陳園園，朱 燕，陳 超，孫祎璠，張紅專，楊麗菲，李 菁，4，張 蓉#

(1.復旦大學附屬兒科醫(yī)院新生兒科，上海 201102； 2.上海市兒童醫(yī)院新生兒科，上海 200062； 3.上海交通大學附屬上海兒童醫(yī)學中心新生兒科，上海 200127； 4.上海市第一婦嬰保健院新生兒科，上海 200126)

乳糖酶是由小腸黏膜表面絨毛的頂端處分泌的一種雙糖酶，在所有雙糖酶中其成熟最晚，含量最低，最易受損，且修復又最慢[1-3]。在胎兒早期乳糖酶活性增加速度緩慢，至胎齡34周時只有40周分娩兒的30%，妊娠晚期快速升高，至胎齡35～38周時可達到40周分娩兒的70%[4]。美國兒科學會將乳糖不耐受分為先天性的、發(fā)育性的、繼發(fā)性的和原發(fā)性的4個類型，其中明確定義胎齡<34周的早產(chǎn)兒出現(xiàn)的乳糖酶缺乏為發(fā)育性的乳糖不耐受[5]。乳糖酶缺乏引起的乳糖不耐受可能是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的原因之一。目前，國內(nèi)還沒有更多關于添加乳糖酶對早產(chǎn)兒出現(xiàn)乳糖不耐受有效性的報道和研究，經(jīng)乳糖酶處理的配方奶對早產(chǎn)兒發(fā)生乳糖不耐受的療效和機制也尚待進一步證實。本研究通過開展臨床研究，來驗證添加乳糖酶對早產(chǎn)兒乳糖不耐受的有效性，為減少早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、縮短早產(chǎn)兒住院時間提供新的解決方案。

1 資料與方法

1.1 資料來源

最初的研究設計為多中心隨機對照臨床研究，但在研究對象入組和數(shù)據(jù)采集時，隨機分組難以進行下去，故將研究更改為非隨機入組方式。在目前大力宣傳母乳喂養(yǎng)的大環(huán)境里，入組患兒的家長大部分選擇繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，采用乳糖酶干預進入到研究組，選擇進入對照組的數(shù)量相對較少。

以2017年7月至2020年7月復旦大學附屬兒科醫(yī)院、上海交通大學附屬上海兒童醫(yī)學中心和上海市兒童醫(yī)院新生兒科收治入院的胎齡≤34周、有喂養(yǎng)不耐受癥狀的早產(chǎn)兒117例為研究對象。納入標準：胎齡≤34周的早產(chǎn)兒，開始腸內(nèi)喂養(yǎng)后納入研究；出現(xiàn)乳糖不耐受的癥狀，如腹瀉、腹脹和吐奶等；糞便pH≤5.5；糞便還原糖>0.25%陽性；同時滿足以上條件納入研究。排除標準：先天畸形或Apga評分≤7分者；明確為蛋白質(zhì)過敏的早產(chǎn)兒；已經(jīng)出現(xiàn)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的早產(chǎn)兒；在妊娠期有特殊疾病的妊娠期婦女；家屬不愿意簽署告知同意書，拒絕參加本研究。終止標準：觀察期間發(fā)生NEC；研究期間出現(xiàn)牛奶蛋白過敏(嗜酸細胞升高，使用低敏配方后改善)；未按照研究方案要求進行喂養(yǎng)和觀察者。

倫理和知情同意：本研究通過復旦大學附屬兒科醫(yī)院倫理委員會批準[批件號：復兒倫審(2017)121號]，通過上海兒童醫(yī)學中心倫理委員會批準(批件號：SCMCIRB-K2017011-2)，通過上海市兒童醫(yī)院倫理委員會批準(批件號：2017D030-E02)。研究對象在入組前均由患兒家屬簽署知情同意書。

將納入的患兒非隨機分為對照組(深度水解無乳糖配方或氨基酸配方喂養(yǎng))和研究組(母乳+乳糖酶或早產(chǎn)兒液奶+乳糖酶)。出現(xiàn)研究中止或需要剔除數(shù)據(jù)的病例43例，研究組56例患兒和對照組18例患兒完成研究。兩組患兒一般資料相似，具有可比性，見表1。

