕊，周 雙，劉 樺，周 穎,，崔一民,,4

(1.航天中心醫(yī)院藥劑科，北京 100083； 2.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京 100191； 3.北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科，北京 100034； 4.北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床藥理研究所，北京 100034)

近年來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程不斷加快，老年患者的藥品不良反應(yīng)(ADR)和藥品不良事件(ADE)的發(fā)生越來(lái)越頻繁[1-3]。老年人合理用藥問題愈加重要[4-7]。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，由于臨床藥師具有良好的藥學(xué)專業(yè)背景，通過入院評(píng)估、藥歷管理等一系列干預(yù)措施，可以提高老年患者對(duì)藥物的相關(guān)認(rèn)知，降低潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication，PIM)的發(fā)生，促進(jìn)臨床合理用藥[8-14]。本研究采用隊(duì)列研究的方式，探究臨床藥師管理PIM的具體工作模式，評(píng)價(jià)干預(yù)效果，為保障老年患者合理用藥提供理論和實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究為單中心隊(duì)列研究，收集2021年1—6月航天中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)的老年住院患者數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；用藥數(shù)量≥1種。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤晚期患者；臨終關(guān)懷患者；病例信息不全的患者；住院時(shí)間<48 h者；2次以上(含2次)重復(fù)入院者，取第1次作為住院用藥記錄。我院老年內(nèi)一科分為1組和2組，2個(gè)班組均接受常規(guī)處方審核、用藥咨詢工作。臨床藥師固定參與老年內(nèi)一科1組的查房工作，為1組患者提供藥學(xué)干預(yù)。根據(jù)臨床藥師是否開展藥學(xué)干預(yù)，將1組患者作為干預(yù)組，將2組患者作為對(duì)照組。

1.2 藥學(xué)干預(yù)模式

1.2.1 入院評(píng)估：臨床藥師在患者入院初期階段，開展藥學(xué)問診，重點(diǎn)詢問疾病史和用藥史，按照既往疾病，梳理患者既往用藥情況，正確評(píng)估患者對(duì)藥物的了解程度、疾病的認(rèn)識(shí)程度和用藥依從性。

1.2.2 藥歷管理：(1)住院期間用藥。在患者住院期間，臨床藥師每周至少進(jìn)行1次藥學(xué)查房。每次查房前，明確查房目的，重點(diǎn)關(guān)注患者用藥方案，根據(jù)患者疾病情況、檢查檢驗(yàn)結(jié)果，梳理用藥方案，建立藥物治療日志，對(duì)藥物使用的療效、不良反應(yīng)、執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)。臨床藥師與醫(yī)師保持緊密聯(lián)系，對(duì)于不合理醫(yī)囑提出調(diào)整建議，積極溝通。及時(shí)向患者或患者家屬介紹具體的用藥情況，關(guān)注患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果，監(jiān)測(cè)ADR的發(fā)生。(2)出院帶藥。出院當(dāng)日，臨床藥師向患者或患者家屬介紹出院帶藥情況，講解每種藥物的適應(yīng)證、用法與用量、注意事項(xiàng)以及常見的ADR等，引導(dǎo)患者預(yù)防和正確處理ADR，提醒患者個(gè)別藥物的儲(chǔ)存方式。

1.3 研究方法

2名臨床藥師(非藥學(xué)干預(yù)小組成員)根據(jù)已制定的數(shù)據(jù)提取表，獨(dú)立提取患者的基本資料、評(píng)估疾病情況，評(píng)估干預(yù)組與對(duì)照組患者的基線差異，評(píng)估PIM，并交叉核對(duì)；對(duì)于存在的分歧，通過討論解決或由第3名老年內(nèi)科醫(yī)師判定。

1.3.1 資料收集：對(duì)于滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，根據(jù)數(shù)據(jù)提取表，記錄患者所在的科室班組、病歷號(hào)、性別、年齡、住院時(shí)間、入院診斷及合并癥、用藥情況、ADR及院內(nèi)死亡情況等。

1.3.2 評(píng)價(jià)工具：應(yīng)用《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》[15](以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》)，評(píng)價(jià)干預(yù)組和對(duì)照組患者的PIM情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

1.4.2 傾向性評(píng)分匹配：使用Logistic回歸計(jì)算傾向性評(píng)分值，其中以人口學(xué)特征、疾病診斷為自變量，干預(yù)組或?qū)φ战M為組別變量，以患者住院期間的PIM情況、人均用藥數(shù)量、平均住院時(shí)間、出院后90 d全因再入院率、ADR發(fā)生率、院內(nèi)全因死亡率、人均藥品費(fèi)用和人均治療費(fèi)用為結(jié)局變量，根據(jù)傾向性評(píng)分值采用1∶ 1的最鄰近匹配，使用卡尺，設(shè)置卡鉗值為0.02以保證匹配精度較好，并進(jìn)行各人口學(xué)特征、疾病診斷匹配前后的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，評(píng)價(jià)匹配效果。

2 結(jié)果

2.1 患者納入流程及結(jié)果

本研究共納入2 413例≥65歲患者，其中455例患者符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。按照臨床藥師是否開展藥學(xué)干預(yù)分為干預(yù)組和對(duì)照組，其中干預(yù)組214例，對(duì)照組241例。為消除兩組間混雜因素影響，采用傾向性評(píng)分來(lái)平衡組間差異。匹配后，干預(yù)組患者164例，對(duì)照組患者164例，共328例患者，見圖1。