表1 研究組和對照組患兒一般資料比較

1.2 方法

研究組患兒在入組后以母乳添加乳糖酶滴劑或早產(chǎn)兒液奶添加乳糖酶滴劑的方式進行喂養(yǎng)，每次喂奶時，在母乳或早產(chǎn)兒配方奶中滴入4滴乳糖酶滴劑(約180 mg)，搖勻后即可喂給患兒，至少2周，直至出院；如院內(nèi)觀察時間短于2周，出院后需繼續(xù)維持該喂養(yǎng)方案并需回訪1次。對照組患兒在入組后按照各醫(yī)院常規(guī)的喂養(yǎng)方法，使用深度水解不含乳糖配方或氨基酸配方奶進行喂養(yǎng)至少2周，直至出院；如院內(nèi)觀察時間短于2周，出院后需繼續(xù)維持該喂養(yǎng)方案并需回訪1次。乳糖酶及具體使用方法：每次喂奶時，在母乳或早產(chǎn)兒配方奶中加入4滴乳糖酶滴劑(約180 mg)，然后再進行搖勻，給患兒喂養(yǎng)。本研究中使用的乳糖酶是英國Crosscare公司生產(chǎn)的乳糖酶滴劑，其乳糖酶活性含量不低于5 000 NLU/g。

1.3 觀察指標

于入組時、入組1周和出院時(入組2周)檢測以下指標；如院內(nèi)觀察時間短于2周，出院后需回訪觀察。(1)乳糖不耐受相關癥狀：觀察并記錄患兒腹脹、腹瀉、嘔吐次數(shù)或奶量情況。(2)大便pH測定：采用試紙法，測試范圍為4.0～7.0，試紙購自德國Merck公司，以大便pH≤5.5為異常標準(提示乳糖酶缺乏)。將pH試紙浸入糞便標本中2 s，對照pH比色卡讀出pH，如pH≤5.5，則為乳糖不耐受陽性。(3)糞便還原糖檢測：收集新鮮且不能混有尿液的糞便，以2倍容積水稀釋(糞便1 g加入水2 mL中)，搖勻后取其上清液15滴加入1片Clinitest試劑，15 s后輕輕搖晃試管，觀察其中糞液的顏色，與標準板上的顏色進行對比，對照顯示為>0.25%，提示糞便中的還原糖陽性。(4)生長發(fā)育指標：計算體重增長率(g/d)，醫(yī)院常規(guī)測量記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組患兒入組1周后各項觀察指標比較

研究組患兒入組1周的體重增長速度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組1周后糞便還原糖轉(zhuǎn)陰患兒占比更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患兒1周后的24 h腹圍差、大便減少次數(shù)和大便pH檢測結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 研究組和對照組患兒入組1周后各項觀察指標比較

2.2 研究組與對照組患兒入組2周后各項觀察指標比較

研究組患兒入組2周的體重增長速度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組與研究組患兒2周后的大便減少次數(shù)、大便pH、24 h腹圍差及大糞便還原糖轉(zhuǎn)陰患兒占比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 研究組和對照組患兒入組兩周后各項觀察指標比較

3 討論

乳糖是奶類(乳品或乳制品)中一種特有的碳水化合物，須經(jīng)人體小腸內(nèi)的乳糖酶(β-半乳糖苷酶)水解為單糖后消化吸收，乳糖對于人類正常的生長發(fā)育起著重要作用，尤其對嬰幼兒的大腦發(fā)育起著舉足輕重的作用[6-9]。