圖1 患者納入篩選流程及結(jié)果

2.2 患者基線特征

傾向性評(píng)分匹配后，干預(yù)組與對(duì)照組患者在平均年齡、性別分布、初始人均用藥數(shù)量、付費(fèi)方式等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；在《標(biāo)準(zhǔn)》涉及的24種疾病方面，兩組患者的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組患者的基線人口學(xué)特征、疾病診斷情況均具有可比性，見表1。

表1 傾向性評(píng)分匹配前后患者基線特征比較

2.3 根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)結(jié)果

傾向性評(píng)分匹配后，根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)PIM情況。328例患者中，257例患者(占78.35%)至少發(fā)生1種PIM，人均PIM為1(1～2)項(xiàng)。其中，藥物相關(guān)的PIM發(fā)生率最高的是氯吡格雷(76/301，25.25%)，疾病狀態(tài)下PIM發(fā)生率最高的是高血壓患者非甾體抗炎藥的使用(81/233，34.76%)。

2.4 患者結(jié)局

2.4.1 有效性指標(biāo)：傾向性評(píng)分匹配后，干預(yù)組164例患者中，120例患者(占73.17%)至少發(fā)生1種PIM；對(duì)照組164例患者中，137例患者(占83.54%)至少發(fā)生1種PIM；兩組比較結(jié)果顯示，臨床藥師開展的藥學(xué)干預(yù)可降低PIM發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)，見表2。干預(yù)組患者人均PIM 1(0～2)項(xiàng)，對(duì)照組患者人均PIM 2(1～3)項(xiàng)；兩組比較結(jié)果顯示，臨床藥師開展的藥學(xué)干預(yù)可降低人均PIM，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)，見表2。干預(yù)組患者出院后90 d全因再入院率為25.61%，對(duì)照組患者出院后90 d全因再入院率為36.59%；兩組比較結(jié)果顯示，臨床藥師開展的藥學(xué)干預(yù)可降低90 d全因再入院率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)，見表2。

2.4.2 安全性指標(biāo)：傾向性評(píng)分匹配后，干預(yù)組、對(duì)照組患者ADR發(fā)生率均為8.54%，院內(nèi)全因死亡率均為0%，見表2。

2.4.3 經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)：傾向性評(píng)分匹配后，干預(yù)組患者人均治療費(fèi)用為28 508.60元，對(duì)照組患者人均治療費(fèi)用為32 784.88元；兩組比較結(jié)果顯示，臨床藥師開展的藥學(xué)干預(yù)可降低人均治療費(fèi)用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)，見表2。

表2 傾向性評(píng)分匹配前后干預(yù)組與對(duì)照組結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

2008年，我國(guó)臨床藥師制度試點(diǎn)工作正式開啟[16]。目前，臨床藥師服務(wù)內(nèi)容豐富，形式多樣[17-18]。但受我國(guó)國(guó)情、地區(qū)差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異和大眾理念等因素影響，臨床藥師藥學(xué)干預(yù)的服務(wù)價(jià)值未得到充分認(rèn)可[19-22]。本研究中，臨床藥師在老年內(nèi)科開展以藥學(xué)問診、多重用藥管理、藥學(xué)查房、出院帶藥用藥教育等為核心的藥學(xué)干預(yù)，研究結(jié)果表明，臨床藥師開展的藥學(xué)干預(yù)可顯著減低PIM發(fā)生率、人均PIM、90 d全因再入院率，人均用藥數(shù)量和平均住院時(shí)間有下降趨勢(shì)，反映了臨床藥師開展藥學(xué)干預(yù)的有效性。雖然本研究結(jié)果顯示，臨床藥師開展的藥學(xué)干預(yù)沒有改變ADR發(fā)生率和全因死亡率，但干預(yù)組患者PIM相關(guān)的ADR發(fā)生率低于對(duì)照組，且住院期間兩組均無(wú)患者死亡，因此也在一定程度上反映了臨床藥師開展藥學(xué)干預(yù)的安全性。經(jīng)濟(jì)性方面，干預(yù)組與對(duì)照組比較結(jié)果顯示，臨床藥師開展的藥學(xué)干預(yù)可顯著減少人均治療費(fèi)用，人均藥品費(fèi)用有下降趨勢(shì)。

本研究對(duì)臨床藥師用藥管理服務(wù)進(jìn)行了有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性的多維度評(píng)估，表明了其積極的臨床意義。但也存在一定的局限性：(1)本研究是一項(xiàng)單中心隊(duì)列研究；(2)納入的患者僅為就診于老年內(nèi)科的患者，未納入就診于其他科室的老年患者；(3)只包括了住院患者，不能代表社區(qū)老年患者；(4)《標(biāo)準(zhǔn)》中未收錄中藥，僅對(duì)我院的西藥進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，希望更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格、高質(zhì)量、多中心、長(zhǎng)期隨訪的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證，以期尋找新的證據(jù)。

綜上所述，臨床藥師開展老年住院患者藥學(xué)干預(yù)，有助于改善PIM情況，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障臨床用藥合理性。