本研究結(jié)果顯示，添加乳糖酶和更換為無乳糖配方奶均可有效治療乳糖酶缺乏癥。雖然添加乳糖酶的治療較更改為無乳糖配方奶作用緩慢，但母乳加入乳糖酶喂養(yǎng)可以幫助患兒體重明顯增長，且可堅持給予母乳喂養(yǎng)。Erasmus等[10]的一項隨機、雙盲試驗結(jié)果表明，添加乳糖酶滴劑的配方奶組早產(chǎn)兒在觀察早期體重增長快，生化檢查顯示血清白蛋白水平升高，提示營養(yǎng)水平明顯有所改善，并可減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，且可縮短住院時間。為避免早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，常使用低乳糖或無乳糖配方奶粉喂養(yǎng)早產(chǎn)兒，不利于“早產(chǎn)兒盡早開始母乳喂養(yǎng)”的推薦，以及會影響鈣質(zhì)的吸收[11-12]。Griffin等[13]的一項隨機對照試驗共納入306例早產(chǎn)兒，結(jié)果顯示，低乳糖配方喂養(yǎng)較高乳糖配方喂養(yǎng)有增加腸內(nèi)熱卡攝取、增加體重、減少胃潴留和更快實現(xiàn)全腸內(nèi)喂養(yǎng)的作用。無乳糖配方奶是目前最常用也是最有效的應對嬰幼兒乳糖不耐受的方法之一[14-15]，但因為乳糖營養(yǎng)成分缺失，影響嬰兒鈣質(zhì)的吸收，所以不可長期使用，建議喂養(yǎng)時間為2～4周；并且更換無乳糖配方后，不支持母乳喂養(yǎng)，即使是配方奶喂養(yǎng)的嬰幼兒，也需要頻繁多次轉(zhuǎn)奶；雖可暫時緩解乳糖不耐受癥，但回避乳糖不利于誘導嬰幼兒自身乳糖酶的生成和分泌。同時，研究結(jié)果顯示，含有乳糖飲食可以有效地提高鈣的吸收，反之，無乳糖喂養(yǎng)會降低鈣的吸收率[16-17]。因此，去乳糖飲食對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育和鈣質(zhì)的吸收也是不利的。發(fā)育性和繼發(fā)性乳糖酶缺乏是早產(chǎn)兒乳糖不耐受的主要病因，通過補充乳糖酶滴劑，可以幫助早產(chǎn)兒分解奶液中的乳糖，避免乳糖不耐受，可降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，同時不會影響對鈣的吸收，有利于減少佝僂病的發(fā)生[18-19]。乳糖酶添加到母乳中，與早產(chǎn)兒口服的其他常見藥物，如鐵劑、鈣劑，無配伍禁忌，不會造成乳糖酶的失活，或者吸附、沉淀等情形[16-17]。臨床上建議喂養(yǎng)新生兒(含早產(chǎn)兒)的奶液滲透壓上限為400 mOsm/L。乳糖酶滴劑的成分為乳糖酶、甘油和水。本研究中所用乳糖酶滴劑(康麗賦?)的研發(fā)數(shù)據(jù)顯示，乳糖酶添加劑加入35 ℃的奶液后，靜置5～25 min后測得的奶液滲透壓為330～380 mOsm/L，均在安全范圍。本研究中，患兒未發(fā)生乳糖酶滴劑相關不良反應；對所有退出研究的患兒進行病例回顧，亦未發(fā)現(xiàn)與乳糖酶滴劑存在關聯(lián)的不良反應。提示乳糖酶滴劑在早產(chǎn)兒中的使用是安全的。

本研究中，兩組入組病例數(shù)相差較大，共117例早產(chǎn)兒入組，研究組入組患兒數(shù)大大超過對照組。無論是醫(yī)護人員還是患兒家長，都因了解并目睹了乳糖酶滴劑的效用和優(yōu)勢，在廣泛宣傳堅持母乳喂養(yǎng)的大環(huán)境背景中，進入研究的患兒家長更愿意堅持繼續(xù)喂養(yǎng)母乳，而不想更換為配方奶粉，故選擇采用乳糖酶進行干預進入研究組，醫(yī)護人員更是因為深知母乳喂養(yǎng)的益處不忍因為研究需要而使得主管的患兒放棄了母乳喂養(yǎng)。尤其到2019年下半年，對照組入組停滯。鑒于對照組入組的艱難，研究小組最終決定于2020年9月宣布中止。最終研究組完成56例，對照組完成18例。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦，為了實現(xiàn)最佳的生長、發(fā)育和健康目標，嬰兒在生命的最初6個月應完全接受純母乳進行喂養(yǎng)，即僅食用母乳。乳糖酶滴劑有助于堅持母乳喂養(yǎng)，本研究對喂養(yǎng)實踐是有積極意義的。

本研究的局限性：(1)在研究對象入組和數(shù)據(jù)采集時，原設計的隨機分組方式不能進行下去，因故更改為非隨機分配，導致研究組與對照組入組例數(shù)相差較大。(2)糞便還原糖轉(zhuǎn)陰率低，可能與觀察周期(2周)不足、未及時取新鮮糞便送檢、抗菌藥物的應用及觀察人員主觀判斷(實驗結(jié)果色板比色)等有關。因此，需進一步延長觀察周期，取新鮮糞便及時檢測，減少抗菌藥物干擾因素等。(3)遠期隨訪，建議對入組患兒進行長期隨訪，包括喂養(yǎng)、排便、追趕性生長等情況。